内脏完全反位腹腔镜胆囊切除术：附2例报告

陈大伟 黄 侠 黄 磊 章 波

(上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院普外科，上海 202150)

·病例报告·

内脏完全反位腹腔镜胆囊切除术：附2例报告

陈大伟*黄 侠 黄 磊 章 波

(上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院普外科，上海 202150)

本文报道1997、2015年2例完全内脏反位的结石性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术。腹痛部位分别在剑突下和左上腹。血常规、肝功能检查无异常。术前常规心电图、胸片提示右位心，腹部磁共振检查进一步证实为内脏反位，并排除胆总管结石。全麻，采用四孔法行腹腔镜胆囊切除术，医生站位和trocar位置均为正常的镜像，胆囊位于左上腹。手术顺利，术后恢复好，无并发症。

内脏反位； 左位胆囊； 腹腔镜胆囊切除术

正常胆囊位于右上腹附着于肝脏的脏面。有极少数人的胆囊位于左上腹，我们称为左位胆囊(left sided gallbladder)。随着腹腔镜技术和影像学的发展和广泛应用，越来越多的左位胆囊被报道[1～3]。左位胆囊有两种情况：一是所有的内脏反位(situs inversus totalis)[4,5]；二是肝脏在正常的位置，仅胆囊位于肝镰状韧带的左侧。虽然两者的发病机理不一样，但给外科医师操作带来不便，或容易导致胆管、血管损伤。1992～2015年我们开展腹腔镜胆囊切除术8800例，遇到2例内脏反位的左位胆囊，成功施行腹腔镜胆囊切除术。现报道病人的临床表现和手术治疗情况，供同行们参考。

1 临床资料

例1，女，71岁，因反复出现中上腹部疼痛2年于1997年11月入院。疼痛性质为胆绞痛，进油腻性食物后加重，B超检查提示：肝脏反位，胆囊位于左上腹，胆囊内有结石。入院后常规心电图和胸片检查提示右位心。磁共振检查进一步证实为内脏反位，左位胆囊合并结石。肝内外胆管无扩张，无结石。术前血常规、肝功能检查无异常。

例2，男，61岁，因反复左上腹疼痛3年，于2015年9月入院。入院后常规心电图(图1、2)和胸片(图3)检查提示右位心。腹部B超显示胆囊位于左上腹，胆囊壁厚3 mm，内有8 mm大小结石一枚。腹部磁共振检查进一步证实为内脏反位，胆囊位于左上腹，内有结石一枚(图4、5)，并排除胆总管结石。术前血常规、肝功能检查无异常。

2例术前均诊断为左位胆囊合并内脏反位。术中医生站位和trocar位置按照正常腹腔镜胆囊切除术的镜像进行。术者和持镜医生站在病人的右侧，剑突下和脐下2个10 mm trocar不变；2个5 mm trocar分别放在左锁骨中线和左腋前线的肋缘下方。脐下10 mm trocar置入腹腔镜，探查腹腔。肝脏位于左上腹，胃大弯位于右上腹，脾脏位于右上腹，阑尾位于左下腹，完全是正常腹腔脏器的镜像解剖。从左腋前线trocar置入5 mm抓钳，抓住胆囊的底部向左前方提起，暴露胆囊三角。从Hartmann袋开始向下分离出胆囊管和胆囊动脉(图6)。紧贴胆囊夹闭胆囊动脉，靠近Hartmann袋夹闭胆囊管。用电刀从胆囊底部开始逆行将胆囊从肝脏剥离至胆囊颈部(图7)。确认胆囊三角关系后，用剪刀切断胆囊动脉和胆囊管。胆囊从剑突下10 mm trocar取出。手术经过顺利，出血<15 ml，无邻近组织和器官的损伤。手术时间分别为50、60 min，术后无特殊处理，无并发症发生，症状消失，病理报告为胆囊慢性炎症。

图1 心电图Ⅰ导联QRS波倒置，呈rS型。aVR导联QRS波直立，aVL导联QRS波向下。aVR导联和aVL导联和正常相反 图2 心电图V1～V6波形呈rS型，并且r波幅递减。提示右位镜像心脏 图3 胸部正位片心脏完全是正常左位心脏的镜像，心脏的主体位于右侧胸腔 图4 MRI T1肝脏主体位于腹腔的左侧，小的肝叶越过中线，到达右侧，脾脏位于右上腹，和正常结构呈镜像关系 图5 MRI T2胆囊位于左上腹，内有结石1枚。脾脏在右侧 图6 从胆囊颈部开始向胆囊管分离，逐步分离胆囊三角 图7 从胆囊底部将胆囊从胆囊床剥离，至胆囊颈部

2 讨论

内脏反位是一种非常少见的常染色体隐性遗传疾病，患病率大约在1∶5000～1∶20 000[4,5]。内脏反位是指胸腔或腹部器官异位到身体相反的一侧，和正常人成镜像关系。内脏反位的人往往有和正常人一样的生理机能，和正常人一样生活。本组2例内脏反位胆囊结石病人是完全内脏反位，心脏在右边，肝脏在左边，胃大弯位于右上腹，阑尾位于左下腹，彻底的反位。由于内脏反位的人非常少，所以内脏反位的胆囊结石病例大多是个案报告[1～3]。

由于常规影像学检查，内脏反位往往能在术前得到诊断。心电图提示电轴右偏，Ⅰ导联QRS波倒置，aVR导联的QRS波向上，V1～V6的QRS主要呈rS型，而且从V1～V6的波幅逐渐递减，提示右位心。胸部X线检查直接提示心脏位于右侧胸腔，胃泡在右侧膈肌下方。B超、CT或磁共振能发现肝脏、脾脏、胃的反位，和正常结构呈镜像关系。本组2例除了内脏反位以外，病人的生命体征和日常活动均正常，和常人无异。腹痛的部位1例在剑突下，1例在左上腹。Takei等[5]报道左位胆囊疼痛主要在左上腹，大约30%位于中上腹，10%在右上腹。而正常胆囊病变的腹痛部位基本上是右上腹。

由于是内脏反位，所以在手术时，术者和持镜者要站在病人的右侧，剑突下和脐下trocar位置不变，肋缘下2个trocar分别放在左锁骨中线和左腋前线。和正常腹腔镜胆囊切除术一样，首先是暴露和分离胆囊三角。我们从胆囊Hartmann袋开始，向下分离出胆囊管和胆囊动脉，确认胆囊三角的关系后，靠近胆囊夹闭胆囊动脉，靠近胆囊Hartmman袋夹闭胆囊管。然后用电刀从胆囊底部从肝脏剥离，逆行切除胆囊。左位胆囊可能存在胆道系统其他变异，为了防止意外胆道或血管的损伤，我们认为逆行切除胆囊比较安全。另外，尽可能靠近胆囊切断胆囊动脉和胆囊管[6，7]。在整个操作过程中，只是左手操作不习惯和速度慢一点，其他无特别之处。因此，我们认为只要细心操作，可以避免医源性胆管损伤，完成腹腔镜左位胆囊切除术。由于术前有MRCP检查，我们在术中没有做胆道造影。尽管如此，我们认为最好在术中做胆道造影，进一步排除胆道解剖异常，防止术中医源性损伤。

根据我们的经验，综合文献报道，一个有经验的外科医师开展腹腔镜左位胆囊切除是安全可行的。

1 Butt MQ,Chatha SS,Ghumman AQ,et al.Laparoscopic cholecystectomy for left sided gallbladder in situs inversus totalis.J Coll Physicians Surg Pak,2015,25(11):S22-S23.

2 Phothong N,Akaraviputh T,Chinswangwatanakul V,et al.Simplified technique of laparoscopic cholecystectomy in a patient with situsinversus: a case report and review of techniques.BMC Surg,2015,15:23.

3 Mn R,S MS,Bb SK.Laparoscopic cholecystectomy in situs inversus totalis.J Clin Diagn Res,2014,8(7):ND03-05.

4 Varano NR,Merkin RJ.Situs inversus:review of the literature.Report of four cases and analysis of the clinical implications.J Int Coll Surg,1991,33:131-135.

5 Takei HT,Maxwell JG,Clancy TV,et al.Laparoscopic cholecystectomy in situs inversus totalis.J Laparoendosc Surg,1992,2(4): 171-176.

6 郭世奎，龚昆梅，包维民，等.全内脏异位行腹腔镜胆囊及阑尾联合切除术5 例报告.中国微创外科杂志,2010,10(2)：189-190.

7 杨新民，袁志林，陈 域，等.经脐单一部位腹腔镜左位胆囊切除术6例报告.中国微创外科杂志,2013,13(1)：89-90.

(修回日期：2016-01-26)

(责任编辑：王惠群)

Laparoscopic Cholecystectomy in Two Patients withSitusInversusTotalis

ChenDawei,HuangXia,HuangLei,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,ShanghaiXinhuaHospitalChongmingBranch,ShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai202150,China

ChenDawei,E-mail:daweichen98@163.com

Situsinversustotalis; Left sided gallbladder; Laparoscopic cholecystectomy

D

1009-6604(2016)05-0478-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.05.027

2015-12-21)

*通讯作者，E-mail:daweichen98@163.com

【Summary】 Two situs inversus totalis patients with gallbladder stones were admitted in this department in 1997 and 2015 respectively. One patient complained of epigastric pain and the other experienced intermittent pain at the left upper quadrant. The blood routine test and liver function test results were normal preoperatively. The ECG and chest X-ray examination suggested dextrocardia. The MRI confirmed the diagnosis ofsitusinversustotalisand excluded the common bile duct stones. Under gerneral anesthesia, the four-port laparoscopic cholecystectomy was performed, with oppsite sergeon positioning and trocar location. The gallbladder was located at the left upper quadrant and removed laparoscopically. The postoperative recovery was uneventful without complications.