后腹腔镜肾输尿管全长切除术联合3种输尿管膀胱壁内段切除方式在上尿路尿路上皮癌中的应用体会

岳 峰* 王 霞王斯炎江 彬

（1.大连市友谊医院泌尿外科，辽宁 大连 116001；2.大连医科大学附属第二医院急诊科，辽宁 大连 116027）

后腹腔镜肾输尿管全长切除术联合3种输尿管膀胱壁内段切除方式在上尿路尿路上皮癌中的应用体会

岳 峰1* 王 霞1王斯炎2江 彬1

（1.大连市友谊医院泌尿外科，辽宁 大连 116001；2.大连医科大学附属第二医院急诊科，辽宁 大连 116027）

目的探讨后腹腔镜肾输尿管全长切除术联合3种输尿管膀胱壁内段切除方式治疗上尿路尿路上皮癌的临床应用价值。方法 临床收集2008年1月至2014年12月我院行后腹腔镜肾输尿管全长切除术的患者84例，分别采用以下3种不同术式进行：后腹腔镜肾输尿管全长切除+下腹部Gibson切口膀胱袖状切除术+下腹部切口取肾，共39例；后腹腔镜肾输尿管全长切除术+经尿道膀胱袖状电切+腰部切口取肾，共35例；后腹腔镜肾输尿管全长切除术+经尿道钬激光膀胱袖状环切+腰部切口取肾，共10例。术后定期行吡柔比星膀胱灌注化疗。结果84例患者均顺利完成手术，平均手术时间135分钟，平均出血量73.9 mL，平均引流管留置时间2.5 d，平均留置导尿管时间5.6 d，平均住院时间8.4 d，所有患者术后均安返病房，术后均无高热、失血性休克、漏尿等严重并发症。术后病理均为尿路上皮癌，其中高级别51例，低级别33例，输尿管末端癌细胞浸润3例。术后78例患者接受随访，平均随访24.9个月，2年疾病特异生存率100%，5例患者术后半年内发现新生膀胱肿瘤，并行膀胱肿瘤电切术，2例患者突发脑血管病，其中1例死亡，3例输尿管癌末端癌细胞浸润患者术后半年出现肿瘤局部复发及远处转移，给予局部放疗+全身化疗。余患者在随访期无肿瘤复发。无切口种植。结论 后腹腔镜联合3种不同输尿管膀胱壁内段切除术式治疗上尿路尿路上皮癌创伤小、并发症少、效果可靠，患者术后恢复快，手术安全易行，适合临床推广。

尿路上皮癌；输尿管肿瘤；肾盂癌；腹腔镜

我国以后腹腔入路为主。对于如何处理输尿管膀胱壁内段以及取肾切口的选择，方法各有优点，如何保证在恶性肿瘤手术无瘤原则的基础上手术更为微创、患者恢复更快，切口疝发生率更低。收集本单位2008年1月至2014年12月我院行后腹腔镜肾输尿管全长切除术的84例患者的临床资料。报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料：本组84例患者，男55例，女29例；年龄42～75岁，平均年龄（50±6.8）岁。术前诊断为单纯肾盂癌35例，29例输尿管中、上段癌，20例输尿管下段癌。15例患者术前无明显临床症状，为体检发现，69例患者有不同程度的血尿症状或腰痛。术前均行彩超、尿脱落细胞、CTU或MRU及膀胱镜检查，确定无膀胱肿瘤，术前临床分期cTl～3N0M0。

1.2 手术方法

1.2.1 后腹腔镜肾输尿管全长切除联合下腹部Gibson切口膀胱袖状切除法：全身麻醉成功后，留置尿管，取侧卧折刀位，腰部垫高，常规消毒铺巾。常规后腹腔镜肾癌根治入路及后腹腔空间建立，脂肪囊外游离患肾、保留患侧肾上腺，夹闭并切断肾蒂血管，显露输尿管，游离输尿管至髂嵴上缘，结扎输尿管，创面冲洗，止血彻底，留置引流管，撤镜，清点手术器械，挤出后腹腔气体，退Troca，缝合切口。患者改仰卧位，患侧垫高，取患侧下腹部Gibson切口，长约10 cm，推开腹膜，进入后腹腔，将患肾从切口取出，继续向下游离输尿管至膀胱壁，钳夹提起膀胱壁并切除输尿管壁内段，完整取出切除肾及输尿管全长，可吸收线缝合膀胱壁切口，留置引流管，缝合切口。

1.2.2 经尿道膀胱袖状切除联合后腹腔镜肾输尿管全长切除术：全身麻醉成功后，取截石位，膀胱电切镜下找到患侧输尿管开口，用等离子电切环切除输尿管口，使用针状电极将输尿管膀胱壁内段充分切开游离，直至可见膀胱外脂肪组织，将输尿管口电凝形成一个上尿路“封闭系统”，这样可以减少肿瘤细胞种植风险，将输尿管推出膀胱外，止血彻底，留置导尿管。转侧卧位，行后腹腔镜下肾输尿管全长切除术，具体步骤同上述方法，尽量向下游离至膀胱电切处，将末端输尿管拖出，扩大腰部切口至8 cm，取出肾及输尿管全长标本，止血彻底，留置引流管，缝合切口。

1.2.3 经尿道钬激光膀胱袖状环切联合后腹腔镜肾输尿管全长切除术：全身麻醉成功后，取截石位，经尿道置入钬激光切割镜，明确患侧输尿管开口，将光纤探头通过激光切割镜操作通道，送到膀胱内，调整激光光斑位置，在距输尿管开口周边0.5 cm处环形或半环形汽化切割开正常黏膜及黏膜下层，肌层，直到显露膀胱外脂肪，调整激光功率，应用激光汽化输尿管口处黏膜以形成一个上尿路“封闭系统”，将输尿管推出膀胱外输尿管末端与膀胱分离，止血彻底，留置导尿管。转侧卧位，行后腹腔镜下肾输尿管全长切除术，具体步骤同上述方法。

2 结 果

84例患者手术均顺利完成，平均手术时间125（105～240）min，平均出血量73.9（50～210）mL，平均引流管留置时间2.5（2～5）d，平均留置导尿管时间5.6（4～8）d，平均住院时间8.4（6～10）d，所有患者术后均安返病房，术后均无高热、失血性休克、漏尿等严重并发症，均未接受输血治疗。术后病理均为尿路上皮癌，其中高级别51例，低级别33例，输尿管末端癌细胞浸润3例。拔除尿管前常规进行一次吡柔比星膀胱灌注治疗。术后78例患者接受随访，平均随访24.9个月，2年疾病特异生存率100%，5例患者术后半年内发现新生膀胱肿瘤，并行膀胱肿瘤电切术。2例患者突发脑血管病，其中1例死亡。3例输尿管癌末端癌细胞浸润患者术后半年出现肿瘤局部复发及远处转移，给予局部放疗+全身化疗，3例患者出现中到重度切口疝，均为腰部切口取肾患者，均为老年女性，腰部肌肉相对薄弱的患者容易出现切口疝，给予扎宽腰带对症治疗。余患者在随访期无肿瘤复发。无切口种植。

3 讨 论

上尿路尿路上皮癌主要包括肾盂癌、输尿管癌，临床发病率较低，但恶性度高。临床上少部分患者无任何症状，常规体检发现；大部分患者常以血尿或腰痛等症状就诊，门诊检查时对于较小的上尿路肿瘤常会出现漏诊的情况，需要临床医师对血尿和腰痛加以重视。

后腹腔镜肾输尿管全长切除术是目前国内外治疗上尿路尿路上皮癌的通用术式，对于输尿管膀胱壁内段的切除，通过不断的技术改良，本着直视、无瘤的外科原则。我科筛选了3种不同的术式进行尝试。总的体会就是：①经尿道膀胱袖状切除不论使用激光还是电切，切除效率高，适合输尿管中上段和肾盂的肿瘤手术[1]；②对于输尿管下段或末端肿瘤则建议采用后腹腔镜肾输尿管全长切除联合下腹部Gibson切口膀胱袖状切除法相对更为合理，更加符合无瘤原则，同时也避免腰部切口疝的并发症出现[2]。国内也有学者通过完全经腹的术式切除肾输尿管全长及膀胱壁内段输尿管，这时术中需要增加一个辅助Troca和使用Endo-GIA或Ligasure来对输尿管末端进行处理[3]。由于后腹腔入路优点较突出，目前完全经腹腔的手术国内只有部分单位开展，不过经腹腔入路特别适合后腹腔有手术病史，或特别肥胖矮小，后腹腔空间较小的患者进行选择。

总之，后腹腔镜肾输尿管全长切除术联合3种不同的输尿管膀胱壁内段切除术式是目前经典的治疗上尿路尿路上皮癌的术式，手术微创，时间短，术后恢复快，符合无瘤原则，手术安全易行，将会逐渐取代传统的开放手术。

[1] Rodriguez A,Pow-Sang JM.Laparoscopic surgery in urologic Oncology[J].Cancer Control,2006,13(3):169-179.

[2] Tan BJ,Ost MC,Lee BR.Laparoscopic nephroureterectomy with bladdercuff resection:techniques and outcomes[J].J Endourol,2005,19(6):664.

[3] 马鑫,刘启明,俞鸿凯,等.全腹腔镜下肾输尿管全长切除治疗输尿管下段肿瘤的初步经验[J].微创泌尿外科杂志,2013,2(2):111-113.

R737.13

B

1671-8194（2016）36-0081-02

*通讯作者：E-mail： joe_top_1@hotmail.com