腹诊在《金匮要略》建中汤证的运用体会



腹诊在《金匮要略》建中汤证的运用体会

许剑杰王燕青

(广州中医药大学第一临床医学院，广东 广州 510000)

【关键词】腹诊；《金匮要略》；建中汤证；运用体会

建中汤出自《金匮要略》“血痹虚劳病脉证并治”、“腹痛寒疝宿食病脉证并治”以及“妇人杂病脉证并治”篇，有大、小建中汤之分。两方的组成和方证各异，用药辛温，且同名“建中”可知其论治太阴寒证之意。历代医家均对其有不同注解，但多注重症状、方药的分析，对两方证的腹部体征的辨析较少。笔者以腹部体征作为两方的鉴别及辨证要点，治疗1例不明原因寒性腹痛取得疗效，现报道如下。

病案资料

患者，女，53岁。不明原因腹痛1年余，自诉病初曾于我院门诊服疏肝健脾等药调理，药后痛止，但停药后旋即再发，年前痛势突然加剧，发作即泻下水样便，再服已无效，遂与家人商量住院治疗。曾行阑尾炎手术(时间不详)，腹痛以脐周为主，呈阵发性腹部隐痛，无向他处放射，伴解水样便，每日2～3次，质地偏烂，便后疼痛可减轻，无鲜血及黑便。查体：生命体征正常，心肺听诊未见异常。腹平，肌软，中上腹轻压痛，余腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。入院后行胃镜示“慢性浅表性胃炎”，行肠镜、胶囊内镜、全腹增强CT、肿瘤相关血清学指标、甲状腺功能及生化、心电图均未见异常，拟诊断为功能性腹痛，予抑酸保护胃黏膜，调理胃肠动力，调节肠道菌群治疗，效果欠佳，后加用镇静抗焦虑治疗，但患者无法耐受。

刻诊：患者面色萎黄，形体羸瘦，双手鱼际大肉尽脱，自病后已消瘦20余斤，唇暗无泽，自诉脐周阵发性隐痛已有1年余，常于夜间痛醒，苦不堪言。触其腹平软，温暖喜按，无压痛，未扪及包块。诊其脉沉微弦，舌暗苔薄白，十指甲色苍白，已停经十余年。

西医诊断：功能性腹痛？中医诊断：虚劳腹痛。患者消瘦肉脱、病久难愈，且处女子“七七”之岁，结合舌脉，思此应属“虚劳腹痛”。《伤寒论》言：“伤寒阳脉涩，阴脉弦，腹中急痛，先与小建中汤。”[1]《金匮要略》亦有“妇人腹中痛，小建中汤主之”等条文[2]，虽未诸症悉具，但虚劳已成且诸症已具其三，故予小建中汤1剂。处方：白芍15 g，赤芍15 g，桂枝15 g，炙甘草10 g，生姜30 g，大枣30 g，白蜜二匙水煎服，1剂。因院内无饴糖，故改用白蜜二匙，汤成兑入。

下午6时护士来告患者药后呕吐，前往查看，问之诉服中药未见明显不适，后服抗焦虑药“阿普唑仑片”即恶心呕吐，故嘱停服“阿普唑仑片”以排除影响，再予小建中汤1剂，少佐吴茱萸3 g，取辛开降浊之意。

二诊：次日服药后再次呕吐，腹痛发作，不敢怠慢，待呕止痛缓后，再次仔细诊查。诊其脉沉紧弦，双尺弱，触其腹温暖，腹肌稍紧张，唯左腹扪及一条索状物，按之胀满疼痛，余处无异常。细问得知原已有呕吐病史，并有冬泳习惯，虽有腹痛病史亦不忌讳，自今年冬泳后痛势加重，发作时痛处有气窜感，可扪及包块或条索状物，痛止后即消失。至此，方明白初诊失误，此应为《金匮要略》：“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近”[2]之大建中汤证，故修正中医诊断为：寒凝腹痛，予大建中汤加减2剂，处方：花椒10 g，干姜15 g，红参10 g，全蝎5 g。2剂，水煎服，饭前半小时空腹温服。

三诊：次日查房，患者精神好转，自诉服药后疼痛减轻，气窜感消失，且夜间未再发作，方已中的，续服5剂，并合用金铃子散(川楝子10 g，小茴香10 g，木香3 g)行气止痛。后因患者家属要求转上级医院查明病因，嘱其出院带药7剂，并禁游冬泳，忌食生冷、冰冻、黏腻等物。患者出院前面色稍转红润，除夜间偶发腹痛外，其余良好。

按语

此案属寒凝气滞之大建中汤证，患者中年女性，初起病浅，服疏肝健脾剂令肝气条达、脾土健运故能得效。但因素有冬游习惯，严冬霜月，虽有疾仍不避风寒，致使寒邪步步深入，凝聚于太阴脾土、厥阴肝木之位，发展为剧烈腹痛。且《黄帝内经》言：“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭。”[3]患者已过七七之岁，本已气血大虚，阴寒之邪遂乘势深入，造成此寒凝气滞之格局。二诊因患者素有呕吐病史，《伤寒论》言“呕家不可用小建中汤，以甜故也”[1]，故去饴糖。羸瘦体虚，以红参易人参温养脾肾，且久病入络，发作时扪及之条索状物应为西医学之肠痉挛，故增入全蝎5 g以搜风止痉、解除痉挛。

《金匮要略》建中汤用药辛温，是治疗太阴寒证的经典方剂。小建中汤在桂枝汤基础上倍芍药加饴糖而来，取桂枝汤以治阴阳之虚，如尤在泾在《金匮要略心典》所言：“桂枝汤外证得之能解肌去邪气，内证得之能补虚调阴阳”[4]，倍芍药有芍药甘草汤缓急止痛之意，增入饴糖温中补虚，故全方温中补虚，和里缓急[5]，主治虚劳腹痛。而大建中汤仅蜀椒、干姜和人参三味，方中蜀椒散寒除湿、解郁结[6]，可治寒凝气滞证；干姜、人参相配温中补虚，此方散寒开郁、温中补虚，可见大建中汤证病机兼具虚实二面，区别于小建中汤证之虚寒证。

两方的临床运用除以症状区别外，腹部体征亦是辨证关键。小建中汤条文虽未出现关于腹部体征的描述，但根据虚劳久病、脾胃虚寒这一病机分析，其腹部体征应多为消瘦、平软，温暖喜按而无明显压痛、包块。而大建中汤证病机兼具虚实二面，其腹部体征应分为两种情况：第一种为笔者初诊结果，与小建中汤证相似，暴露了病症虚寒的本质；第二种为二诊结果，此时正值病症发作阶段，正邪交争剧烈，凝聚于厥阴肝木之寒邪克伐脾土而出现腹肌紧张、扪及条索状包块，按之胀满疼痛等腹部体征，暴露了病症标实的一面[6]。《金匮要略》建中汤的运用尤其注重与腹诊方法相结合，抓住《伤寒杂病论》条文所述之特殊腹部体征，在辨证过程中综合思考，方能司外揣内、辨证无误。

参考文献

[1]张仲景.伤寒论[M].北京：人民卫生出版社，2013：47.

[2]张仲景.金匮要略[M].北京：人民卫生出版社，2014.

[3]田代华整理.黄帝内经素问[M].北京：人民卫生出版社，2012：2.

[4]尤怡.金匮要略心典[M].上海：上海人民出版社，1975：67.

[5]李冀.方剂学[M].北京：高等教育出版社，2011：128.

[6]黄兆胜.中药学[M].北京：人民卫生出版社，2002：232.

(收稿日期2015-05-08)