从不同年龄阶段论治崩漏

包红桃 刘双萍 董娟娟 武权生（甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000）

从不同年龄阶段论治崩漏

包红桃 刘双萍 董娟娟 武权生△
（甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000）

本文从不同年龄阶段分二期（青春期、围绝经期）论治崩漏，灵活应用塞流、澄源、复旧三法，补肾调周，因时制宜，标本兼治，止崩善调周，调周重视脾肾恢复正常月经，即二期三法，各有偏重，急则中西医结合塞流，临床应用疗效显著，对临床有一定的指导意义。

崩漏 二期 三法 论治

崩漏是月经的周期、经期、经量发生严重失常的病证，是指经血非时暴下不止或淋漓不尽，前者谓之崩中，后者谓之漏下［1］。《诸病源候论》说“血非时而下，淋沥不断，谓之漏下”“忽然暴下，谓之崩中”［2］。其临床表现虽有所不同，但在病机发展过程中常可互相转化［3］。“久崩不止，气血耗竭，必致成漏，久漏不止，病势日进，亦将成崩”。两者互为因果，互相转化，不易截然分开，故在临床上常以崩漏并称［4］。相当于西医学“无排卵型功能性子宫出血”，临床多见于青春期和围绝经期的女性，属中医妇科疑、难、重、急之证是常见病、多发病［5］，严重影响妇女的生活、工作和学习质量。

1 精研经典，谨察病机，求病因之所在

崩漏的发病是肾-天癸-冲任-胞宫轴的严重失调［6］。而其病理变化与年龄关系最为密切，一般青春期的崩漏多属于虚证，多属脾肾气血不充或阳气不足；围绝经期妇女的崩漏又以虚证、热证居多［7］。青春期［8］任通冲盛，月事应以时下，若见崩漏，肾气未盛，天癸甚微，冲任未充，阴阳尚未平衡，气血尚未充实，肾—天癸—冲任—胞宫生殖轴功能不稳定所致，脾肾为先后天之脏，先后天相互滋生，精血生化之源充盛，治宜脾肾同调，侧重补肾益脾，温养气血而止崩；围绝经期［9］包括绝经前期、绝经期、绝经后期，正值七七之年，肾气渐虚，冲任二脉虚衰，天癸渐竭，也是卵巢功能减退的过渡时期，经血日亏，此时出血之变，多系肾的功能失常，阴阳失和，因“肾水阴虚，不能镇守胞络相火，故血崩而走也”，故这段时期处于一种肾阴不足、阳失潜藏的症状，诸如阴阳失调、脾失统血等错综复杂的病机，自宜补肾健脾，然在脏腑功能衰退之时，不能单补肾气，尤需借助于滋补肾阴，与青春期治疗相比更侧重于滋阴清热，补肾健脾，则事半功倍。

综上所述，崩漏之因，青春时期，着重在脾肾，阳气、气血要充，故脾肾同调，补肾温阳，温养气血，阴阳和调；围绝经期则偏重于注重滋阴补肾，健脾养血，此为一般规律，但有常则有变，则宜治脾与肾，温养为主；年老而肾虚突出者，则又重在补肾而兼扶脾，气血同调，滋阴为主。

2 遣方用药，灵活多变，注重不同年龄分期

2.1 总体来说，崩漏虚证多，实证少；因热者多，因寒者少。故治疗此病，不离塞流、澄源、复旧三法，临床应遵循整体观念和辨证论治的基本原则，灵活加以运用。塞流是急则治其标的措施，但止血绝非一味固涩，而要根据发病的缓急和出血的新久，必须权衡常变，辨证施治。必要时，以“中医为主，西医为辅，中西医结合”灵活治病，如出血时间长、出血量大者，服用中药的同时静滴止血敏、止血芳酸、维生素C针剂等，帮助止血［10］。对于老年妇女围绝经期崩漏时，应重视西医的检查和诊断，根据患者的具体情况权衡服药与手术的利弊，并不是一味地坚持服中药进行保守治疗。

2.2 青春期 患者纠其病机实质［11］，诸脏之中脾肾虚衰为其本，按治病求其本的原则，本当以补肾健脾以治本，固冲调经以治标。《景岳全书·妇人规》指出“调经之要，贵在补脾胃资血之源；养肾气以安血之室，知斯二者，则尽善矣”。予以塞流、澄源、复旧服经自调，对本病病因病机提出“先损脾胃，次及冲任”“穷必及肾”［12］。

出血之时用气血两虚方加减以补气摄血，固经止崩为主，达到澄源之功，具体方药及分析如下：本着“凡血脱等症，必当以甘药先补脾胃，以益生发之气，盖甘能生血，甘能养营，使脾胃气强，则阳生阴长，而血自归经矣”故用炙黄芪、党参、炒山药、炒白术、炒白芍健脾益气以摄血；巴戟天、熟地黄、杜仲温补肾阳以调理冲任止血，加以少量升麻升提阳气，固摄止血；海螵蛸、煅龙骨、煅牡蛎固涩冲任止血，摄纳元气；墨旱莲、地榆凉血止血；血余炭、仙鹤草收敛止血；茜草炭、焦蒲黄化瘀止血；艾叶炭、炮姜温经止血；化瘀止血以防止血留瘀，则脾肾气血得以充养，血自止。

经净后用温肾暖宫方加减，以温肾健脾，充养气血，阳气充足再难复发，即所谓澄源、复旧，具体方药及分析如下：方中以黄芪、党参、白术、陈皮、茯苓、山药、甘草健脾益气充养气血，熟地黄、白芍、酒萸肉柔肝养血；巴戟天、淫羊藿、菟丝子、补骨脂、杜仲温肾助阳；羌活、鹿角霜启动督脉阳气；干姜温腹散寒。全方配伍严密，善从根本调治，不落肤浅，则肾—天癸—冲任-胞宫轴正常，经自调。肾气盛，天癸至冲任调，血才能循经而行且无崩漏之虑。

2.3 围绝经期 患者脾肾阴阳失调［13］，气血不足，阴虚者居多，出现失眠多梦，手足心烧等阴虚症状，遵循“止崩之药不可独用，必须于补阴之中行止崩之法”。故止血之时偏重于补阴，故处以气阴两虚方以滋阴固气止崩，更达塞流之效，具体方药及分析如下：方以气阴两虚方加以调整，易熟地黄为生地黄，以清热凉血滋阴；加五味子、远志以安五脏，益心神；墨旱莲滋补肝肾，凉血止血；减艾叶炭、炮姜加棕榈炭收敛止血；加以椿皮清热凉血涩血，全方共奏滋阴清热凉血止血之功。谓补养气血澄其源，后用补肾健脾还其旧［14］，效佳。

经净后，倾向于补肾健脾，以澄源、复旧。围绝经期患者虚热较重，运用温养之品易破血妄行，故不宜用，宜加入平补肾健脾，益气养血之品，补肾健脾方疗效可达，具体方药及分析如下：方中黄芪、党参、陈皮、甘草、白术补养脾气，脾气充足，固摄之力尤甚；焦三仙以顾护脾胃，则气血生化有源；生地黄、滋阴清热；鹿角胶滋补肝肾，益精养血；龟板胶、阿胶滋阴养血补血；山萸肉补益肝肾；少佐泽泻热，给热以出路，巴戟天、菟丝子以阳中求阴；少量升麻以升举阳气，固摄升提。全方以调周为重，用药强调阴阳调和，无太过及不及，所谓“阴平阳秘，以平为期”。如此则脾肾气血安宁，故血止之后就应当重新建立月经周期，方能防止下一次出血。

总之，遵循“二期三法”，青春期、围绝经期采取不同的塞流澄源复旧药物，足以看出，不拘泥于理论，用药灵活，体现了治疗崩漏之固、调、补的治疗原则和方法，标本兼治，以固调为主，即固血调冲，兼以益气温阳；后以调补为主，即补肾健脾，兼以固涩。固、调、补三法，相辅相成，分寸掌握十分精当，效果显著。

3 辨证论治，气血同调，临床疗效显著

案1。患某，女性，17岁，2015年5月14日初诊，以阴道不规则出血1个月就诊，患者诉自月经13岁初潮后，周期紊乱，每两月或三月来1次，持续2周左右，量中等，近半月因复习考试，劳累过度，阴道出血1个月，量少有血块，并觉疲乏头昏、心慌、腰酸痛，腹部冰凉不适，纳差，便溏。诊见面色白，精神萎靡，舌质淡，苔白略腻，脉沉细。西医诊断：无排卵型功血，中医诊断：崩漏。辨证：脾肾气虚阳虚。此为青春期“肾精未实、肾气未充”，经讯无常，每逢考试，劳脑萦心，损耗心阳或劳倦伤气，导致脾阳不振，造成脾肾阳虚，冲任失摄，胞中之血遂走而崩。治以益气固肾、摄血止血，予气血两虚方加减6剂，每日1剂，水煎，早晚分服。2014年5 月25日二诊，自述7 d后血止，疲乏头昏、心慌，面色白，精神萎靡症状明显改善，舌质淡，苔白润，脉沉细，故予以温肾暖宫方7剂，2015年6月20三诊：诉末次月经6月12日，持续5 d，量可，腰酸痛，腹部冰凉不适，纳差，便溏症状消失，鉴于患者处于青春期感情细腻，敏感多疑，容易受到心理因素，给予心里疏导，温肾暖宫方7剂，连续调治3个月，经期、经量正常。后经停药随访，疗效巩固。

案2。患某，女性，43岁，职员，2015年2月15日初诊。因月经周期紊乱伴量多10 d来诊。患者诉末次月经1月15号见血，量中等，1月20日干净，本次2 月5日复见阴道流血，且量多不止，遂到某医院门诊检查，未见器质性病变，予宫血宁胶囊口服，血量较前有所减少，但仍淋漓不尽，现已流血10 d，故来就诊。详细问诊，患者除月经不调外，尚有疲乏无力，腰腿酸困，手脚心热，睡眠不佳，心悸，盗汗，便秘全身不适症状。舌红无苔，脉细数。西医诊断：无排卵型功血，中医诊断：崩漏，辨证属气阴两虚。治以益气养阴，固冲止血。予气阴两虚方，加炒枳实、厚朴以通腹泻热，6剂，每日1剂，水煎，早晚分服。2月25日二诊，自述阴道流血已止，疲乏无力，腰腿酸困，手脚心热，心悸，盗汗，便秘症状诸症较前好转，但仍觉眠差，疲乏无力，舌质淡红，少苔，脉细。故予补肾健脾方以补气养血，健益肾，7剂，水煎服，早晚分服。3月6日三诊，自诉3月5号见血，量中等，余无特殊不适，故予气阴两虚方减枳实、厚朴5剂于经期第3日服，经后继服补肾健脾方以巩固疗效。随访3个月未复发。

4 体 会

崩漏病因病机复杂，以年龄判断肾气、天癸盛衰，脾肾气血的不足，依据该患者年龄所处的生理状态及就诊时的临床具体表现，治疗应知常达变，在辨证论治指导下，分期施治，活用治崩三法。在接诊中，一定要详细问诊，全面收集病情资料，排除器质性病变及其他恶性病，注重二期三法。治崩三法［15］应知常而变通，不可拘泥，在实际临床上，应根据患者的年龄、体质、病因以及不同的发病阶段而采取不同的治疗方法，塞流时首需止血。但塞流、澄源、复旧之方法方药尚须根据不同年龄阶段选取气血两虚方、气阴两虚方及复旧时是温肾暖宫方还是补肾健脾方需灵活应用。虽中医中药在治疗本病中有一定的优势，但是，如果由于本病导致重度贫血时及血崩难止时一定要建议患者住院治疗，配合中西医疗法以达到调整月经周期，恢复正常的目的。中医有“既病防变”之说，及早治疗月经过多等疾病可以预防崩漏发生。《内经》亦有“正气存内，邪不可干”之说，故加强锻炼，增强体质可预防崩漏复发。再者，重视经期卫生，注意饮食调理，避免进食过多寒凉之品对预防崩漏复发亦有重要作用，保持心情舒畅，注意劳逸结合，医患密切配合，更有利于疾病向愈。

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R271.12 文献标志码：A

1004-745X（2016）08-1638-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.08.063

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2015-12-21）