主动脉夹层致结肠巨大溃疡1例

王康康

（郑州大学附属郑州中心医院 消化内科，河南 郑州 450000）

主动脉夹层致结肠巨大溃疡1例

王康康

（郑州大学附属郑州中心医院 消化内科，河南 郑州 450000）

主动脉夹层；结肠镜；巨大溃疡

主动脉夹层是血液通过主动脉内膜裂口进入主动脉壁并造成血管壁的分离，是极其凶险、危及生命的急危重症。常见病因包括高血压、主动脉粥样硬化、主动脉炎性疾病、妊娠、遗传性疾病（如马凡综合征）和先天性心血管畸形等。由于夹层撕裂的部位、范围及累及主动脉分支不同，其临床表现也各有不同。本文就1例主动脉夹层致结肠巨大溃报道如下：

1 临床资料

患者 男，52岁。主诉腹痛1周于2015年12月7日来诊。患者1周前饮酒后出现腹痛，以剑突下及脐周间断性隐痛为主、平躺后好转、坐起或站立时明显，疼痛与进食无关，伴全腹胀、反酸，偶有烧心，无腹泻、发热、咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐、呕血和黑便，无胸闷、胸痛、头晕、头痛，无心慌、心前区不适和心悸，在附近诊所以“胃炎”给予口服药物治疗（具体不详），症状缓解但仍有腹胀。患者自发病以来，大小便正常。既往有“高血压”病史半年，血压最高达170/110 mmHg，目前口服“硝苯地平缓释片每天2次，一次20 mg”，血压控制在130/90 mmHg。有“2型糖尿病”史半年，血糖最高空腹7.60 mmol/L，餐后12.20 mmol/L，口服“盐酸二甲双胍片每天3次，一次500 mg及阿卡波糖片每天3次，一次50 mg”，血糖控制在空腹6.10 mmol/L，餐后8.20 mmol/L左右。查体：体温36.2℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压135/90 mmHg，神志清楚，精神欠佳。眼睑无水肿，口唇无苍白、紫绀，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率80次/min，心律齐，未闻及杂音。腹平软，剑突下及脐周有压痛、无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿。四肢肌力及肌张力正常，病理征未引出。入院时血检结果显示：红细胞3.35×1012/L，血红蛋白107 g/L，红细胞压积31.40%；葡萄糖6.32 mmol/L，γ谷氨酰氨基转移酶147 u/L，总胆固醇5.69 mmol/L，三酰甘油2.36 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.75 mmol/L，低密度脂蛋白3.20 mmol/L，D二聚体0.98 mg/L，尿微量白蛋白0.15 g/L，大便潜血阳性。全腹部CT：①左肾缩小，右肾可疑低密度影，双肾周少许渗出性改变；②肠系膜血管周边渗出性改变；③腰椎骨质增生；④余全腹部平扫未见异常。入院诊断：①腹痛查因：消化性溃疡？消化道肿瘤？肠系膜血栓形成？②高血压病：3级极高危；③2型糖尿病；④轻度贫血；⑤肝损伤；⑥高脂血症；⑦右肾占位性质待查。

入院后给予抑酸、促动力、保护肠道黏膜、改善循环及对症支持治疗。患者症状明显好转，评估心电图、心脏彩超、肺功能检查后行全麻下胃肠镜检查，胃镜示：①食管炎；②慢性浅表性胃炎伴糜烂；③胃息肉钳除术。病理：（胃体）符合胃底腺息肉。全结肠镜可见距肛缘49～56 cm不规则溃疡性病变，环周分布，覆有灰黄苔及白苔，病变处肠腔略狭窄，周围黏膜皱襞消失，余结肠黏膜正常，肠道蠕动正常。见附图。予以一次性活检钳行病变处活检，质软，易出血。考虑：横结肠癌？横结肠溃疡？为明确右肾占位及横结肠病变性质，遂于12月9日行全腹部增强CT：①主动脉夹层3型：降主动脉、腹主动脉内膜瓣移位及真假腔形成；假腔血栓形成；腹腔干、肠系膜上动脉、右肾动脉起自真腔；左肾动脉、左侧髂总动脉起自假腔；②左肾萎缩，肾周少许渗出性改变；右肾小囊肿；③横结肠肠壁局部均匀增厚，周围渗出性改变；④余全腹部CT增强未见异常。胸部CT增强：双肺下叶散在条索灶，余双肺及纵隔CT未见异常。立即组织相关科室会诊，给予镇静、减慢心率和降压等对症处理，患方要求保守治疗，结肠病理回示：（横结肠）黏膜慢性炎，可见渗出物，符合溃疡。

附图 结肠溃疡的结肠镜下表现

患者于2015年12月10日转至上级医院，给予保守治疗，逐渐出现双下肢无力。2周后行主动脉CT血管造影（CT angiography，CTA）：①降主动脉至双侧髂血管多发附壁血栓形成，肾动脉以下水平管腔局部达重度狭窄；左侧髂总及髂内外动脉、右侧髂外动脉闭塞；②腹腔干及肠系膜上动脉共干起始处受累，管腔轻度狭窄；③右肾动脉起始处混合斑块形成，管腔轻度狭窄；④左侧主肾动脉起始处闭塞，副肾动脉管腔纤细，起始处显影浅淡；⑤左肾萎缩伴灌注减低；⑥横结肠局部管腔增厚；⑦双肺底慢性炎症，双侧胸膜局限性增厚。患者诉双下肢乏力，查体双下肢肌力Ⅳ级、肌张力正常，无其他阳性症状、体征。2015年12月29日行腹主动脉造影术+留管术，给予留置导管溶栓药物泵入溶栓。于2016年1月6日行双侧髂动脉造影、右侧髂外动脉球囊扩张+支架置入术、左侧髂总、髂外动脉球囊扩张术+支架置入术。于2016年1月11日出院，2016年3月11日随访患者诉双下肢乏力，无其他不适。

2 讨论

撕裂样疼痛是主动脉夹层突出而特征性症状，高血压病史、两上肢血压不等、相应器官和肢体缺血和心脏杂音等是其常见体征。无痛性主动脉夹层较少见，临床回顾性分析发现仅占6.40%～17.00%［1-2］，首发症状多样，甚至有些根本没有任何症状，仅仅体检时发现。该患者无剧烈疼痛，两上肢血压相等，入院及住院期间监测血压在110/70～140/90 mmHg波动，全腹部CT平扫无特殊发现，给予抑酸、保护肠黏膜和改善循环等治疗后症状明显好转。患者为DebakeyⅢ型主动脉夹层，心脏彩超对此型夹层的确诊率仅达53.85%［3］。患者入院时心脏彩超未发现明显异常，肺功能正常，大便潜血阳性、轻度贫血，很容易将思维局限于原发消化道疾病。肠镜可见环周性溃疡，病变节段性分布，长约7 cm的连续性病变，内镜下考虑肿瘤不能排除，遂行腹部增强CT。患者主动脉CTA提示腹腔干及肠系膜上动脉共干起始处受累，管腔轻度狭窄，肠镜是横结肠环周性溃疡，综合考虑肠道病变为供血不足所致。主动脉夹层患者很少行结肠镜检查，消化内镜下表现尚无报道，此病例也是意外发现，同时给临床工作敲响警钟。结肠镜检查采用无痛单人肠镜，操作过程中无牵拉、按压、应用二氧化碳气泵，这些减轻患者不适同时降低了主动脉夹层破裂的风险。当然这是一项极其危险的操作，也说明了无痛性主动脉夹层容易漏诊。综合考虑此患者肠道表现为缺血性肠炎，符合主动脉夹层所致消化道缺血。有研究认为，对没有严重并发症，病情稳定的DebakeyⅢ型主动脉夹层患者，通过积极控制心率、血压，药物治疗与外科手术治疗，生存率无明显差异。但患者逐渐出现双下肢肌力下降，病情逐渐进展遂给予后期溶栓、支架置入等腔内治疗。同时说明DebakeyⅢ型主动脉夹层患者行腔内治疗优于内科保守治疗，这与DIALETT等［4］研究相一致的。

［1］ PARK S W， HUTCHISON S， MEHTA R H， et al. Association of painless acute aortic dissection with increased mortality［J］. Mayo Clin Proc， 2004， 79（10）： 1252-1257.

［2］ IMAMURA H， SEKIGUCHI Y， IWASHITA T， et al. Painless acute aortic dissection-diagnostic， prognostic and clinical implications［J］. Circ J， 2010， 75（1）： 59-66.

［3］ 乔平， 曾和松， 高波， 等. 彩色多普勒超声心动图在无痛性急性主动脉夹层诊断中的价值［J］. 临床心血管病杂志， 2014， 30（4）：335-337.

［4］ DIALETTO G， COVINO F E， SCOGNAMIGLIO G， et al. Treatment of type B aortic dissection： endoluminal repair or conventional medical therapy［J］. Euro J Cardi-thoracic Surg， 2005，27（5）： 826-830.

（曾文军 编辑）

（吴静 编辑）

R574.62

D

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.09.027

1007-1989（2016）09-0111-02

2016-04-07