内镜下乳头括约肌小中切开术联合球囊扩张术治疗肝外胆管结石的探讨

贾秋红，刘福建，廖远庄，关航，姜志勇，陆兆炯

（广西医科大学第八附属医院 消化内科，广西 贵港 537100）

内镜下乳头括约肌小中切开术联合球囊扩张术治疗肝外胆管结石的探讨

贾秋红，刘福建，廖远庄，关航，姜志勇，陆兆炯

（广西医科大学第八附属医院 消化内科，广西 贵港 537100）

目的 探讨内镜下乳头括约肌小中切开术（SMEST）联合球囊扩张术（EPBD）治疗肝外胆管结石的有效性和安全性。方法 入选的181例肝外胆管结石患者，特殊十二指肠乳头38例（憩室内乳头14例、憩室旁乳头17例、细小乳头7例）、正常十二指肠乳头143例，前者行乳头括约肌小切开术（SEST）联合EPBD取石、碎石，后者行乳头括约肌中切开术（MEST）联合EPBD取石、碎石。结果 SMEST联合EPBD治疗181例，最大结石≥10 mm而＜15 mm的患者136例、最大结石≥15 mm而＜25 mm的患者45例，前者采用取石网篮直接取石成功115例、不成功21例，这21例患者行碎石后取石均一次成功，后者先碎石后取石，一次成功31例、二次成功14例，所有181例患者取石均获成功，成功率为100.00%。181例患者中，并发轻症急性胰腺炎8例（4.42%，8/181）、出血9例（4.97%，9/181）、穿孔0例，近期三大并发症发生率为9.93%（17/181），经内科治疗均治愈。结论 SMEST联合EPBD治疗肝外胆管结石安全、有效，且保留了十二指肠乳头括约肌功能，对于特殊十二指肠乳头患者尤为适用。

肝外胆管结石；内镜下乳头括约肌小中切开术；内镜下乳头括约肌球囊扩张术；特殊十二指肠乳头

肝外胆管结石是临床常见疾病，随着微创手术的普遍开展、日益成熟和患者要求的提高，应用内镜治疗肝外胆管结石已成为常规方法，行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）和内镜下十二指 肠乳头括约肌球囊扩张术（endoscopic papi llary balloon dilatation，EPBD）后取石是内镜治疗的2种主要方法，但这2种方法各有优缺点。2010年7月-2015年7月在我院行内镜治疗肝外胆管结石的患者中，最大的结石＜10 mm者行EPBD后取石，≥25 mm者行外科手术治疗，而＜25 mm者行内镜下乳头括约肌小中切开术（small-middle endoscopic sphincterotomy，SMEST）联合EPBD后，直接取石或机械碎石后取石 ，共有181例，旨在探索 在最大限度保护十二指肠乳头括约肌功能的基础上，该方法的有效性和安全性。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组肝外胆管结石的入选标准：①首次以腹部B超、计算机断层扫描、磁共振胰胆管造影（mag netic resonance cholangio-pancreatography，MRCP）等检查证实结石位于肝外胆管（肝总管、胆总管）；②经MRCP或/和内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopan creatography，ERCP）确定最大结石≥10 mm而＜25 mm；③既往无肝胆系统手术史；④排除胆道恶性肿瘤；⑤十二指肠镜检查确定十二指肠乳头类别（憩室内乳头、憩室旁乳头、细小乳头归为特殊十二指肠乳头，此外为正常十二指肠乳头）。结果本组有181例肝外胆管结石患者入选。其中，男112例，女69例，年龄27～81岁，平均年龄52.9岁；其中特殊十二指肠乳头38例（憩室内乳头14例、憩室旁乳头17例、细小乳头7例），正常十二指肠乳头143例。

1.2 治疗方法

1.2.1 设备与器械 采用日本Olympus 240型/260型电子十二指肠镜、PSD20型高频电发生器、取石网篮、MAJ-440型机械碎石器；美国Boston导丝、三腔乳头切开刀、三腔取石球囊；美国cook 1.2 cm×5.5 cm、1.4 cm×5.5 cm、1.6 cm×5.5 cm胆道扩张球囊、鼻胆管等。

1.2.2 SMMEESSTT 和EEPPBBDD操作 所有患者采用术前基础麻醉，经ERCP选择性插管胆管造影后，了解胆管结石情况，并根据十二指肠乳头类别选择手术方式。对特殊十二指肠乳头的38例（憩室内乳头14例、憩室旁乳头17例、细小乳头7例）行乳头括约肌小切开术（small endoscopic sphincterotomy，SEST），即对准乳头开口11-12点钟位置（指向纵行皱襞的纵轴）分次逐步切开乳头，切开长度＜5 mm（不可到达特殊乳头隆起的边缘），对正常十二指肠乳头的143例行乳头括约肌中切开术（middle endoscopic sphincterotomy，MEST），即分次逐步切开乳头纵行皱襞的纵轴，切开长度为7或8 mm（相当于纵行皱襞的1/2而小于2/3）。SMEST术后，根据乳头类别和结石大小的情况，选用不同的胆道扩张球囊，特殊十二指肠乳头者一般根据结石大小选用1.2 cm×5.5 cm和1.4 cm×5.5 cm，而正常十二指肠乳头者一般根据结石大小选用1.4 cm×5.5 cm和1.6 cm×5.5 cm球囊，沿SMEST留置的导丝送入扩张球囊，使乳头开口位于球囊中央，连接球囊加压器并注入气体，球囊压力保持在6～8个大气压，持续扩张1或2 min，间隔1 min，再次扩张1或2 min后撤出球囊，此时可见乳头部有少量渗血，乳头开口明显扩大。

1.2.3 取石操作及善后 SMEST和EPBD后，根据结石的大小决定取石的方式，对最大结石＜15 mm的患者，采用取石网篮直接取石，对最大结石＞15 mm的患者，先机械碎石后用取石网篮取石，取石后常规行胆道造影观察是否有结石残留，并常规行三腔取石球囊清扫肝外胆管，达到清扫泥沙样结石的目的，常规放置鼻胆管行外引流。术后密切观察有无急性胰腺炎、出血和穿孔等并发症，并作相应治疗，观察患者生命体征，有无腹痛、黑便、呕血、鼻胆管和胃肠减压管引流液、发热等情况，注意腹部体征的检查，术后常规应用二联抗菌素3天、禁食、放置胃肠减压管、抑酸剂和补液等治疗，根据情况多次检查血常规、肝功能、淀粉酶和腹部平片等检查，必要时行鼻胆管胆道造影检查和胰腺CT检查。

2 结果

2.1 取石结果

实施SMEST+EPBD 181例，每例患者最大结石均≥10 mm，最大结石为24 mm，其中最大结石＜15 mm的患者136例，最大结石＞15 mm的患者45例，前者采用取石网篮直接取石成功115例、不成功21例，这21例患者行机械碎石后取石均一次成功，后者先行机械碎石再用取石网篮取石，一次取石成功31例，二次取石成功14例。所有181例患者取石均获成功，成功率为100.00%。

2.2 近期并发症

本组181例患者，出现高淀粉酶血症26例（14.36%，26/181）、轻症急性胰腺炎8例（4.42%，8/181）、出血9例（4.97%，9/181）、穿孔0例，除高淀粉酶血症外，轻症急性胰腺炎、出血和穿孔的近期并发症发生率为9.39%（17/181）。对高淀粉酶血症的26例患者，不予特殊处理而自然转归，对轻症急性胰腺炎8例患者，经禁食、胃肠减压、抑酸、抑酶、抗感染和应用中药清胰汤等治疗后均治愈，对9例出血（6例为乳头切口缘活动性出血、3例为乳头撕裂渗血）患者，经内镜下止血治疗和药物止血治疗均治愈。

3 讨论

在内镜治疗肝外胆管结石的过程中，取石、碎石之前，由于对十二指肠乳头括约肌的预处理方式不同，而分为EST和EPBD两种术式，但EST和EPBD术式各有优缺点，因而需要根据患者的具体情况采用。EST有利于较大结石取石，日后胆管结石有自排作用，切开后胆管、胰管开口分离，切断了胆源性胰腺炎途径，减少取石术后急性胰腺炎的发生率，但损伤了Oddi括约肌的正常解剖结构而导致部分括约肌生理功能缺失，十二指肠内容物反流入胆胰管，致结石复发、胆管炎和胰腺炎等并发症［1-2］，切开过大导致出血、穿孔［3-4］。EPBD采用压力扩张Oddi括约肌而取石，没有损伤它的正常解剖结构和功能，不存在导致十二指肠内容物反流，同时出血、穿孔的风险低，对年轻患者、结石＜10 mm者尤为适用，此外适用于存在出血风险的患者、特殊十二指肠乳头（憩室内乳头、憩室旁乳头）的患者［5-6］，其目的是降低出血、穿孔的风险，同时有研究表明EPBD X线暴露时间相对更少［7］，但较大结石取出困难，强力取出时破裂Oddi括约肌，如扩张不足、Oddi括约肌容易复位而需反复扩张取石，由于扩张时压迫胰管开口导致水肿，增加了术后胰腺炎的发生率［8］，无胆管结石自排作用。近期，国内外学者为了降低EST和EPBD的近期并发症，同时又能保留十二指肠乳头括约肌的功能，克服EST和EPBD的缺点，提出了行SEST联合EPBD治疗肝外胆管结石的方案［9-10］，其理论依据为通过对乳头部分切开胆管压力测定，证实部分切开对胆管压力无明显影响，所以SEST能够保留括约肌的功能［11］，SEST能将胆管开口和胰管开口分离，行EPBD时气囊扩张张力沿胆管方向传递，减轻对胰管的挤压，可避免胰管开口周围组织的损伤和水肿，从而减少减轻EPBD术后最常见的急性胰腺炎并发症，同时SEST避免了EST切开范围过大的缺点，从而减少减轻EST术后最常见的出血、穿孔并发症。基于上述理论，本组对38例特殊十二指肠乳头患者（憩室内乳头14例、憩室旁乳头17例、细小乳头7例）行SEST+EPBD，而对143例正常十二指肠乳头患者，考虑术中缩短取石时间和术后胆管具有泥沙样结石自排作用的原因，行MEST+EPBD，旨在探讨该方案的有效性和安全性。

本组181例肝外胆管结石患者，特殊十二指肠乳头38例行SEST+EPBD，正常十二指肠乳头143例行MEST+EPBD，所有181例患者取石均获得成功（其中仅有14例需行二次取石），取石成功率为100.00%，181例患者术后发生高淀粉酶血症26例、轻症急性胰腺炎8例、出血9例、穿孔0例，除高淀粉酶血症术后不需特殊处理外，治疗性ERCP最常见的急性胰腺炎、出血和穿孔近期三大并发症发生率为9.39%（17/181）。本组取石成功率和近期并发症发生率与国内多家SEST+EPBD的报道结果类似［12-13］，而近期急性胰腺炎、出血和穿孔的三大并发症的发生率9.39%较一组EST 129例的发生率16.27%（129例中，发生轻症急性胰腺炎为6例，出血15例，穿孔0例）和一组EPBD 88例的发生率15.90%（88例中，发生轻症急性胰腺炎为11例，出血3例，穿孔0例）低［7］，可能与本组SEST+EPBD降低了EST的出血发生率和EPBD的急性胰腺炎发生率有关，SMEST避免了EST切开范围过大而导致出血、穿孔的高发生率，SMEST避免了EPBD扩张时压迫胰管开口导致水肿而引起急性胰腺炎的高发生率，总之，SMEST避免了EST、EPBD术后主要并发症，以上说明SMEST+EPBD治疗肝外胆管结石有效、安全。另外，对于十二指肠憩室内乳头、憩室旁乳头和细小乳头的患者采用SEST+EPBD能克服单纯采用EST取石的缺点，这些特殊乳头的患者如单纯采用EST，较大的结石取石困难、需要反复碎石取石、操作时间长、风险大、并发症高和费用高等。因此，SEST+EPBD尤其适用于特殊十二指肠乳头患者。

重视SMEST+EPBD术后近期并发症的预防和处理，本组术后常规放置鼻胆管行外引流，术后常规应用二联抗菌素3天，予禁食、放置胃肠减压管、应用抑酸剂和补液等处理，鼻胆管可减轻胆管压力、引流感染胆汁和泥沙样结石、可观察有无胆道和切口出血、必要时尚可行胆管造影观察有无切开穿孔等作用，胃肠减压管可减轻消化道压力特别是十二指肠降段压力，预防压力过高而导致切口穿孔、可观察有无切口出血等作用。对于高淀粉酶血症者，除上述处理外，引流消化液防治急性胰腺炎，不需另行处理，但有必要严密观察有无急性胰腺炎的症状和体征，必要时行胰腺增强CT检查；对于诊断为急性胰腺炎者，必须引起足够重视，采用中西医综合治疗措施，追加抑酶、中药清胰汤等治疗，同时严密观察胰腺CT的变化；对于可疑出血者，通过观察血红蛋白的变化、大便颜色、胃肠减压管颜色、鼻胆管引流液来实现，一旦可疑出血及早行胃镜、十二指肠镜确诊，行药物止血和内镜下止血治疗，特别是内镜下止血治疗，可行电凝止血、氩气止血和机械止血（钛夹、套扎等）；对于可疑穿孔者，严密观察有无腰背部疼痛和/或麻痹性肠梗阻、有无气腹及腹部体征的变化，必要时行鼻胆管胆道造影，特别是需要行胰腺增强CT检查。及早发现腰背部疼痛和/或麻痹性肠梗阻、及时胰腺增强CT检查，是及早发现穿孔的关键，一旦发生穿孔，小穿孔及早行内镜封瘘和药物、营养的综合治疗，较大穿孔即立刻外科手术治疗。本组181例患者，出现高淀粉酶血症26例、轻症急性胰腺炎8例、出血9例，经临床治疗均获治愈，无穿孔病例发生。

综上所述，SMEST+EPBD治疗肝外胆管结石安全、有效，SMEST保留了十二指肠乳头括约肌功能，对于特殊十二指肠乳头患者SEST+EPBD尤为适用，值得在临床上推广应用，但远期并发症和远期疗效仍需要进一步的临床研究及临床资料证实。

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（曾文军 编辑）

Analysis of small-middle endoscopic sphincterotomy combined with endoscopic papillary balloon dilation for patients with extrahepatic bile duct stone

Qiu-hong Jia， Fu-jian Liu， Yuan-zhuang Liao， Hang Guan， Zhi-yong Jiang， Zhao-jiong Lu
（Department of Gastroenterology， the Eighth Hospital affi liated to Guangxi Medical University， Guigang，Guangxi 537100， China）

Objective To evaluate the effi cacy and safety of small-middle endoscopic sphincterotomy combined with endoscopic papillary balloon dilation for patients with extrahepatic bile duct stone. Methods The patients with special duodenal papilla included 38 cases， and those with normal duodenal papilla 143 cases. 38 patients had received SEST + EPBD， 143 had received MEST + EPBD. Results 181 patients had received SMEST + EPBD in our hospital and the related data were retrospectively analyzed. All 181 patients were successfully removed， the success rate was 100.00 %. There was no perforation occurred postoperatively， but mild acute pancreatitis occurred in 8 patients （4.42 %， 8/181） and bleeding occurred in 9 patients. The three major early complications rate were 9.93 %（17/181）， which was cured by the conservative management. Conclusion SMEST plus EPBD is a safe and effective treatment for extrahepatic bile duct stone， with retaining the feature of sphincter of duodenal papilla， especially for patients with special duodenal papilla.

extrahepatic bile duct stone； small-middle endoscopic sphincterotomy； endoscopic papillary balloon dilation； special duodenal papilla

R657.42

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.09.023

1007-1989（2016）09-0098-04

2016-04-26