1例内镜下黏膜剥离术穿孔患者的处理体会

陆浩

（重庆医科大学附属第三医院 消化内镜中心，重庆 401120）

病例报告

1例内镜下黏膜剥离术穿孔患者的处理体会

陆浩

（重庆医科大学附属第三医院 消化内镜中心，重庆 401120）

内镜下黏膜剥离术；穿孔；钛夹；尼龙绳

内镜下黏膜剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）是治疗消化道早癌及较大良性病变的技术。但是作为一种侵入性的治疗方法，在术中术后有可能发生并发症，主要的并发症有腹痛、出血、穿孔及感染，其中穿孔最为危急［1］。我科于2015年12月收治了1例胃体隆起性病变患者，行ESD治疗，术中出现穿孔，经钛夹联合尼龙绳闭合术夹闭创面，内科保守治疗痊愈出院。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者 女，58岁，烧心、反酸2个月余，胃体查见一约1.0 cm隆起性病变，经超声胃镜、腹部CT检查明确病变来源于胃固有肌层，肿瘤较孤立，周围未见淋巴结肿大及转移，考虑胃体良性肿瘤。

1.2 器械

采用Olympus GIF-Q260J电子胃镜，ERBE高频电切仪（ICC-200），注射针，ESD专用透明帽，KD-650L刀，KD-611L刀，止血钳，水泵，二氧化碳气体，圈套器，钛夹，钛夹释放装置，尼龙绳，结扎装置。

1.3 术前准备

常规检查血常规、肝肾功能、心电图和凝血功能等，术前12 h禁食水并交代术中及术后可能发生的问题，并签署手术知情同意书，特别告知患者及家属手术中如有较大穿孔不能在内镜下缝合则转用腹腔镜或开腹行腔外缝合［2］。

1.4 方法

1.4.1 ESD 患者在全身麻醉下进行手术：①标记；②注射；③预切开；④剥离。

1.4.2 钛夹联合尼龙绳闭合术 病变剥离过程中出现穿孔，直径达到1.5 cm，大网膜清晰可见（图1）。病变切除后立即用钛夹联合尼龙绳闭合术夹闭创面。我院采用单钳道治疗内镜完成此项技术，具体操作：①将钛夹装入钛夹释放装置内，装置沿钳子管道送入，直到内镜先端部露出钛夹装置（图2）；②将尼龙绳装入结扎装置内，结扎装置外鞘管往尼龙绳方向推，使一半尼龙绳在外鞘管内，另一半暴露在外面（图3）；③助手将钛夹打开少许，能够将尼龙绳放入钛夹两臂之间即可。夹住尼龙绳后即可闭合钛夹，退至钳子管道内（图4）；④操作医生右手握住内镜及结扎装置一起经口送至病变处。释放钛夹，利用钛夹将尼龙绳固定于切口边缘外侧约0.5 cm处，反复进行，使用4～6枚钛夹环周将尼龙绳固定于切口边缘外侧（图5）；⑤助手通过结扎装置预收尼龙绳，经调整位置满意后，再完全收紧（图6）。

图1 术中穿孔

图2 钛夹装置放置

图3 尼龙绳装置放置

图4 夹住尼龙绳可闭合钛夹

图5 利用钛夹固定尼龙绳

图6 收紧尼龙绳

2 结果

术后卧床休息、禁食、胃肠减压，心电监测，密切关注生命体征变化，有无颈部皮下气肿、腹痛、发热、呕血和便血等。建立患者随访登记本，协助医生完善患者登记资料，督促患者术后1、3、6和12个月进行内镜复查，观察创面愈合情况［3］。随访显示恢复良好（图7）。

图7 术后恢复良好

3 讨论

ESD作为消化道病变微创治疗的重要手段，其并发症穿孔已成为制约该技术发展、推广的重要因素。文献报道食管ESD合并穿孔达到3.90%，胃ESD合并穿孔达到3.56%，结直肠ESD合并穿孔达到4.90%［4］。一旦确诊或怀疑穿孔，应保持镇定，不要立即拔镜送外科紧急手术室，允许时间内观察是否有内镜下处理的机会［5］。

消化道穿孔的内镜下治疗也存在着各种弊端，其治疗成功率主要受穿孔部位、直径，穿孔发生与治疗的时间间隔，术者的技术水平及熟练程度等因素影响［6］。多数ESD穿孔可采用钛夹进行夹闭，已经广泛使用。近年，针对较大的穿孔，有的医院采用Over-The-Scope-Clip system（OTSC）耙状金属夹系统。OTSC有12 mm的翼展，此设计可以咬合更多组织，有效的闭合直径在3.0 cm以下的穿孔，同时可闭合消化道全层［7］。对于急性消化道穿孔，可选用该方法。尽管有很多优点，但是OTSC系统价格十分昂贵，不适合在各级医院推广应用。

罗辉等［8］报道了动物实验中双钳道治疗内镜下使用可调节尼龙圈荷包闭合法（natural orifice translum enal endoscopic surgery，NOTES）关闭胃切口的方法。使用双钳道治疗内镜，将钛夹和尼龙绳分别送至穿孔处，利用钛夹将尼龙绳固定于切口边缘外侧约0.5 cm处，一般用4～6枚钛夹进行环周夹闭，然后收紧尼龙绳闭合切口。该方法优点是处理较大的穿孔效果好，缺点是需用双腔道内镜才能够做到。余福兵等［9］研究的方法是先按近似等边三角形在距创面边缘约0.5 cm处分别固定3枚钛夹，再用尼龙绳把钛夹套入圈内，收紧尼龙绳。该方法的优点是用单钳道内镜即可完成。但是未能利用钛夹将尼龙绳固定于切口外侧，尼龙绳在收紧的过程中容易滑脱至钛夹游离端，从而造成根部不能够完全闭合。针对本文的穿孔患者，我科采取了利用单钳道治疗内镜行钛夹联合尼龙绳闭合术，吸收了以上两种方法的优点，规避了不足。操作中应当注意：①钛夹抵住黏膜，在充分吸引时闭合钛夹；②钛夹不要太靠近穿孔边缘，防止收紧尼龙绳时钛夹留在创面之间，影响愈合；③利用结扎装置外套管进行尼龙绳预收，若此时有钛夹倒向创面内，则应当用异物钳通过钳子管道将钛夹扶正，处于直立状态，再进行预收，直到全部直立后，再回收尼龙绳。

行ESD时还应当注意几点：①若发生穿孔也要尽量减少注气量。我院ESD患者采用高纯二氧化碳注气，代替了空气，加快了气体的吸收，缓解了气腹程度。气腹严重时，可在右侧腹部穿刺放气；②尽量将胃内的液体抽吸干净，避免穿孔后大量液体进入腹腔；③如发生术中穿孔后，应尽量缩短手术操作时间。若此时病变尚未完全剥离出来，应当机立断使用IT刀切除或用一次性电圈套器电切，然后再处理穿孔［10］。

ESD技术在我国有着极大的发展空间，要求临床上处理穿孔的缝合技术也要向着简便、有效、广泛适用性的方向发展，为广大患者提供更多选择，只有这样，才能将穿孔这类并发症的风险降到最低。

［1］ 周平红， 姚礼庆， 秦新裕. 内镜黏膜下剥离术治疗胃肠道间质瘤［J］. 中国医学工程， 2007， 15（12）： 945-949.

［2］ 杨晓钟， 戴伟杰， 王琼， 等. 胃黏膜下肿瘤行内镜黏膜下剥离术并发穿孔后的治疗体会［J］. 南京医科大学学报， 2013， 33（2）：251-254.

［3］ 于楠楠， 林淑娟. 内镜黏膜下剥离术治疗胃固有肌层肿瘤11例围手术期护理［J］. 齐鲁护理杂志， 2012， 18（34）： 74-75.

［4］ MANNEN K， TSUNADA S， HARA M， et al. Risk factors for complications of endoscopic submucosal dissection in gastric tumors：analysis of 478 lesions［J］. Gastroenterol， 2010， 45（1）： 30-36.

［5］ 毕淑娟， 任庆玲， 孙宁， 等. 内镜下钛夹联合尼龙绳治疗医源性肠穿孔1例［J］. 护理研究， 2011， 25（12）： 3209-3210.

［6］ 唐静， 骆勇， 杨丹， 等. 2例消化道穿孔的内镜治疗［J］. 第三军医大学学报， 2012， 34（11）： 1051-1078.

［7］ 张鹤鸣， 郭强. 消化道急性穿孔内镜下OTSC金属夹闭合术效果评估［J］. 重庆医学， 2013， 42（20）： 2349-2351.

［8］ 罗辉， 潘阳林， 闵磊， 等. 可调节尼龙圈荷包闭合法在经自然腔道内镜外科手术中的应用研究［J］. 中华消化内镜杂志， 2012，29（2）： 97-100.

［9］ 余福兵， 何夕昆， 郝玲， 等. 尼龙圈联合钛夹闭合术在内镜黏膜下剥离术中的价值［J］. 中国内镜杂志， 2013， 19（6）： 585-588.

［10］ 刘海燕， 王军， 孙文静， 等. 金属夹在内镜黏膜下剥离术治疗25例胃底固有肌层肿瘤穿孔［J］. 重庆医学， 2013， 42（29）：3539-3541.

（曾文军 编辑）

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10.3969/j.issn.1007-1989.2016.09.026

1007-1989（2016）09-0108-03

2016-02-29