关节置换术后早期意识障碍9例救治报道

王 伟 彭 阁 张 浩（枣庄市薛城区人民医院，山东 枣庄 277000）

关节置换术后早期意识障碍9例救治报道

王 伟 彭 阁 张 浩
（枣庄市薛城区人民医院，山东 枣庄 277000）

目的 探讨关节置换术后早期意识障碍的病因及治疗。方法 对2010年1月至2015年1月共9例关节置换术后早期意识障碍的患者进行回顾性分析。结果 9例患者中麻醉镇痛药的残余效应1例，急性缺血性脑卒中1例，代谢性脑病1例（低钠低渗性脑病），短暂性的器质性脑病综合征6例。结论 老年患者的大中型骨科手术需全面监测生理功能及心理状况，预防术后器质性脑病。

关节置换术后；早期；意识障碍

为总结经验教训，提高骨科大中型手术后的医疗水平，特回顾我院自2010年以来行关节置换术后早期出现意识障碍的患者，共9例，对其原因及诊疗方法分析总结如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：本组9例患者均为老年患者，年龄59～80岁，男8例女1例，平均年龄70岁，均有不同程度的高血压病史，其中5例伴有心肌供血不足情况，2例确诊为糖尿病。消除危险因素，心肺功能在手术适应证的状态下择期手术，其中8例髋关节置换（全髋置换3例，双侧全髋置换1例，单纯股骨头置换5例），膝关节置换1例，均采用全身麻醉，手术时间平均约为3.5 h，术后均应用镇痛泵。

1.2意识障碍发生情况：患者术后约24 h内发病，多表现为谵妄、躁狂，甚至歇斯底里，夜间失眠，病情加重。伴有认知、定向功能障碍，并有不同程度的睡眠—觉醒周期紊乱。1例表现为嗜睡，唤醒困难。

1.3治疗措施与结果：心电监护，监测生命体征变化，及时与患方沟通，急行心肺脑及腹部重要脏器的放射、超声检查，急行血生化、血气及凝血酶学等检查，以排除重要脏器的出血损伤或梗死病变及代谢性疾病。同时请麻醉、神经科等多科室协同诊治。确诊1例为麻醉镇痛药的残余效应，应用拮抗药（小剂量纳洛酮40～80 μg，静脉注射）逆转麻醉镇痛药的呼吸抑制作用，治疗后病情迅速好转。确诊1例为代谢性脑病（血钠＜125 mmol/L，Posm＜250 mmol/L），予以限制水摄入，补充高渗盐水及速尿、甘露醇及皮质醇等脱水治疗，后逐渐好转。确诊1例为急性缺血性脑卒中，行溶栓治疗及调整血压，处理脑水肿等内科综合治疗，患者病情好转，但遗留轻瘫后遗症。余6例诊为短暂性的器质性脑病综合征，予以心血管不良反应较少的短效苯二氮类药物应用，地西泮5～10 mg多次静脉注射治疗，躁动重者必要时应用冬眠灵25 mg，肌内注射，每天2次。3 d后患者认知、定向功能障碍及睡眠—觉醒周期紊乱情况相继消失。

2　讨 论

2.1对于关节置换等骨科大中型手术治疗，实在是患者的无奈之举，必是经过长时间心理的矛盾纠结，饱受长期卧床与负性情感的折磨，长期处于应激状态，又兼剧烈疼痛刺激等都严重的考验着老年人脆弱的应激反应系统，容易引起一定的精神创伤，诱发认知功能障碍的发生。而且高龄患者不同程度的存在着一定的基础病变，如高血压、高血脂、高血糖及动脉硬化症等，易引发心、脑血管系统的病变。长时间的麻醉及大损伤的手术刺激，在治疗中失血、失液难以控制，均可造成局部脑血流、脑自身调节机制的功能异常，而导致意识障碍的发生［1］。在病理生理学中就有人认为任何大的外科手术都可能导致大脑皮质的功能异常，从而引发认知功能障碍的发生［5］。据文献报道，老年人术后急性意识障碍的发病率约为14%［1］，在股骨颈骨折内固定术后患急性意识障碍的发病率，可高达44%［2］。这种短暂性的器质性脑病综合征，是一种以意识内容异常为主的急性精神错乱状态，常有睡眠—觉醒周期紊乱、觉醒水平升高以及兴奋性增强、错觉、幻觉为主的精神运动性改变，伴随情感、认知及睡眠周期障碍的急性意识障碍综合征［1］。因此术前做好沟通工作尤为重要，在手术谈话中明确告知急性意识障碍综合征的发病可能，使患方有充分的心理准备，莫给治疗添乱。

2.2高龄患者的心、肺、脑及肝肾等重要脏器的功能下降，且不同程度的存在着各种基础病变，长时间的麻醉及大损伤的手术刺激，失血、失液较多，加之麻醉用药的降压作用，直或间接刺激丘脑下部的视上核及垂体，致下丘脑-神经垂体轴兴奋，引起抗利尿激素（ADH）过度释放，肾小管水重吸收增多，而钠排泄相对增加，导致稀释性低血钠状态，内环境的电解质紊乱及酸碱平衡失调，引起代谢性的脑水肿损伤［3-4］，从而导致意识障碍的发生。

2.3在围麻醉期内，麻醉药物的残余效应，如巴比妥类及莨菪碱类药物有抑制中枢胆碱能活动，引起神经系统的兴奋或抑制；某些麻醉镇痛用药对心血管系统及中枢神经系统的抑制作用［4-6］，亦是诱发意识障碍的因素。需及时请麻醉科会诊，必要时应用拮抗麻醉镇痛药，做唤醒治疗，以排除中枢神经系统器质性的病变。

总之，对于老年患者术后早期突发的意识障碍，并伴有生命体征改变的紧急病情变化，不要慌乱。立即予以加强心电监护，监测生命体征的变化（尤其是SpO2的变化）；及时做好患方的心理沟通；完善重要脏器的超声、放射检查，及血液生化，血气及必要的凝血酶学等检查。

［1］ 王新德.老年神经病学［M］.北京:人民卫生出版社，1990:204-210.

［2］ 孙国勤.老年人麻醉后认知障碍的研究进展［J］.国外医学麻醉学与复苏分册，2000，21，301-303.

［3］ 李清美，潭兰，韩仲岩.脑血管病治疗学［M］.北京:人民卫生出版社，2000:364-373.

［4］ 杭燕南，庄心良，蒋豪，等.当代麻醉学［M］.上海:上海科学技术出版社，2002:734.

［5］ 刘玲.老年患者髋关节置换术后发生意识障碍的因素及护理干预对其影响［J］.临床骨科杂志，2013，16（1）:96-97.

［6］ 梁建萍，刘坚霞，刘友腥，等.老年患者髋关节置换术后发生意识障碍的相关因素及护理干预对策［J］.白求恩医学杂志，2015，13（3）:327.

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1671-8194（2016）22-0078-01