未触及睾丸隐睾的腹腔镜手术体会

段光琦 王 啸 刘 洁 唐 睿 随帮志

(皖南医学院弋矶山医院小儿外科，芜湖 241000)

·经验交流·

未触及睾丸隐睾的腹腔镜手术体会

段光琦*王 啸 刘 洁 唐 睿 随帮志

(皖南医学院弋矶山医院小儿外科，芜湖 241000)

目的 探讨腹腔镜在未触及睾丸隐睾患儿中的应用价值。 方法 选取2007年12月～2014年6月诊疗的未触及睾丸的隐睾患儿40例(45侧)，根据患儿情况在腹腔镜下行相应手术治疗。腹腔内睾丸33例(38侧)，其中行一期睾丸下降固定术29例(33侧)，分期睾丸下降固定术4例(5侧)；精索血管进入腹股沟管6例(6侧)，行腹股沟区探查术；1例(1侧)腹腔内见输精管呈盲端，镜下切除。 结果 40例(45侧)均手术顺利。手术时间34～65 min，平均46 min。术后住院时间2～5 d，平均3.2 d。40例随访6～24个月，平均8.7月。睾丸回缩至阴囊上方4例，睾丸萎缩1例，阴囊水肿、血肿3例，无睾丸扭转坏死。 结论 腔镜技术暴露清楚，解剖明确，不易损伤周围组织，对患儿创伤较小，有助于提高睾丸下降固定的成功率，尤其对腹腔内盲端输精管和很高位置的睾丸有较好的治疗效果，对治疗小儿高位隐睾具有重要的临床价值。

隐睾； 未触及； 腹腔镜

体检触不到睾丸的隐睾占隐睾患儿的20%，其中30%睾丸在腹腔内[1～3]，部分在腹腔高位、内环口附近或腹股沟管内，部分缺如。以往多靠查体、B超、CT检查，然后进行腹股沟区探查手术，常常找不到睾丸或不能处理腹腔内的输精管盲端。我们回顾分析2007年12月～2014年6月完成的腹腔镜高位隐睾手术40例45侧资料，探讨腹腔镜手术在体检触不到睾丸病儿中的应用价值，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组40例(45侧)，年龄1～12岁，平均4.2岁。右侧22例，左侧13例，双侧5例。术前两位有经验的泌尿外科医师在患儿仰卧位、立位或双腿交叉蹲坐位、两腿分开、髋呈外展位时，未能在腹股沟区及附近部位触及睾丸。均行经腹B超检查，但不能明确睾丸有无及其位置。术前诊断均明确为隐睾。

病例选择标准：隐睾诊断明确，体检未能触及睾丸，B超未明确睾丸有无，排除合并心肺等重要脏器功能障碍、先天性疾病、其他泌尿系统相关疾病者。

1.2 方法

气管插管全麻，取头低臀高仰卧位，脐中央瘢痕入路，置入5 mm trocar，建立CO2气腹，腹腔镜探查内环口和睾丸情况。① 33例腹腔内看到睾丸，其中睾丸在内环口附近29例(33侧，4例为双侧)，可一期引降至阴囊，腹腔内腹腔镜下游离精索、输精管，阴囊小横切口沿腹股沟管方向皮下置血管钳，腔镜直视下在内环口处入腹腔将睾丸一期固定于阴囊，切断睾丸引带26例，3例引带长不影响下降给予保留；4例睾丸在内环口上方2 cm以上，分期下降固定，其中3例分两期，第一期先腹腔内结扎精索血管，6个月后行二期手术观察睾丸是否成活，成活者翻转下降固定(2例)，萎缩者切除(1例)，1例双侧者分3次手术，先做一侧精索结扎，6个月后探查该侧睾丸成活，行翻转下降固定，同时结扎对侧精索，再过6个月做对侧睾丸下降固定。② 1例单侧腹腔内输精管呈盲端，另置2个3 mm trocar，镜下切除输精管盲端。③精索出腹股沟6例，其中内环口闭合4例，未闭合2例，均行腹股沟小切口进一步探查，其中3例(单侧)为盲端，给予切除，3例有睾丸，异位在耻骨结节内上方，按传统手术给予游离精索切断引带，固定到阴囊皮肤下。

术后常规抗生素3～5 d，3个月复查B超，对于术中发现睾丸体积小的患儿，术后1个月开始注射hCG 1000 U/次，2次/周，10次为1个疗程。

2 结果

40例(45侧)患儿均手术顺利。33例腹腔内看到睾丸，其中睾丸在内环口附近29例(4例为双侧)，内环口上方大于2 cm 4例(1例双侧)；腹腔内精索血管、输精管为盲端1例；精索出内环口6例(内环口闭合4例)。手术时间34～65 min，平均46 min。术后住院时间2～5 d，平均3.2 d。40例随访6～24个月，平均8.7月。睾丸回缩至阴囊上方4例。睾丸萎缩1例，二期手术切除。阴囊水肿、血肿3例，未处理，自吸收。无睾丸扭转坏死。

3 讨论

3.1 诊断

B超和CT对于诊断高位隐睾的准确率较低[4]，盲目腹股沟区探查手术可能找不到睾丸，或容易引起睾丸下降困难，强行牵拉易引起睾丸萎缩，因此，如何提高体检触不到睾丸的确诊率和治愈率是治疗本病的关键。腹腔镜是较好的检查手段，诊断准确率达95%～100%[5,6]。腹腔镜监视下分离睾丸及其精索也比较准确，创伤较小。诊断方面，正常人内环口所见：发育良好精索血管与输精管汇合进入内环口，鞘状突闭合良好。体检触不到睾丸的隐睾腹腔镜观察，一般有以下几种情况[4]：①内环口上方可见精索血管盲端或分散。②发育很差的精索血管进入内环口，鞘状突未闭时可将5 mm腹腔镜伸入其内探查，以便了解是否有睾丸及其发育情况，鞘状突已闭合而有睾丸的情况比较少见，是否需要探查存在争议[5]。本组6例均进行探查，3例找到了睾丸，可见精索出内环口仍有必要探查。特别是双侧隐睾的患儿，无恶变倾向的睾丸尽量保留。③发育较好的精索血管进入内环口，特别是见到精索血管与输精管汇合，常提示腹股沟区有睾丸，应该进行腹股沟区探查。④睾丸在腹腔内，睾丸位于内环口附近比较多见，即低位腹腔型隐睾，高位腹腔型隐睾少见；⑤睾丸横跨异位，即两个睾丸位于同侧，但有各自的精索及输精管。通过腹腔镜探查确定睾丸是否存在、发育情况、位置高低和精索长度，才能准确选择手术方法。

3.2 手术

腹腔镜下见精索血管盲端就提示睾丸缺如，无须做腹股沟区手术探查；输精管为盲端、发育很差有恶变倾向的睾丸在腹腔镜下切除非常方便，特别是停留在腹腔内睾丸；发育较好的睾丸，腹腔镜下判断精索长短是很容易的，一般进入腹股沟区睾丸进行一期睾丸下降固定术完全没有问题，内环口附近睾丸腹腔段精索游离充分，能牵引到对侧内环口，一般进行一期睾丸下降固定术也没有多大问题。高位腹腔型隐睾的精索常较短，进行一期睾丸下降固定术较困难，输精管动脉和睾丸引带、提睾肌血运情况很难判断，首选的方法是分期睾丸下降固定术[6，7]，主要是担心勉强切断精索血管进行一期睾丸固定术，术后睾丸血液供应不足，睾丸萎缩或坏死。所以一般不要贸然分离睾丸和精索，在精索高位简单分离精索血管后用双重丝线高位束状结扎，6～12个月后做分期睾丸下降固定术是比较明智的[8]。Agrawal等[9]建议睾丸位于内环2.5 cm以上时应行分期睾丸下降固定术。Docimo等[10]认为分期睾丸下降固定术的最终成活率不足77%。Moursy等[11]报道腹腔型隐睾行睾丸固定术(低位，即睾丸可牵至对侧内环口)和Flower-Stephens分期手术(高位，即睾丸不能达对侧内环口)成功率分别是100%和88%，提出腹腔镜治疗腹腔型隐睾安全有效。Esposito等[12]对行分期睾丸下降固定术后10～17 d的患儿进行随访，83%的患侧睾丸存活，但是仍然较对侧睾丸小。本组随访结果也提示腹腔型低位隐睾更适合行腹腔镜下精索游离睾丸固定术。另外，镜下游离腹腔段精索时需切除精索、输精管表面腹膜和组织才能充分游离精索，镜下视野清晰，较容易辨别输精管、精索动静脉，不能损伤这些重要器官血管[13]。共同的经验是游离精索表面时尽量进行钝、锐性分离，少用电凝，防止血管损伤闭塞[14,15]。我们认为对于双侧均为高位隐睾患儿，优选分3次手术，第一次手术只做一侧精索高位结扎，第二次手术下移该侧睾丸，同时结扎对侧精索，第三次再做这一侧的睾丸下移，这样避免双侧同时发生萎缩或坏死。本组1例分期睾丸下降固定术后睾丸萎缩可能与精索血管弥散，过多钳夹精索，用电凝止血，分期损伤多，血供少有关；4例睾丸回缩可能与小儿年龄>2周岁，腹股沟距离长，腹腔内精索游离不充分或本身很短，以及早期技术不够成熟有关，有待进一步总结。总之，腹腔镜手术治疗小儿高位隐睾是最佳选择。

1 欧宗青,朱小春,俞 钢，等.49例隐睾临床治疗分析.国际医药卫生导报,2011,17(16):1997-1999.

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9 Agrawal A,Joshi M,Mishra P,et al．Laparoscopic Stephen-Fowler stage procedure:appropriate management for high intra-abdominal tesles.J Laparoandosc Adv Surg Tech A,2010,20(2):183-185．

10 Docimo SG.The results of surgical therapy for cryptorchidism:a literature review and analysis.J Uro1,1995,154(3):1148-1152.

11 Moursy EE,Gamal W,Hussein MM.Laparoscopic orohiopexy for non-palpable testes:outcome of two techniques.J Pediatr Urol,2011,7(2):178-181．

12 Esposito C,Vallone C,Savanelli A,et al.Long-erm outcome of laparoscopic Fowler-Stephens orchiopexy in boys with intra-abdominal testis.J Urol，2009，181(4):1851-1856．

13 罗树友,李新宁,石群峰.保留睾丸引带在腹腔镜小儿腹腔型隐睾手术中的应用.腹腔镜外科杂志,2011,16(8):632-633.

14 徐万华,杨志林,黄程军，等.经腹腔镜辅助分期Fowler-Stephens手术治疗高位隐睾的随访分析.临床小儿外科杂志,2014,13(1):6-9.

15 罗树友,李新宁,石群峰，等.保留睾丸引带在腹腔镜小儿腹腔型隐睾手术中的应用.腹腔镜外科杂志,2011,16(8):632-633.

(修回日期：2015-12-21)

(责任编辑：王惠群)

Experience of Laparoscopy for Impalpable Testis in Children

DuanGuangqi,WangXiao,LiuJie,etal.

DepartmentofPediatricSurgery,YijishanHospitalofWannanMedicalCollege,Wuhu241000,China

DuanGuangqi,E-mail:duangq453@sina.com

Objective To investigate the application value of laparoscopy in the treatment of impalpable testis in children. Methods Clinical data of 40 children with impalpable testis (45 sides) from December 2007 to June 2014 were retrospectively analyzed. The sites and sizes of the testis were identified by abdominopelvic ultrasonography in all the patients. The findings and management included: 33 cases of intra-abdominal testis (38 sides) were treated with one-session (29 cases, 33 sides) or two-staged (4 cases, 5 sides) orchidopexy; 6 cases of cord structure entering the internal inguinal ring (6 sides) were treated with inguinal exploration; 1 case was given a vasectomy after laparoscope exploration indicating that cord structure was caecum (1 side). ResultsAll the 40 cases (45 sides) were successfully operated. The operative time was 34-65 min (mean, 46 min) and the postoperative hospital stay was 2-5 days (mean, 3.2 days). Forty cases were followed up for 6-24 months (mean, 8.7 months). There were 4 cases of testicular retraction to the top of the scrotum, 1 case of atrophy of testis, and 3 cases of scrotal edema and hematoma. No testicular torsion and necrosis happened. Conclusions Laparoscopic surgery can obtain clear exposure and anatomy, less damage the surrounding tissue, and less trauma in children, which can improve the success rate of the fixed testicular descent, especially for intra-abdominal blind vas deferens and high position of testis. Laparoscopic surgery has an important clinical value for treating children with high cryptorchidism.

Cryptorchidism; Impalpable; Laparoscopy

B

1009-6604(2016)04-0382-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.04.025

2015-08-24)

*通讯作者，E-mail:duangq453@sina.com