从气机失调论治冠心病

崔仲秋张薇薇（.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 0000；2.辽宁省人民医院，辽宁 沈阳 0000）

·临证体会·

从气机失调论治冠心病

崔仲秋1张薇薇2△
（1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110000；2.辽宁省人民医院，辽宁 沈阳 110000）

冠心病是21世纪威胁人类健康的最主要疾病之一，根据其症状表现，现代中医学者多把其归于“胸痹”“真心痛”等范畴。本病的发生发展与气机失调有关，从气机失调论治，调畅气机，对冠心病的预防及治疗有重要的临床意义。

气机失调 冠心病 辨证论治

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）指冠状动脉的生理性和（或）功能性发生改变，导致的心肌缺血缺氧或坏死的心脏病，其主要临床表现为胸闷气短、心绞痛、甚至心肌梗死及猝死，在威胁人类健康的心系病症中居首位。随着现代医家对冠心病本质认识的深入，其病因病机和主要症状可归属传统中医学 “胸痹”“心痛”范畴。结合历代医家对胸痹的认识及现代学者对冠心病的深入探究，气机失调与冠心病的发生发展相关，临床上从此角度论治冠心病，收效亦多。

1 气机与冠心病理论关系探讨

气的运动称为气机，主要形式为升、降、出、入，人体生命活动依赖于气机，但气机本身却又是无形的，主要通过脏腑经络的生理活动体现。朱丹溪曾曰“人以气为主，一息不运则机缄穷，一毫不续则穹壤判”。人们常说的气机调畅，如对五脏而言，心肺在上，宜降；脾居中位，为升降枢纽，肝肾在下，宜升，以顺为畅。所谓的气机失调一般指气的异常升降出入所引起的气滞、气逆、气闭、气陷和气脱的病理变化。

1.1 病因病机 在中医古籍中，“心痛”“真心痛”“厥心痛”“胸痹”等病症的临床表现与冠心病相似，大致可归为一类［1］。《黄帝内经》云“邪在心，则病心痛”。难经·六十经》曰“心之病，有厥痛，有真痛，何谓也？……其五脏气相干，名厥心痛……其痛甚，但在心，手足清者，即名真心痛。真心痛，发病迅速，生死在旦夕之间。《金匮要略》曰“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之”，其病因病机为阴寒痰浊上乘，气逆上冲心胸，以致胸中和胃脘痞塞不通［2］。临床上，冠心病以胸闷、胃部不适为首发症状的患者亦常见。《金匮要略》曰“胸痹，胸中气塞，短气……；橘枳姜汤亦主之”。气塞、气短均由饮停气滞引起。肝主疏泄，肝之生理特性是主升主动主散，其疏泄功能可调节气的运动，使气的运行通而不滞。气的运行不畅，主要由于情志不遂或因痰湿、食积等阻滞，影响了气的正常运行，阻滞于局部或全身的气机导致某些脏腑经络的功能障碍，可引起局部的胀满或疼痛，气机不畅，不能运行血脉［3］。正所谓气为血之帅，血为气之母，气对血起助行推动作用，气行则血行，气滞则血瘀，气推动血液在脉管内循行，气机阻滞，则不能促进血液的正常运行，稽滞脉中，瘀阻心脉，从而引发为胸痹心痛。此外，气滞可存在于冠心病各期各阶段，贯穿冠心病的整个发病过程，堪称冠心病主要证候要素之一［4］。气闭多因由痰浊、湿热等（无论是外邪还是内生）深陷脏腑或郁闭经络，以致某一隧窍不通。如胸肺气闭，则见胸痹结胸，发为气喘等。张璐谓“今阴乘阳位，阻其阳气布息呼吸往来之道，若喘若呕若哕，心舍神者也”。痰浊湿秽蒙闭心包，可见胸痛作呕，每欲作神识昏闭。心阳被阻，气血遂乱，则气闭难出，神明失用，昏厥不语［5］。气陷主要特征为气的升举失力，不升反降的病理变化。多数老年人因饮食失宜、劳倦久伤，久病迁延，累及脾胃，以致脾胃虚弱、中气不足以下陷，进而导致心气不足，不能推动心血运行，久积成瘀，不通则痛而发病。临床症状多伴自汗、乏力、气短等，现代介入治疗后症状反加重，患者自觉心中坠感加重。气脱是气虚至极度而有脱失消亡之危的一种病理变化。气脱包括虚脱和暴脱，精气渐耗而致脏腑功能极度衰竭为虚脱，心气虚脱则可心神浮越，脉微欲绝，甚或厥脱，包括亡阳、亡阴（相当于心源性休克）、阴阳俱脱，最后阴阳互相离决。急性心梗急性发作期，如果血运重建不及时或多支病变，病情凶险，最终可致休克甚至死亡。在气机失调中，气滞、气逆、气陷三者与冠心病的病因病机及临床症状的相关性更为紧密。

1.2 气机与冠心病危险因素的相关性 高脂血症是心血管疾病最主要的危险因素之一，主要因血脂异常可引起动脉粥样硬化，继而引发冠脉的供血障碍，临床上主要表现为冠心病。脂代谢异常是“痰浊”的物质基础之一，血液流变学异常可作为“痰瘀痹阻”的客观指征。研究指出总胆固醇、三酰甘油及低密度脂蛋白的升高是高脂血症痰浊的主要特征和生化物质基础［6］。肝主疏泄，气机调畅，可促进脾胃运化输布津液，升清降浊。反之，气滞则津停痰阻，痰浊瘀滞则发病。《素问·通评虚实论》云“凡治消痒仆击，偏枯痞厥，气满发逆，甘肥贵人，则高粱之疾也”，高粱之疾可理解为现代医学的高脂血症，泛指体内的肥脂之气蓄积过多，致肝失疏泄，脾失健运，气机失调，津液无以化生，湿聚脂积，气血阻滞导致高脂血症［7-8］。

高血压是影响冠心病事件发生和预后的独立危险因素之一，高血压和脉压是心血管疾病事件的重要预测指标［9］。高血压的主要临床症状是头晕，头痛，视力模糊等。大致对应中医的“眩晕”。《素问·至真要大论》中关之病机有言“诸风掉眩，皆属于肝”。肝气郁结时，气机疏泄不通，日久气滞血瘀；抑或气滞湿阻，络脉不畅，拘急而挛缩，致血壅经脉，从而血压升高，脉象呈现为弦劲有力［10］。肝阳上亢，血随气逆，上冲之头，神识昏蒙不清，发为晕厥。《素问·举痛论》中云“百病生于气也。怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱……思则气结”。现代生活节奏快，压力大，情志在引发高血压的诸多因素中越来越突出。

2 调畅气机法预防及治疗冠心病的临床应用

当代中医医家们治疗冠心病的思路多从活血化瘀、祛痰通络、益气温阳等治法着手，而调畅气机法多不在主流治疗手段中。笔者认为气机失调贯穿冠心病发生发展的整个过程，其各阶段治疗中均应调畅气机。2.1 冠心病早初期及预防 可以从控制危险因素、调畅情志入手，主要防治冠状动脉粥样硬化，保护血管内膜［11］。肝郁气滞，疏泄不及，脾主运化功能失常，以致水谷精微过多积于脉道，部分通过受损脉络之膜（内皮损伤）入脉壁之中，可用调肝通脉汤加减治疗缓解动脉粥样硬化［12］。高脂血症是机体气机阻滞、血瘀痰阻、痹阻脉络而成，属于中医学“瘀证”“痰证”“脉痹”的早期表现，证属气滞肝郁，选方柴胡疏肝散加减或大柴胡汤加味以疏肝解郁，证属痰瘀阻滞，方用半夏白术天麻汤以豁痰下气，祛瘀通络。高血压，相当于中医之“眩晕”，《杂病广要》中眩晕八法中云“一曰降气，缘上盛下虚，气升不降，血随气上，越出上窍，法以苏子、沉香之类顺其气，气降而血自归经矣”。高血压，证属肝阳上亢，天麻钩藤饮以平肝降逆。

2.2 冠心病中后期 《金匮要略》中，张仲景采用调理中焦气机法治胸痹心痛，胸痹偏气滞者，择用橘枳姜汤，使气机升降有序，气血畅行则痹痛可除。气机不畅是冠心病心绞痛发病的主要原因［13］，明代汪机的《医学原理》有言“心痛未有不由气滞而致者，古方皆用行气散气之剂，治而愈之”。脾属土，居中焦，为气机升降之枢纽。若脾胃受损，中气不足，清阳下陷，多选用补中益气汤加减治疗，以益气补中，举陷升阳［14］。正气不足，邪必所凑，冠心病介入术损伤正气，在冠心病介入术后中期出现浊瘀内蕴所致的中气下陷证时，临床治疗着重健脾以升举阳气，补正气，多选用白术、山药、茯苓等［15］。冠心病后期发展为慢性心衰，胸痛多伴气短，喘促，水肿。《杂病广要》云“虚炎阴阳不升降，下虚上盛，气促喘急，宜苏子降气汤去前胡，下黑锡丹或养正丹……短乏者，下气不接上气，呼吸不来，语言无力，宜补虚四柱饮，木香减半，加黄芪、上药各一钱”。

2.3 冠心病急性发作 若痰浊蒙闭心神，可见剧烈胸痛，甚至昏迷。心阳被遏，气血逆乱，则可致气闭、昏厥。元代危亦林《世医得效方》用苏合香丸芳香温通开闭治卒暴心痛，现今苏合香丸亦可缓解冠脉痉挛。疾病后期，如若久病迁延不愈，耗伤正气，加之外邪入侵，可致气脱之证，可选独参汤或生脉散以补气固脱。

3 病案举例

患某，男性，52岁。初诊（2015年5月7日），以“阵发性胸闷痛1年，加重伴气短乏力1周”为主诉。患者1年来反复发作胸闷痛，自服冠心苏合滴丸可缓解。近1周，患者上述症状加重，伴气短乏力，现症见：胸闷痛时作时止，气短，乏力，喜叹气，纳可，寐差，小便可，大便不成形，舌暗苔薄腻，脉细涩。血压130/75 mmHg。心肺听诊未见异常。心电图示：V1～V4导联ST段下移≥0.05 mV，伴T低平，律齐，心率83次/min。中医诊断：胸痹（气滞心胸证）。西医诊断：冠心病；不稳定型心绞痛。患者平素情绪压抑，肝失疏泄，气机郁滞，心脉不合，不通则痛，而发胸痹。拟方：柴胡15 g，白芍20 g，炙甘草10 g，枳壳15 g，丹参20 g，郁金20 g，百合20 g，延胡索20 g，柏子仁20 g，远志20 g，石菖蒲20 g，白术20 g，茯苓20 g。柴胡、白芍、炙甘草、枳壳、郁金用以疏肝解郁、调畅气机、柔肝理脾，丹参、延胡索活血止痛，柏子仁、远志、石菖蒲以养心宁心安神、辛通散郁，白术、茯苓补中健脾化湿和胃。二诊（2015年5月27日），上方服用期间，胸痛发作1次，疼痛程度较前减轻，睡眠改善，大便略成形，苔薄腻，脉仍弦。方药有效，辨证加减，上方去柏子仁，远志，白术、茯苓改为各30 g，加山药30 g，芡实15 g，防风10 g，陈皮20 g用以舒调气机，健脾祛湿。三诊（2015年6月8日），患者服药期间各症状均较前明显缓解，胸痛未再发，大便基本成形，苔薄脉弦缓。予中成药逍遥丸，嘱患者调畅情志，适量运动。

患者秦某，女性，76岁。初诊（2015年9月16日），患者冠心病史10余年，慢性心衰2年，胸闷气短伴乏力，纳寐差，便秘，舌质暗，苔白腻，脉细，双下肢轻度浮肿。中医诊断：心衰病（气虚兼痰瘀互结）。西医诊断：冠心病、心功能不全（心功能Ⅱ级）。患者年老体弱，久病累及脾胃，心脾属母子相生关系，心气虚久病必累及脾，脾虚生痰，中焦气机升降失常：既可阻滞气机，使心络闭阻，瘀血内停，又可使水谷精微不化，酿生痰浊。痰浊和淤血等病理产物可进一步阻遏气机，如此反复。治法：补气健脾祛湿，利水化瘀通便，兼行气。拟方：党参30 g，白术30 g，茯苓20 g，炙甘草20 g，猪苓10 g，黄芪10 g，红花20 g，当归30 g，益母草30 g，郁李仁15 g，桃仁15 g，陈皮20 g，郁金10 g，香附10 g。二诊（2015 年9月30日）：患者自述上述症状均见好转，但睡眠仍差，水肿已消。原方去益母草、猪苓、黄芪、桃仁、另加莲子15 g，柏子仁10 g，牡蛎10 g，麦芽5 g。服用15剂后，病情稳定。

4 结 语

气机失调影响人体整体的精神生命活动，贯穿于冠心病的发生发展过程，不但关系到冠心病的病因病机、危险因素，也可影响临床疗效。故无论冠心病患者各阶段的治疗以何法为主，调畅气机应并行始终，丰富完善冠心病的治疗思路，从而提高临床疗效。

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R541.4 文献标志码：A

1004-745X（2016）08-1636-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.08.062

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2016-01-10）