甲状腺结节的全科诊疗思维

赵心

全科医学知识窗

甲状腺结节的全科诊疗思维

赵心

作者单位：110001 沈阳，中国医科大附属第一医院全科医学科

文章介绍甲状腺结节的全科诊疗思维。

甲状腺；结节；全科；诊疗思维

近年来，随着社会的飞速发展及生活水平的不断提高，甲状腺结节的发病率及社区检出率在不断提高，根据《国家甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》提示，作为全科医生或基层医生，需要掌握常规的甲状腺结节的全科诊疗流程，本文将作一详细阐述。

1 甲状腺结节的含义

甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变。能触及但在超声检查中未能证实的“结节”，不能诊断为甲状腺结节。体检未能触及而在影像学检查偶然发现的结节称作“甲状腺意外结节”。

2 甲状腺结节的发病率

甲状腺结节非常常见。触诊发现甲状腺结节的发病率为3%～7%，超声检测偶然发现的甲状腺结节的发病率为20%～76%[1]。此外，在触诊中发现的单发甲状腺结节者中，20%～48%经超声检查为多个结节。

3 甲状腺结节的临床表现

大多数甲状腺结节患者没有临床症状。合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临床表现。部分患者由于结节压迫周围组织，出现声音嘶哑、压气感、呼吸/吞咽困难等压迫症状。

下述病史和体格检查结果是甲状腺癌的危险因素：①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；②全身放射治疗史；③有分化型甲状腺癌(DTC)、甲状腺髓样癌(MTC)或多发性内分泌腺瘤病2型(MEN2型)、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征(如Cowden 综合征、Carney综合征、Werner综合征和Gardner综合征等)的既往史或家族史；④男性；⑤结节生长迅速；⑥伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变(炎症、息肉等)；⑦伴吞咽困难或呼吸困难；⑧结节形状不规则，与周围组织粘连、固定；⑨伴颈部淋巴结病理性肿大[2]。

4 甲状腺结节的实验室检查

所有甲状腺结节患者均应检测血清促甲状腺激素(TSH)水平。研究显示，甲状腺结节患者如伴有TSH水平低于正常，其结节为恶性的比例低于伴有TSH水平正常或升高者[3]。

甲状腺球蛋白(Tg)是甲状腺产生的特异性蛋白，由甲状腺滤泡上皮细胞分泌。多种甲状腺疾病均可引起血清Tg水平升高，包括DTC、甲状腺肿、甲状腺组织炎症或损伤、甲状腺功能亢进症(甲亢)等，因此血清Tg不能鉴别甲状腺结节的良恶性[4]。降钙素(Ct)由甲状腺滤泡旁细胞(C细胞)分泌。血清Ct＞100 pg/mL提示MTC。但是，MTC的发病率低，血清Ct升高但＜100 ng/mL时，诊断MTC的特异性较低[5]。

高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法。对触诊怀疑，或是在X线、计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)或2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖(18F-FDG)正电子发射断层成像(PET)检查中提示的“甲状腺结节”，均应行颈部超声检查。颈部超声可证实“甲状腺结节”是否真正存在，确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地(实性或囊性)、形状、边界、包膜、钙化、血供和与周围组织的关系等情况，同时评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点。

某些超声征象有助于甲状腺结节的良恶性鉴别。下述两种超声改变的甲状腺结节几乎全部为良性：①纯囊性结节；②由多个小囊泡占据＞50%结节体积并呈海绵状改变的结节，99.7%为良性[6]。

而以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大：①实性低回声结节；②结节内血供丰富(TSH正常情况下)；③结节形态和边缘不规则，晕圈缺如；④微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；⑤同时伴有颈部淋巴结超声影像异常，如淋巴结呈圆形，边界不规则或模糊，内部回声不均，内部出现钙化，皮髓质分界不清，淋巴门消失或囊性变等[7]。但通过超声检查鉴别甲状腺结节良恶性的水平与超声医师的临床经验相关。

近年来，弹性超声和甲状腺超声造影技术在评估甲状腺结节中的应用日益增多，其临床价值有待进一步研究[8]。受显像仪分辨率所限，甲状腺核素显像适用于评估直径＞1 cm的甲状腺结节。在单个(或多个)结节伴有血清TSH降低时，甲状腺131I或99mTc核素显像可判断某个(或某些)结节是否有自主摄取功能(热结节)。热结节绝大部分为良性，一般不需细针穿刺抽吸活检(FNAB)。术前通过FNAB诊断甲状腺癌的敏感度为83%(65～98%)，特异度为92%(72%～100%)，阳性预测率为75%(50%～96%)，假阴性率为5%(1%～11%)，假阳性率为5%(0～7%)[9]。FNAB不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤。术前FNAB检查有助于减少不必要的甲状腺结节手术，并帮助确定恰当的手术方案。

凡直径＞1 cm的甲状腺结节，均可考虑FNAB检查。但在下述情况下，FNAB不作为常规：①经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的热结节[10]；②超声提示为纯囊性的结节；③根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。

直径＜1 cm的甲状腺结节，不推荐常规行FNAB。但如存在下述情况，可考虑行超声引导下的FNAB：①超声提示结节有恶性征象；②伴颈部淋巴结超声影像异常；③童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史；④有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史；⑤18F-FDG PET显像阳性；⑥伴血清Ct水平异常升高[11]。

5 甲状腺结节的随访

对甲状腺结节的最佳随访频度缺乏有力证据。对多数甲状腺良性结节，可每隔6～12个月进行随访。对暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，随访间隔可缩短。每次随访必须进行病史采集和体格检查，并复查颈部超声。部分患者(初次评估中发现甲状腺功能异常者及接受手术、TSH抑制治疗或131I治疗者)还需随访甲状腺功能。

如随访中发现结节明显生长，要特别注意是否伴有提示结节恶变的症状、体征(如声音嘶哑、呼吸/吞咽困难、结节固定、颈部淋巴结肿大等)和超声征象。“明显生长”指结节体积增大＞50%，或有≥2条径线增加＞20%(并且＞2 mm)，这时有FNAB的适应证[12]。对囊实性结节来说，根据实性部分的生长情况决定是否进行FNAB。

6 良性甲状腺结节的治疗

多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊治疗。少数情况下，可选择手术治疗、TSH抑制治疗、放射性碘(RAI)，即131I治疗或者其他治疗手段。良性甲状腺结节的手术原则为：在彻底切除甲状腺结节的同时，尽量保留正常甲状腺组织。建议慎重使用全/近全甲状腺切除术式。后者的适应证为结节弥漫性分布于双侧甲状腺，导致术中难以保留较多的正常甲状腺组织。术中应注意保护甲状旁腺和喉返神经。符合手术适应证的良性甲状腺结节患者可选择手术治疗。手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予左旋甲状腺素替代治疗。良性甲状腺结节术后，不建议用TSH抑制治疗来预防结节再发。

7 特殊人群甲状腺结节的处理

儿童甲状腺结节的患病率低于成人。美国儿童(触诊诊断)甲状腺结节的患病率约为2%，年发病率约7‰[13]。有国内报道，儿童(超声诊断)甲状腺结节的患病率为7.04%，多发结节占66.7%，男女比例为1∶1.4[14]。对儿童甲状腺结节的诊治处理，在下述几个方面与成年患者有所不同。

慎行颈部CT检查，因为大剂量的放射线暴露可能增加儿童甲状腺结节的恶变几率。

儿童甲状腺结节中，恶性结节的比例高于成人，可高达20%左右，经甲状腺核素显像证实的热结节也存在恶性风险。因此，对儿童的热结节要进一步评估。

儿童的恶性结节通常为多病灶，且伴有淋巴结转移，甚至远处转移的几率更高[15]。因此，较大比例的DTC患儿治疗上宜选择全或近全甲状腺切除术，术后进行131I治疗。

甲状腺结节患儿如有MTC或MEN2型的家族史，建议进行RET基因突变检测。突变阳性者，MTC发病率显著增高。此类患者应行预防性全甲状腺切除，切除的年龄视MTC发病风险的高低(根据RET基因突变位点评估)而定。

儿童恶性甲状腺结节即便伴有转移，仍有较好的预后[16]。DTC的长期生存率＞90%；MTC的5年和15年生存率均＞85%，但30年生存率较低，约15%。儿童甲状腺癌的复发率约为10%～35%。

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1672-7185(2016)12-0024-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2016.12.010

2016-10-26)