祝光礼教授治疗冠心病经验浅析*

赵丽娟指导 祝光礼（浙江省杭州市中医院，浙江 杭州 310007）

·薪火传承·

祝光礼教授治疗冠心病经验浅析*

赵丽娟△指导 祝光礼
（浙江省杭州市中医院，浙江 杭州 310007）

祝光礼教授从事中医药治疗心血管疾病多年，对冠心病的治疗颇有心得。本文详细总结了其治疗冠心病的经验，祝教授认为本病属本虚标实之证，其根本病机为气虚血瘀，治疗上当以益气活血为基本治疗原则，同时结合整体，调五脏以治心，并主张中西医结合，发挥各自优势。

冠心病 名医经验 祝光礼

冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）简称冠心病，是指冠状动脉硬化引起的管腔狭窄或阻塞，或在此基础上合并冠状动脉痉挛导致的心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病［1-5］。CHD是临床上最常见的心血管疾病，其发病率和死亡率均居各疾病前列。目前，现代医学在治疗本病方面多采用药物治疗、介入治疗和外科治疗等手段，现阶段虽取得一定突破性进展，但仍存在远期疗效欠佳、易耐药及复发等诸多问题［6-7］。近年来，中医药治疗本病逐渐受到重视，其优势主要体现在延长患者稳定期，减少患者急性发作等方面。

祝光礼教授系浙江省名中医，浙江中医药大学博士生导师，杭州市中医院心内科主任。其从医几十余载，全身心致力于中医药治疗心血管疾病的研究，造诣颇深。对CHD的治疗，有自己独到的经验和特色。笔者有幸跟随导师出诊学习，现将导师治疗CHD经验与特色总结如下。

1 溯本求源，明辨病因病机

中医古典医籍中并无“冠心病”这一病名，但根据其临床发病特点多将其归属于“胸痹”“心痛”等范畴。历代医家对其病因病机多有论述，但侧重点各有不同，祝光礼教授发展其理，悟出新章，概而述之。祝师认为，冠心病的发生与外感六淫、七情内伤、饮食膏粱厚味、年老久病等因素均有关系，其病位在心，与肝、脾、肾、肺诸脏密切相关，病机总属本虚标实，以心气、心阳虚或心气阴两虚为本，以痰浊、血瘀、气滞、寒凝为标，其基本病机为气虚血瘀。

对于本病病机的认识，祝师特别强调正气亏虚在疾病发展中的作用。“正气存内，邪不可干”；“邪之所凑，其气必虚”，正气不足是人体发病的前提和根据。本病本虚有气学阴阳之不同，但归根结底，祝师认为心气虚是本病发病的始动因素，并贯穿始终。心主血脉，血液在脉管中的运行全靠心气的推动，气为血之帅，气行则血行，心气虚则不能帅血以行，血行不利，瘀阻心脉。气虚不能行血，亦不能推动心阴敷布，则心脉失于濡养，故见阴虚。气为阳之渐，气损及阳，易致心阳虚衰。故祝师认为，本病之阴、阳、血虚多从气虚而来。同样，也可作为原始的发病因素在疾病过程中引起寒凝、血瘀、气滞、痰浊等标实证［8］。

同时，导师还强调，气滞、寒凝、痰浊、血瘀等虽同为标实之证，但血瘀之证贯穿疾病的始终，而寒凝、气滞、痰浊等多体现在本病的某一个阶段，或是作为本病的诱因。故导师认为，本病总的病理基础为气虚血瘀，而本责之于“心气虚”。

2 把握病机，倡导益气活血

心气亏虚是本病发病的关键，气虚血瘀，心脉痹阻，不通则痛。故在治疗上，祝光礼教授强调应以益气活血为基本治疗原则。通过益气可促进机体气血的化生与平衡，气行则血行，气血通畅可有效改善、消除患者胸痛、气短、胸闷等临床症状。 而在诸多补气药中，导师最常用的是黄芪，《本草求真》记载说，黄芪为补气诸药之最，以有耆之称。黄芪性温，能升阳，能补五脏诸虚，通调血脉而无碍于壅滞。另外，导师选择黄芪还侧重于其具有补气兼能升气，善治胸中大气下陷之功，胸中之气又称宗气，宗气者，贯心脉而行气血。而现代药理学研究表明，黄芪不但能改善心肌血供、扩张冠状动脉，同时还可增强心肌收缩，减轻心脏负荷。此外，黄芪还可降低血液黏稠度、改变血液流变性［9］。

活血化瘀法一直是治疗本病的传统治法，血瘀则脉道不利，心脉痹阻而发胸闷、心痛等，瘀血阻滞心脉是本病最直接的病机，所以活血化瘀法应贯穿本病始终。在临床应用时，导师认为活血药不可长期单独使用，其虽可迅速起效改善患者一时症状，但长期应用可导致正气进一步耗伤，从而使病情加重。祝师认为，在临床用药时，补气药应与活血药同时应用，补气药可助活血药行通脉化瘀之力；活血药可助补气药补而不滞，二者结合，标本兼顾［10］。临床中祝师常用的活血药有养血的川芎、赤芍、当归、丹参；化瘀止痛的延胡索、三七、乳香、没药；破血通脉的三棱、莪术等。现代药理学研究也显示，活血化瘀类药物多具有增加冠脉血流量、抗血小板聚集、改善血液黏稠度等作用［11-12］。

3 立足整体，调五脏以治心

祝教授立足中医整体观念和治病求本的思想，认为本病虽然病位在心，但与肝、脾、肾、肺诸脏密切相关，心为五脏六腑之大主，五脏皆可令心痛，非独心也。1）心脾母子相及，脾胃为气血生化之源，心主血，脾胃运化功能正常则心有所主；脾胃虚弱，化生不足，痰浊内生，痹阻胸阳，心失所养。治疗时导师常采用补气和胃化痰之品，常用黄芪、党参、人参、陈皮、半夏等。2）本病多发于老年人，肾气日衰，加之久病及肾，心火不能下温肾水，使肾阳虚衰，治以温阳补肾之品，导师常用菟丝子、仙茅、枸杞子、黄精等［13］。3）本病常由情志不畅所诱发，加之本病久不能愈，可进一步导致肝气郁结。导师认为，治疗本病应重视从肝论治，临床多用缓和、散发、条达之法治疗，并注意时时顾护肝阴。临床常选用逍遥散、柴胡疏肝散、越鞠丸等加减。4）肺主气、司呼吸，肺气通畅则助心行血；肺通调水道，肺气不足，津液运化失常，水湿停聚则化痰浊，痹阻胸阳发为胸痹。补肺气时导师常用玉屏风散；温肺时常用瓜蒌薤白半夏汤。

4 衷中参西，强调中西结合

祝教授在临床治疗时，特别注重中西医结合，各取所长，共同发展。中医药治疗本病以辨证论治和整体观念为基本治疗原则，其优势在于标本兼治，能提供更为个体化的治疗；药物毒副作用小、适合长期应用。现代医学在治疗本病方面也有其独特的优势，主要体现在先进仪器的诊断、介入治疗和外科治疗等方面。尤其是在冠心病急性事件的处理方面，其疗效得到广泛认可。在现代科学技术的帮助下，中药的有效成分得以得到开发和利用，临床上也出现了诸多的中药注射剂和中成药［14］。在运用中药治疗本病时，祝师特别强调，中医治疗本病应以辨证论治为指导原则，切勿将中药的现代药理学成分照搬过来。现代医学研究表明，本病的危险因素包括高血脂、高血糖、高血压、高血液黏稠度等，在临床防治方面，可在应用中药治疗的同时加用现代医学的降压药、降脂药等。而在冠心病心绞痛或介入术后，可先用西药消除危险因素，并结合中药辅助治疗，不仅可以协同增效，还可降低西药带来的不良反应［15］。

5 病案举例

患某，男性，57岁，因“发作性胸闷、胸痛5年，加重1周”于2014年9月4日初诊。患者5年前因发作性胸闷、胸痛到当地医院住院治疗，诊断为冠心病，不稳定型心绞痛，住院治疗后患者上述症状明显好转，出院后继续口服阿托伐他汀片、阿司匹林肠溶片等相关药物治疗，之后症状时有发作，1周前患者因劳累使上述症状明显加重，并伴有心慌、气短、乏力、神疲倦怠、失眠多梦，纳可，二便正常，舌质紫暗，苔红，脉弦细。患者既往高血压病史10年，血压最高165/105 mmHg。查体：血压150/100 mmHg，心率87次/min，律齐，听诊心音低钝，未闻及病理性杂音。心电图：V4～V6导联ST段压低，T波倒置。西医诊断：冠心病，不稳定型心绞痛，心功能Ⅱ级；高血压病2级。中医诊断：胸痹，气阴两虚，心血瘀阻型。处方：黄芪30 g，党参15 g，麦冬15 g，天冬15 g，川芎12 g，当归12 g，赤芍12 g，蒲黄15 g，枣仁9 g，炙甘草5 g。水煎服，10剂。二诊时患者胸闷、胸痛症状减轻，无明显乏力倦怠感，睡眠尚可，纳差，时有恶心，二便正常，舌质紫暗，苔略红，脉弦。上方加陈皮9 g，继续服用10剂。三诊时，患者除活动后仍有气短外，余无明显不适，续服上方15剂，随诊半年无复发。

按：患者既往高血压病史10年，冠心病病史5年，来时主诉气短、乏力、神疲倦怠，舌质紫暗，苔红，脉弦细等，证属气阴两虚，心血瘀阻。治疗上应以益气养阴、活血化瘀为治疗大法，一诊方中黄芪、党参既补全身之气，又补胸中之气；麦冬、天冬益气养阴；川芎、当归、赤芍、蒲黄活血行气，化瘀止痛；加枣仁以宁心安神，改善睡眠；炙甘草调和诸药，缓和药性。二诊时，患者出现纳差、恶心等胃气上逆之证，遂加陈皮以理气健脾；三诊时患者诸症状明显好转，续服二诊方以巩固治疗。祝教授认为，患者所出现的失眠多梦、乏力、倦怠、纳差等症皆可由心气虚所致，故在治疗时应注意益气为本，兼顾活血化瘀，标本兼治，井然有序，方能取得良好疗效。

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［8］ 徐娇雅，陈启兰，祝光礼.祝光礼运用温胆汤治疗冠心病验案［J］.浙江中医杂志，2013，48（4）：294.

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［14］刘宏飞，陈启兰.祝光礼教授治疗慢性心力衰竭临床经验撷萃［J］.中华中医药学刊，2012，30（10）：2155-2158.

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·综 述·

R249.8 文献标志码：B

1004-745X（2016）08-1523-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.08.020

浙江省中医药管理局项目（2013ZB091）

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2016-03-10）