比较肌皮瓣平移与常规方式治疗心脏手术后早期胸骨正中切口不愈合的效果

2016-01-30 03:21张士举宋学营宋民魏以桢周晓辉王水云
中国循环杂志 2016年4期

张士举,宋学营,宋民,魏以桢,周晓辉,王水云



比较肌皮瓣平移与常规方式治疗心脏手术后早期胸骨正中切口不愈合的效果

张士举,宋学营,宋民,魏以桢,周晓辉,王水云

摘要

目的:探讨治疗心脏手术后早期胸骨正中切口不愈合的肌皮瓣平移与常规方式外科治疗方法。

方法:从2010-04到2014-04年间共36例胸骨正中切口不愈合病人纳入研究。16例病人接受充分引流换药后的单纯间断缝合为常规组, 20例病人接受“双侧胸大肌肌皮瓣边缘松解平移法”为改进组,比较两组治疗情况。

结果:常规组病人有6人次在第一次清创后因愈合不良而再次拆开引流和重新缝合;改进组病人清创缝合后均愈合良好,无再次拆开引流病例(P<0.05)。所有病人均痊愈出院,无死亡病例。常规组病人和改进组病人伤口开放引流的时间分别为(7.2±3.2)天和(3.3±1.1)天(P<0.05)。常规组和改进组从第一次清创缝合到最终出院的时间分别为(10.4±5.4) 天和(8.2±1.9)天(P>0.05)。常规组和改进组从发现伤口问题到伤口愈合出院的时间中位数为13.0(10.75,19.5)天和12.0(10.0,13.0)天(P>0.05)。

结论:对于胸骨正中切口不愈合,与传统的处理方法相比,“双侧胸大肌肌皮瓣边缘松解平移法”只需较短的伤口开放引流时间,就能获得更高的伤口清创缝合成功率。关键词 心脏外科手术;胸骨正中切口;伤口愈合

Objective: To compare the convergent sliding of bilateral pectoral myocutaneous flap method and conventional method for treating the early stage median sternotomy wound dehiscence in patients after cardiac surgery.

Method: A total of 36 relevant patients treated in our hospital from 2010-04 to 2014-04 were studied and they were divided into 2 groups: Conventional group, the patients received sufficient draining and dressing changes followed by interrupted simple suture, n=16 and Convergent sliding group, the patients received convergent sliding of bilateral pectoral myocutaneous flap, n=20. The clinical conditions after treatment were compared between 2 groups.

Results: There were 6 patients received re-suture after the first debridement because of poor healing in Conventional group, no such event happened in Convergent sliding group, P<0.05. All patients were discharged and no death occurred. In Conventional group and Convergent sliding group, the open drainage time were (7.2 ± 3.2) days and (3.3 ± 1.1) days, P<0.05; hospital stay time from the first debridement and suture were (10.4 ± 5.4) days and (8.2 ± 1.9) days, P>0.05; the median hospital stay time from discovering wound problem to wound healing and discharge were 13.0 (10.75, 19.5) days and 12.0 (10.0, 13.0) days, P>0.05.

Conclusion: Compared to conventional method, convergent sliding of bilateral pectoral myocutaneous flap method may obtain the better success rate of wound debridement and suture by shorter time for treating the early stage median sternotomy wound dehiscence in patients after cardiac surgery.

Key words Cardiac surgical procedures; Median sternotomy; Poor wound healing

(Chinese Circulation Journal, 2016,31:381.)

胸骨正中切口不愈合是心脏手术围手术期的一个常见和主要的并发症。此类病人通常会出现皮下组织的液化坏死,胸骨表面的伤口由于皮下组织缺损,断面呈现底大口小的倒V字形。伤口的不愈合会延长病人住院时间,增加病人痛苦、导致伤口感染和全身情况的恶化甚至死亡[1,2]。本文就两种不同的处理方法:一种是一直以来常规的经典方式,主要是伤口敞开,通畅引流和换药,促进皮下组织生长到一定程度时再次缝合;另一种是近几年才开始采用的改良方式,作者称之为 “双侧胸大肌肌皮瓣边缘松解平移法”进行了对比总结。

1 临床资料

一般资料:2010-04至2014-04间的36例因胸骨正中切口不愈合而行清创缝合术的病人纳入该研究。对伤口早期愈合不良采用了不同的治疗方法。16例病人接受充分引流换药后的单纯间断缝合为常规组,男性8例,女性8例,平均年龄(55±10)岁。其中两例术前诊断患糖尿病。这16例原始手术包括单纯冠状动脉旁路移植术病人10例,冠状动脉旁路移植术加瓣膜置换1例,单纯瓣膜手术3例,房间隔缺损1例,室间隔缺损1例。首发症状其中10例是单纯的伤口下段渗液,其余6例则是因伤口疼痛、低热继而出现伤口渗液。其中2例涉及伤口全长,其余14例涉及伤口下段1/2或2/3。20例病人接受“双侧胸大肌肌皮瓣边缘松解平移法”,为改进组,男性 18例, 女性 2例,平均年龄为(56±11) 岁。其中1例术前诊断患有糖尿病,且使用胰岛素控制。原始手术包括单纯冠状动脉旁路移植术11例,冠状动脉旁路移植术+瓣膜术2例,冠状动脉旁路移植术+左心室流出道疏通术2例,单纯瓣膜术4例,左心房粘液瘤切除术1例。首发症状其中8例是单纯的伤口渗液,其余12例则是因伤口疼痛、低热继而出现伤口渗液。其中16例涉及伤口全长,其余4例涉及伤口下段1/2或2/3。

两组病人均在术后3~7天的时间内被发现伤口愈合不良。所有病人伤口渗液细菌培养均为阴性。两组病人初次手术时均用5~6根钢丝穿过肋间固定胸骨,皮下组织用2 /0 proplene线缝合两层,皮肤用可吸收3/0缝线行皮内缝合。

手术方法: 两组病人伤口问题一经确证均开放引流,伤口换药,同时静脉应用抗生素预防感染。术前纠正贫血,必要时可输血治疗。改善营养,提高胶体渗透压,对于白蛋白低于正常者可静脉输注白蛋白以减少伤口渗液量。两组病人在术后伤口都采用胸带加固,以维持胸廓的稳定。

常规组方法:伤口开放后积极换药,如发现钢丝有松动者,在伤口拧紧钢丝。如发现钢丝造成胸骨切割,予以拔除。待肉芽组织生长良好,再次缝合。对于2例涉及伤口全长且钢丝有切割者,手术在全麻气管插管下完成。伤口缝合应用2/0prolene线行单纯间断全层缝合。肋骨有切割者还要采用带针钢丝固定于临近切割处胸骨。

改进组方法:伤口开放后积极换药,对于钢丝松动或者有切割者,可暂不予处理。待渗液明显减少后即可行清创手术,而不必等待肉芽组织填塞组织缺损。所有病人手术过程均在手术室进行。因为伤口敞开换药时间短,手术过程中应仔细清除坏死皮肤边缘及皮下组织,对于4例肋间固定钢丝出现松动者重新拧紧钢丝。对于8例有钢丝切割者,应拔除钢丝,重新用带针钢丝穿过胸骨来固定胸骨。对于术中涉及胸骨后的病例,胸骨后在闭合前要置入负压引流管。在清理完创面并完成胸骨的固定后,沿胸骨表面,分别平行游离两侧胸大肌肌皮瓣,游离范围通常在1.0~1.5 cm左右。用双七号丝线,水平褥式间断缝合伤口,缝线暂放置不打结,如此重复,完成所有的褥式缝合。在缝线打结前,要在胸骨表面放置负压引流管进行引流,引流管由伤口最下角穿出。为了防止褥式缝合线因张力高而切割皮肤,打结前要在褥式缝合线内垫纱布卷。然后用皮内缝合将两侧表皮对合,重建皮肤的完整性,然后再全程间断缝合,消除可能的小的死腔。术后伤口正中有轻微隆起,表面垫较厚的纱布进行压迫。术闭应用胸带固定胸廓。

术后处理:两组病人术后均鼓励病人正常饮食和正常下地活动。常规组:术后仍需要每天至少换药一次,无特殊在术后第1~2天内拔除橡皮引流条。如发现局部红肿渗出,需重新拆除局部缝线,重新开放引流,待渗出减少,肉芽生长良好后重新缝合。术后10~14天左右拆线。改进组:注意观察病人引流量、体温及血象。如无明显渗出或者发热等感染迹象。术后前3天内一般不打开胸带。术后3~5天后开始第一次打开胸带进行换药,如引流量少于20 ml且没有明显的体温升高和血象异常,在第一次打开胸带时同期拔除引流管。一般术后2周左右拆除减张缝合线和间断缝合线。

统计学处理:采用SPSS20进行统计学分析。用One-Sample K-Stest对数据进行正态性检验,对非正态分布计数资料描述以中位数±四分位数间距表示,组间比较采用秩和检验。对正态分布资料描述以均值±标准差表示,组间比较采用两组独立样本的t检验。两组发生率的比较采用卡方检验(Fisher精确检验)。

2 结果

常规组病人有6人次在第一次清创后因愈合不良而再次拆开引流和重新缝合;改进组病人清创缝合后均愈合良好,无再次拆开引流病例(P<0.05)。所有病人均痊愈出院,无死亡病例。常规组病人和改进组病人伤口开放引流的时间分别为(7.2±3.2)天和(3.3 ±1.1)天(P<0.05)。常规组和改进组从第一次清创缝合到最终出院的时间分别为(10.4±5.4)天和(8.2±1.9)天(P>0.05)。常规组和改进组从发现伤口问题到伤口愈合出院的时间中位数为13.0(10.75,19.5)天和12.0( 10.0,13.0)天(P>0.05)。

3 讨论

胸骨正中切口愈合不良是外科术后的并发症之一,常增加病人痛苦甚至危及生命。很多医生针对这个问题发展了很多的不一样的治疗策略。但是由于这是一个比较宽泛的概念,很多关于正中伤口处理的文章所描述的病例并不同质。Oakley 等[3]曾对胸骨正中切口感染进行了分类和分型。按照Oakley分型,本文所探讨的病例应属伤口不愈合,此类病人往往并不一定有明显的感染,突出特点为皮下组织坏死液化,导致皮下组织的缺损,伤口断面往往呈现为底大口小的状态。因此单纯对合伤口时就会出现伤口表面皮肤能够对合,而低层组织因张力大而无法对合的情形,从而在胸骨表面形成一个空腔。欲使伤口愈合,则必须消除这个空腔。在我们对比的这两种清创方法中,常规组主要是通过较长时间的通畅引流和换药,来促进肉芽组织生长,以达到消除空腔的目的。但由于经常出现肉芽组织生长的不均衡,并不总是能消除伤口内部的空腔,仍然会出现再次缝合后不愈合的情况,不得不再次敞开引流,等待肉芽生长良好后再次缝合。所以这种方式处理伤口时,前期病人敞开换药时间较长,而缝合后的结果也有不确定性,因为需要重新开放的引流的可能性较大。

改进组病人通过松解并往伤口中间平移胸骨表面组织的方法来消除伤口内组织缺损。由于这种方法的游离范围通常在1.5 cm左右,这个范围通常还没有超越乳内动脉穿支,因此能够更好的保留的肌皮瓣的血运,利于术后的两侧肌皮瓣的愈合[4],这一优势对于一侧乳内动脉被游离作为血管材料的搭桥病人显得更加有意义。本组病人通常在伤口敞开引流3天左右即行手术,避免了长时间换药的痛苦。本组病人早期清创并收到良好效果,我们认为除了用有良好血运的肌皮瓣平移消除了张力外,通畅的引流起了很大作用。皮瓣下引流管要留置较长时间,而且因为有密集的侧孔,能够通畅引流皮瓣下的渗出。另外我们术中置入伤口内的引流管的形状是扁平的,这样长时间放置后行成的窦道仍比较容易闭合。

改进组相对于常规组的创伤稍大些,但与现有的肌皮瓣移位修复法相比,创伤已经明显减小。因为后者对于肌肉的损伤更大,有的甚至影响上肢功能[5-8]。目前常用的真空负压装置辅助的清创能明显改善病人预后,但与本文所提出的治疗方法相比病人活动受限,操作更繁琐,花费更大。另外还有大出血导致病人死亡的报道[9]。闭合伤口灌洗术对病人的活动限制很明显,操作繁琐,通常依靠皮下组织的缓慢生长才能消除死腔,住院时间也较长[10]。

本研究中两组病人并非随机分组,改进组病人伤口情况要比常规组更为严重,改进组病人大部分涉及伤口全长,而常规组仅有2个病例涉及伤口全长。即使如此,改进组病人仍然在多个方面取得了优于常规组的结果。改进组方法术前开放换药时间短,不易出现愈合不良而再次开放引流的情况,可重复性高。此种手术方法原理简单,无须对皮瓣进行特殊设计,因此虽然手术创伤稍大,费用略高,仍然是一种值得推广的方法。

参考文献

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(编辑:常文静)

Comparison Between Convergent Sliding of Myocutaneous Flap Method and Conventional Method for Treating the Patients at Early Stage Median Sternotomy Wound Dehiscence After Cardiac Surgery

ZHANG Shi-ju, SONG Xue-ying, SONG Min, WEI Yi-zhen, ZHOU Xiao-hui, WANG Shui-yun.
Department of Cardiac Surgery, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China
Corresponding Author: Wang Shui-yun, Email:wsymd@sina.com

Abstract

作者单位:100037 北京市 ,中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院 心外科(张士举、宋民、魏以桢、周晓辉、王水云);山东省日照市人民医院 胸心外科(宋学营)

作者简介:张士举 主治医师 博士 主要从事心外科临床医疗技术研究及缺血性心脏病的基础研究 Email:mengqiniuniu@sina.com 通讯作者:王水云Email:wsymd@sina.com

中图分类号:R54

文献标识码:A

文章编号:1000-3614(2016)04-0381-04

doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2016.04.016

(收稿日期:2015-11-12)