腹壁切口子宫内膜异位症的高频超声特征及临床价值

王冰 苏畅 岳莉 索丹

腹壁切口子宫内膜异位症的高频超声特征及临床价值

王冰 苏畅 岳莉 索丹

作者单位：110016 沈阳，辽宁省人民医院超声医学科

目的 探讨腹壁切口子宫内膜异位症(AWE)的高频超声特征及临床诊断价值。方法 回顾性分析2009年1月—2015年10月在辽宁省人民医院经彩色多普勒超声及手术病理证实为AWE的病例52例，总结其超声特点。结果 在52例AWE病例中，31例患者的肿块位于皮下脂肪层及腹直肌前鞘，15例患者位于腹直肌层及腹横筋膜，6例穿透腹壁全层，高频超声能清晰显示肿块与腹壁各层次之间的位置关系。结论 高频超声可判断AWE肿块的位置、大小及浸润深度，具有重要的临床价值。

子宫内膜异位症；腹壁；切口；高频超声

子宫内膜异位症是子宫腔以外组织异位的具备生长能力的子宫内膜组织病变，是一种较常见的妇科疾病。多发生在盆腔，盆腔以外少见[1]。腹壁切口子宫内膜异位症(AWE)是指子宫内膜在腹壁切口瘢痕周围种植、生长、浸润，反复出血，引起疼痛，出现皮下结节，是盆腔外内膜异位症中较常见的一种，常继发于妇科手术后，主要由医源因素诱发。国外文献报道发生率为0.03%～0.45%[2-3]。近年来，随着妇产科手术的增多，尤其是剖宫产术的增加，AWE作为其主要的并发症，其发病率也不断攀升。因此，本文旨在探讨AWE的高频超声特征及临床诊断价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2009年1月—2015年10月在我院进行腹壁肿物切除术的52例患者，且均经病理证实为AWE。本组患者年龄21～44岁；病灶直径为0.8～4.5 cm；40例为腹壁横切口剖宫产，9例为腹壁纵切口剖宫产，43例为妊娠足月剖宫生产，6例为妊娠中期剖宫取胎；18例患者曾行2次剖宫产，31例患者曾行1次剖宫产，2例患者行经腹子宫切除术，1例患者行经腹子宫内膜异位囊肿剥除术；此次手术治疗与末次剖宫产及盆腔手术间隔时间6个月～5年。

1.2 临床表现 腹壁切口处皮下出现肿块，呈周期性疼痛。月经前和(或)月经期肿块变大，疼痛明显，并随时间进行性加重。月经后肿块体积可缩小，疼痛也可逐渐缓解，月经后3～7 d，有些异位症患者的局部疼痛消失。此病有典型的周期性，其周期性变化的病史对临床诊断具有重要意义。肿块周边无红、肿、热痛等炎症表现，局部进行热敷、超短波照射等物理治疗和抗炎药物治疗均无效。随着病程的延长，腹壁切口周围的疼痛性肿块逐渐增大，疼痛也逐步加重。

1.3 体征 腹壁切口处皮下可触及结节，位置较固定，常与周围组织粘连，形态为圆形、椭圆形或不规则形，边界尚清，边缘可规则或不规则，质地较韧且活动性差。腹壁切口肿块处有程度不等的触痛，月经期较明显。肿块位置较深者，皮肤颜色无改变，由于含铁血黄素的沉着，肿块位置浅表的患者或病程较长的患者皮肤呈黄褐色或棕色。

1.4 仪器与方法 采用TOSHIB Aplio型和SEQUOIA 512型超声诊断仪，超声探头频率为3.5～10 MHz，于月经期及月经后进行2次超声检查。对腹壁切口周围进行全方位、多切面探查。二维超声观察肿块的位置、大小、形态、边缘及内部回声及后方回声，肿块与周围组织的关系；采用彩色多普勒血流显像和能量多普勒观察肿块内部及周边血流分布情况。

2 结果

52例AWE病例中，31例患者的肿块位于皮下脂肪层及腹直肌前鞘，直径0.8～2.5 cm不等，浸润位置较浅，形状较规则，血运不丰富；15例患者位于腹直肌层及腹横筋膜，直径1.2～3.5 cm不等，形态欠规整，部分肿块周边可见细弱血流信号；6例穿透腹壁全层，肿块直径较大，最大可达4.5 cm，浸润位置较深，形状不规则，较大者周边呈毛刺样改变，无完整包膜，血运稍丰富。利用超声动态监测其变化，可发现内膜异位肿块在月经前后，其形态、大小、内部回声均有不同程度的改变，月经前期及月经期肿块体积增大，回声偏低，月经后期肿块体积缩小，回声增强。术中发现大部分肿块位于皮下及腹直肌前筋膜层，部分肿块位于腹直肌层，小部分肿块体积较大，累及腹膜，但未进入腹腔，这与术前超声定位肿块与腹壁各层次之间的位置关系基本一致。高频超声能清晰显示肿块与腹壁的位置关系，根据其大小、浸润深度选择手术方案并超声随访。

3 讨论

AWE是盆腔以外子宫内膜异位症中较常见的一种，多发生于育龄期妇女，多有剖宫产、羊膜腔穿刺、经腹部子宫切除、卵巢子宫内膜异位囊肿剥除等病史[4]，使细小的子宫内膜碎片种植于腹壁切口各层，形成腹壁子宫内膜异位病灶，一旦种植存活，局部的子宫内膜组织在卵巢内分泌激素的影响下，可发生同宫腔内膜一致性的增殖期、分泌期、剥脱性出血等变化，在腹壁切口周围形成限局性的肿块，出现临床症状。随着剖宫产率的增加，发病率也逐年攀升。子宫内膜异位症在组织学上归类为良性疾病，但却具有扩散、种植、复发及恶变等与恶性疾病相似的生物学行为。但AWE恶变者极少见，手术彻底切除后极少复发。

3.1 发病原因 AWE多继发于妇产科手术后。

其发病原因为手术时术者无意中或反复多次用纱

布擦拭宫腔，把有种植能力的子宫内膜碎片带到腹壁切口处，并在切口各层种植生长。种植的内膜在雌激素的周期性作用下，反复多次出血，形成血肿，周围组织受压，逐渐纤维化，形成皮下结节。大多数患者可在剖宫产术后2年内出现症状，表现为瘢痕深部出现质地较硬的结节，严重者皮肤可破溃出血。本研究中，40例为腹壁横切口剖宫产，明显高于腹壁纵切口患者的发病率，其原因可能与横切口剖宫产切口较小，操作不方便，切口容易受污染有关。也有研究表明，妊娠中期剖宫取胎较足月剖宫产更易引发AWE，其发病率分别为1.08%、0.03～0.04%[5]，其原因可能是子宫内膜在妊娠中期具有更强的种植能力[6]。

3.2 AWE的声像图表现 ①腹壁切口下瘢痕组织增生，结构紊乱；②腹壁切口下脂肪层或肌层内可见边界模糊，形态欠规则的肿块，未达腹腔。低回声者多见，等回声或高回声者少见，少数伴以较小的液性暗区，其透声较差,无完整包膜且形状多不规则，类似浸润状，圆形或卵圆形,分叶状少见。部分伴有不均匀点状、斑状高回声，部分肿块后方回声可增强或衰减；③CDFI：大部分肿块周边可见细弱血流信号，呈点线状、线状、短条状或半环状，肿块内部血流信号稀疏，部分探查不到血流信号，月经期因肿块增大，其周边血流信号增多。多可探测到低速高阻的动脉频谱。

3.3 主要诊断依据 ①育龄期妇女为主要发病人群；②有剖宫产生育病史及妇科手术史；③腹壁瘢痕处出现质韧结节，与周围组织粘连且位置较固定，结节呈周期性增大并伴有进行性加重的腹痛；④超声检查可见腹壁切口处皮下低回声区或不均回声区；⑤手术切除后经病理证实肿块中含有子宫内膜腺体、内膜间质和吞噬了含铁血黄素的巨噬细胞。

3.4 预防 AWE应以预防为主，药物治疗效果不明显，手术切除肿块只能作为一种补救措施[7]。预防原则：①加强产前管理，减少难产的发生率及大体重儿的出生率，严格掌握剖宫产手术指征，降低剖宫产手术率；②提高术者的手术技能，尽量选择污染小的剖宫产切口；③用纱布保护好剖宫产切口周围术野，防止子宫内膜碎片进入腹腔及污染腹壁切口；④缝合子宫肌壁时，缝针不可穿透子宫内膜层，缝合过子宫的针线不能再缝腹壁；⑤缝合完子宫全层后，清理干净腹腔及纵膈切口；⑥进入宫腔的纱布、缝线、敷料及器械应避免二次使用，污染的器械和手应及时清洗，缝合腹壁时应用生理盐水对切口逐层冲洗后再缝合；⑦提倡产后母乳喂养，产后哺乳时体内的雌激素的水平较低，种植的子宫内膜碎片不易生长[8]。

综上所述，高频超声检查具有简单、快捷、经济、无创及可重复性等特点，对AWE患者具有较高的阳性检出率。在确诊病灶与周围组织层次关系中准确率高，有较高的临床价值，对其早期诊断及指导临床治疗有重要意义。

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1672-7185(2016)12-0064-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2016.12.027

2016-08-11)