经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的手术经验及技术改进

刘贵堂

（山东省济宁市兖州区人民医院肝胆胃肠外科，山东 济宁 272100）

经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的手术经验及技术改进

刘贵堂

（山东省济宁市兖州区人民医院肝胆胃肠外科，山东 济宁 272100）

目的探讨经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的手术经验及技术改进，希望能够为业内人士提供借鉴依据。方法 在钟世镇院士提出的胆囊替代定位点理论指导下，对经脐单孔腹腔镜胆囊切除术做了技术改进，对我院收治的88例胆囊疾病患者施行改进后的经脐单孔腹腔镜胆囊切除术。结果 88例患者成功施行了改进后的经脐单孔腹腔镜胆囊切除术，患者术后并未出现梗阻性黄疸、胆漏等并发症，无1例胆管损伤，病情恢复快，美容效果好。结论 经脐单孔腹腔镜胆囊切除术经过改进之后，其手术安全性大大增高，腔镜外科医师在施行手术时要严格遵循正确的操作原则，若由于患者过度肥胖、腹腔粘连等原因导致操作困难，应及时中转开腹。

脐单孔腹腔镜；胆囊切除术；技术改进

经脐单孔腹腔镜胆囊切除术是目前治疗胆囊结石、胆囊炎以及胆囊息肉等胆囊疾病的常用治疗方法，它具有手术切口创伤小、瘢痕小、术后愈合快等优点，但是由于在进行手术时，所有操作器械均经狭小的脐孔置入，视野狭窄，而且操作器械十分容易相互干扰，因此在手术过程中极易造成胆管损伤，所以手术难度高、风险大，需要医师有丰富的临床手术经验及娴熟的手术技巧。为了进一步降低经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的手术难度和风险，钟世镇院士提出了胆囊替代定位点理论[1]。我院医师在胆囊替代定位点理论的指导下，对经脐单孔腹腔镜胆囊切除术做了技术改进，为患者施行改进后经脐单孔腹腔镜胆囊切除术，无1例胆管损伤。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：选取我院收治的88例患有胆囊疾病的患者，所有患者经诊断均符合治疗标准，女66例，男22例，年龄在17～57岁，平均年龄（35.7±11.2）岁。其中慢性单纯性胆囊炎6例，慢性结石性胆囊炎66例，胆囊息肉16例。

1.2 病例纳入标准：①胆囊病变为良性；②无造成腹腔内严重粘连的腹部手术史；③1个月内无胆道炎症发作史；④磁共振胰胆管造影排除胆总管结石，并且胆道周围无明显组织粘连。

1.3 病例排除标准：①合并肝硬化门脉高压患者；②严重肥胖者；③合并有其他胆囊病变；④Minizzi综合征。1.4 手术方法：所有患者均行全身麻醉，患者取仰卧头高脚低左倾位，左侧15°，头高30°。沿脐做一长约2.5 cm的横弧形切口，从左至右依次置入5 mm、10 mm、5 mm Trocar，分别置入腹腔镜、胆囊抓钳、电钩等操作器械。对腹腔进行常规的探查，找到Rouviere沟[1]，Rouviere沟的延长线与胆系组织的相交点是解剖胆囊三角的安全点，安全点以下部分是胆囊管与肝总管汇合处，为危险操作区，以上部分为安全操作区。在安全区内向后打开胆囊后三角，其余操作与常规的胆囊切除术相同。

2 结 果

88例胆囊疾病患者成功施行改良经脐单孔腹腔镜胆囊切除术，患者术后并未出现梗阻性黄疸、胆漏等并发症，且在操作过程并未造成1例患者管道损伤，患者病情恢复快，创口小，美容效果满意。

3 讨 论

经脐单孔腹腔镜胆囊切除术虽然有诸多优点，但是其操作难度高、对器械以及主刀医师也有很高的要求，这在一定程度上限制了其在临床上的广泛使用。在施行经脐单孔腹腔镜胆囊切除术时，由于视野狭窄，所有操作器械均经狭小的脐孔置入，所以正确建立操作空间，可以有效避免器械相互干扰。

3.1 操作空间的建立方法及技巧改进：在进行常规胆囊切除术手术操作时，通常扶镜手立于患者的左侧，但是于患者取左斜卧位时，术者立于患者左侧占据了扶手镜的位置，扶手镜变换位置虽然也可以完成手术，但是会给术者心理带来一定的影响。为了尽可能避免术者心理的不自然及避免干扰术者操作，我们让患者改为分腿位，将扶手镜立于患者两腿之间。切口的改进方法：采用一口多点法，在脐上做横弧形切口，且注意不要切开筋膜层，分别在切口三个点置入相应规格的Trocar，此时筋膜的封闭作用可以有效防止漏气[2]；将横弧形切口最高点的Trocar作为观察孔，由于观察孔位置高，便于术者寻找Rouviere沟、安全点，所以观察效果满意，可以使术者正确建立操作空间，大大减少器械之间的干扰。

3.2 特殊器械的使用施行经脐单孔腹腔镜胆囊切除术对手术器械的要求非常高，在手术过程中，如果能够合理使用适当的器械，那么将会大大增加手术的成功率。比如10 mm腹腔镜提供的视野比5 mm腹腔镜广，而且前者的光线强度是后者的5倍，其放大倍数也比5 mm腹腔镜的放大倍数高，所以在施行手术过程中，必要时可使用10 mm腹腔镜；超声刀的使用可以在很大程度上减少器械进出腹腔的次数[3]。

3.3 胆囊替代定位点的临床应用方法对腹腔进行常规的探查，找到Rouviere沟，Rouviere沟的延长线与胆系组织的相交点是解剖胆囊三角的安全点，安全点以下部分是胆囊管与肝总管汇合处，为危险操作区，以上部分为安全操作区。但是有临床案例显示[4]，如果患者过度肥胖或者存在腹腔粘连，导致术者很难找到Rouviere沟，这将会大大增加手术操作的难度，使手术无法继续进行，为了保证患者的生命安全，最后不得不中转行开腹手术。

综上所述，为了尽可能降低经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的操作难度以及风险，腔镜外科医师应正确确立操作空间，增强对特殊器械的探究、熟练掌握不同手术方式的解剖学定位方法。

[1] 钟世镇,方驰华.从腹腔镜下局部解剖谈腹腔镜手术并发症防治[J].中国实用外科杂志,2007,27(9): 675-678.

[2] Hawks JA,Rentschler ME,Edden L,et al. Owards an in vivo wireless mobile robot for surgical assistance[J].Stud Health Technol Inform,2013,192(1):153.

[3] 张光永,杨庆芸,胡三元.经脐单孔腹腔镜外科技术的现状与展望[J].腹腔镜外科杂志,2014,14(1): 78.

[4] Moran EA,Gostout CJ.Surgeons without scalpeis,A review of natural orifice translumenal endoscopic surgery[J].Minn Med, 2012,91(6): 34.

R657.4+1

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1671-8194（2016）36-0074-01