从《寓意草》探析喻昌治痢思想*

周雯　薛文轩　吴承艳（南京中医药大学，江苏　南京　210023）



从《寓意草》探析喻昌治痢思想*

周雯薛文轩吴承艳△
（南京中医药大学，江苏南京210023）

【摘要】喻昌是我国清代著名的医学家，其治验丰富，学术独到，晚年著有《寓意草》一书。本文通过对该书记载的痢疾医案进行探析，发现喻氏治痢不仅辨病机，审虚实，采用“逆流挽舟”“通因通用”“流者塞之”等法，而且善用经方，师古不泥古，用药轻灵圆活。这些方法值得我们后世在临床上学习及借鉴。同时，喻氏辨证立法治痢的思路对现代医学治疗细菌性痢疾一类的急性肠道传染性疾病也具有重要指导意义。

【关键词】喻昌痢疾细菌性痢疾逆流挽舟法

喻昌（1585-1664年），字嘉言，晚号西昌老人，新建（今属江西南昌）人，清代著名医学家［1］。其治学严谨，深研经典，上溯《内经》《难经》诸典，下及元明诸家，博综淹贯，磅礴会通。其于仲景学说，钻研尤深，体会颇多。临床擅长内科杂病，诊治疑难杂证，多获奇效。《清史稿》赞其曰“以医名，治疗多奇中，才辩纵横，不可一世”［2］。喻昌对痢疾证治理论深研熟虑，其治痢方法常不拘常规，遣方用药灵巧而多起沉疴，论因析机不落窠臼，强调识病议药，善用经方。有学者认为喻氏治痢“注意安正治本，不治之治。安正治本重视胃气与脾肾，又能大剂祛邪，频频予服，救焚于顷刻；亦十分重视给邪予出路，邪从何入，当从何出，逆流挽舟，温肾解表，皆是其法”［3］。《寓意草》是喻氏第一部著作，成书于明代崇祯癸末（1623年），全书载有7则治痢医案，特点鲜明，治法各异，收效皆显。本文现采撮治痢要旨，归纳为治痢四法，试述于次。

1　治痢四变法

痢疾是以大便次数增多，腹痛，里急后重，痢下赤白黏冻为主要特征［4］，类似于现代医学细菌性痢疾［5］一类的急性肠道传染性疾病，多由于湿热与食滞交阻大肠，传导失司，气血壅滞，脂络受损，导致滞下脓血。常法为清热利湿，活血调气；以湿热之轻重分赤白痢论治。然痢之久延必致正虚，虚实夹杂，难诊难治。喻氏对久痢之“陷”“虚”“闭”“脱”四难治之证，分别妙用逆流挽舟、温补脾胃、通因通用、流者塞之四法，理法皆精，独树一帜。

1.1逆流挽舟法喻氏创言逆流挽舟法，其意为对外感挟湿型痢疾，可以采用疏散表邪的治法，表气疏通，里滞亦除，其痢自止。“周信川”案［6］，患者73岁，平素身体坚实，秋天得了痢疾，迁延不愈到冬天发展成休息痢，一昼夜十余行，面目浮肿，肌肤晦黑，脉沉数有力。面目浮肿，表明阳气不能布于体表；肌肤晦暗，表明气血久不荣于肤表。脉数者为热，有力为实，非虚脉也。脉证合参，其面虽肿，其色虽黑，并非阳虚使然，实为肺气不得宣布于体表日久所致也。表气不宣，则内在气机郁滞。所以，沉脉不能概论为虚，气机郁滞也会现沉象。喻氏断以“阳邪陷入于阴之证”。于是煎好人参败毒散，用厚被把患者围在椅上，坐定，置火其下，并用布条卷成鹅蛋状垫在肛门之下。喻氏谓“使内气不得下走”，然后以滚热煎好的汤药给予患者服用，良久又进前药，患者遂觉“皮间有津津微润”，喻氏再溉以滚汤。“如此约二时之久，皮间津润总未干，是晚只下痢2次”。笔者以为此取《伤寒论》中服桂枝汤后，啜粥温覆以助药力之意。喻氏在本案最后云“使其缓缓久久，透出表外，方为合法，若急而速，则恐才出又入，徒伤其正耳”。这与《伤寒论》桂枝汤煎服法中提到的“服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”［7］相类似。然而，《伤寒论》中多处陈述火攻取汗之害，此案是否一定要用火，尚存疑问。喻氏之后改用补中益气汤调治，不旬日而痊愈。阳邪陷阴，属外邪内陷，邪出则正安。喻氏主张“先解其外，后调其内”，用“逆流挽舟之法，引其邪而出之于外”，使内陷之势逆转，抵柱中州，可为后世之师表。

1.2温补脾胃法“胡太夫人”案［6］，患者“偶然肚腹不宁，泻下数行，医以痢疾药治之，其利转多，更以通因通用之法，用九蒸大黄丸三钱下之，遂扰动胃气胀痛，全不思食，有似噤口痢状”，喻氏诊其“六脉皆沉而伏，应指模糊”，认为“此非痢疾之证，乃误治之证也”，用四君子汤为主治，少加姜、蔻暖胃之药，二剂痢止，“但苦胃中胀痛不安”，喻氏即用久炒橘皮和中，共7 d痊愈。本案与上案虽同为沉脉，而证不同。一则上案脉虽沉但有力，本案脉虽沉但应指模糊；二则本案前医已用大黄攻下，若为里热实证病情当缓解，实则不然，固而脉证合参，胡太夫人为里气虚衰证。此胀痛，乃前医之药伤及病患胃气之虚胀，是《伤寒论》中太阴病之腹满而痛，治宜温补中焦，不可再与行气药攻伐胃气。喻氏以四君子汤补脾胃之气，少佐姜、蔻，盖取“少火生气”之意，二剂果然痢止。“叶茂卿”案［6］，患者幼男，得了痢疾，“噤口发热十余日。呕哕连声不断。诊其关脉上湧而无根。再诊其足脉，亦上湧而无根”，此乃脾胃为苦寒之药所伤，不能容纳食物，喻氏连投以理中汤二剂，“不一时，痢下十余行，遍地俱污”，继以前药遂连服3 d，“人事大转，思食不哕，痢势亦减”，第4日只便糟粕，继“以补中益气汤调理旬日全安”。足脉，即趺阳脉也，以候胃气。关脉、足脉上涌无根，皆胃气将绝之兆也。呕声连连，下痢不止，有真气上脱下竭之势。此乃真寒假热之重症。喻氏以法治之，一时间下痢反而加重，此乃胃气恢复，正气胜邪之佳象也，《伤寒论》“虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐哕当去故也”［7］，即此意也。以上两医案可知，痢疾不能盖认为实，对于中焦虚寒重症，温补脾胃非常重要，因胃为水谷之海，肠中糟粕来自胃中，故下痢虽出于大肠，但源自于胃，治病必澄本清源，尤其是胃失和降明显者，更应注重胃气的通降及腐熟功能，这正是“一分胃气，一分生机”的体现。

1.3通因通用法“通因通用法”为反治法之一，语出《素问·至真要大论》［8］。张景岳《类经》曰“火热内蓄，或大寒内凝，积聚留滞，泻利不止；寒滞者以热下之，热滞者以寒下之，此因通因通用之法也”［9］。喻氏也指出“治痢用通因通用之法，亦有金针”［10］。“朱孔阳”案［6］，患者25岁，“暑湿合内郁之火，而成痢疾，昼夜一二百次，不能起床，以粗纸铺于褥上，频频易置，但饮水而不进食，其病甚厉，肛门如火烙，扬手踢足，躁扰无奈”，喻氏诊其脉“弦紧劲急，不为指挠”，遂以大黄四两，黄连、甘草各二两，入大砂锅内煎，随滚随服。服下后，人稍微安宁片刻，一会儿工夫又会躁扰不停，一昼夜服至二十余碗，大黄俱已煎化，黄连、甘草俱煎至无汁。次日，喻氏诊其脉势稍柔，于是改用生地黄、麦门冬各四两，另研生汁，而以天花粉、牡丹皮、赤芍、甘草各一两，煎成和汁大碗咽之，服药后“下痢尽止，但遗些少末耳”，慢慢调理而痊愈。喻氏诊其脉“弦紧劲急，不为指挠”，结合其症状，判断“此证一团毒火蕴结在肠胃之内”。患者虽下痢无度，喻氏仍采取通因通用之法，以大黄四两，黄连、甘草各二两治之。大黄泻下肠中积滞，黄连清除肠中湿热，二药又皆苦寒之药，可直折毒火之势，佐以甘草，以护胃气。次日，喻氏诊其脉相转柔，虑其泻下无度阴液损伤太过，即以生地黄、麦门冬甘寒育阴之品，配合天花粉、牡丹皮、赤芍药之类缓下凉血散瘀之药治之，痢疾即止。喻氏以为暑湿与内郁之火交蒸互结胃肠，熏灼损蚀肠络成痢，当急驱积邪，邪去则正安。该案中，喻氏以大剂苦寒，频频服药之法，荡涤实邪而取得效果。这对现今的危重急症的治疗是一种示范。

1.4流者塞之法“浦君艺病痢疾”案［6］，患者初起有表邪未散，而误用参术固表，使邪气深入。又误服黄连凉解，大黄推荡，治疗1个多月，胃气不运，下痢一昼夜百余行。第一次，呕出三五碗从前的黄连药汁，呕至二三次后，“胃与肠遂打成一家，内中幽门阑门，洞开无阻，不但粥饮直出，即人参浓膏，才吞入喉，已汩汩从肠奔下”，喻氏用大剂量四君子汤，煎调赤石脂，禹余粮二味，连连给予患者服用，服后其“下奔之势少衰”，但腹中痛不可忍，仍进以前药，等到病势大减，才用四君子倍茯苓，十余剂痊愈。患者经长期误治，不但粥饮直出，而且“人参浓膏，才吞入喉，已汩汩从肠奔下”，此乃肠胃完全失去收涩功能，喻氏用二味药固涩下焦，下痢之势转衰，而腹中转痛，此盖正气初得收敛而不畅故也。仍进前药，下痢之势大减后，喻氏用四君子汤倍茯苓治之，盖有利小便以实大便之意也。此治正合《伤寒论》“此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便”［7］之旨。

2　讨论

2.1舍证求脉，见微知著从以上治痢案可以看出，喻氏十分重视脉诊，这对于痢疾的正确辨证施治起了很重要的作用。例如，在前文所述“朱孔阳”医案中，患者服过苦寒药后，喻氏诊得其“脉势稍柔”，即敢用甘寒育阴之品，观其后效，的确无误。喻氏自述曰“今脉势既减，则火邪俱退。不治痢而痢自止。岂可泥润滞之药而不急用乎”。再如，“张仲仪”［6］一案中，患者往诊时病情尚轻，每日痢疾三五行且行动如常，而喻氏诊其乃“内伤之脉，而夹少阴之邪”，判断“此证仍宜一表一里，但表药中多用人参，里药中多用附子，方可无患”，后患者购药归来，未及服药，“及日夕，忽发大热，身重如巨石，头在枕上，两人始能扶动，人事沉困”，其家属忙饮之前药，次早患者已能起身出房。若非喻氏舍证求脉，治疗时兼顾表里，该痢疾患者未必见效迅速。其他如，“陈汝明”案［6］中患者发热如蒸，昏沉不食，重不可言，至第三日，危急将绝，喻氏诊其“脉数大空虚，尺脉倍加洪盛”，认为“此两病而凑于一时之证也。内有湿热，与时令外热相合，欲成痢证，尚不自觉；又犯房劳，而为骤寒所乘，以故发热身重，不食昏沉，皆属少阴肾经外感。”皆体现出喻氏在辨治痢疾的过程中对脉诊的重视，同时喻氏深厚的脉学功底也得以充分展现，疾未著而早见，大医风采者也。

2.2转方巧妙，用药灵活喻氏善用经方治疗痢疾，立法清晰，转方明朗。如“陈汝明”案中，先以麻黄附子细辛汤一剂，使患者外邪散表，得汗热减后，再以附子理中汤，连进二剂，热退身轻能食后，改用黄连理中汤丸，“服至旬日全安”。“叶茂卿”案中，先以理中汤救胃气之绝，“人事大转，思食不哕，痢势亦减”后以补中益气汤调理旬日全安。此外，喻氏治疗痢疾用药胆大又谨慎。如在“朱孔阳”案中，喻氏为救患者毒火内焚之势，用大剂量苦寒药昼夜连服至二十余碗；而在“胡老夫人”案中，患者痢止后仍苦胃中胀痛，喻氏即以药性平和之陈皮，炒之又炒，加入药中，生怕惹动胃气。两案用药的区别，展现了喻氏在治疗痢疾时用药十分灵活。

2.3服法多变，处方简练痢疾发展迅速，如服药不得法，方虽中病，非特无功，反而有害。喻氏多采用频服法或连服法。如“朱孔阳”案中“一昼夜服至二十余碗”，“张仲仪”案中“忙忙服完表里二剂”，“陈汝明”案中“以附子理中汤，连进二剂”，“浦君艺”案中“以大剂四君子汤，煎调赤石脂禹余粮二味，连连与服”。喻氏治疗痢疾，处方用药也十分简练。7个医案中，“周信川”案处方使用药物最多为10味，“张仲仪”案处方使用药物最少仅为2味，其他如“胡太夫人”和“浦君艺”案药物均仅4味；“朱孔阳”案中先投以3味药物，后换成5味药物；“叶茂卿”案先投以4味药物，后转为10味药物；“陈汝明”案先投以4味药物，后转为5味药物。喻氏处方药味虽少，但药力专厚，用于痢疾，尤有奇效。

3　结语

综上所述，喻氏治痢不是见痢止痢，而是理明法活，不仅重辨病机，谨审虚实，使用“逆流挽舟”“温补脾胃”“通因通用”“流者塞之”等治法，又不囿于定见；遣方用药，法度严谨而又灵活多变。这些方法及思路对后世治疗痢疾提供了更多的借鉴和参考，对现代医学细菌性痢疾一类的急性肠道传染性疾病的辨证施治也具有一定指导意义。

参考文献

［1］谢晓丽，焦振廉.《寓意草》成书及流传情况述略［J］.陕西中医，2008，2：247-248.

［2］赵尔巽.清史稿［M］.北京：中华书局，1977：13868.

［3］丁德秭，丁毅.痢疾治验法活机圆——读《寓意草》笔记节选［A］.江西省中医药学会.全国第2届喻嘉言学术思想研讨会论文集.江西省中医药学会，2007：3.

［4］周仲瑛.中医内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2007：242.

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［6］清·喻昌撰；艾军，戴铭，李志刚，王赟华校注.寓意草［M］.北京：中国中医药出版社，2008：35-38.

［7］钱超尘，郝万山.伤寒论［M］.北京：人民卫生出版社，2005：26，85，62.

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［9］张景岳.类经［M］.北京：中国医药科技出版社，2011：181.

［10］清·喻昌撰；赵俊峰点校.医门法律［M］.北京：中医古籍出版社，2002：202.

·综述·

·医籍研析·

Research on the Medical Treatment of Diarrhea Cases in Yu Chang YuYi Cao

ZHOU Wen，XUE Wenxuan，WU Chengyan.Nanjing University of Chinese Medicine，Jiangsu，Nanjing 210023，China.

【Abstract】Yu Chang is a famous medical scientist in Qing Dynasty in China，with a rich and unique experience.He wrote a book named Yu Yi Cao in the last years of his life.In this paper，through the analysis of the records of dysentery cases，it is found that he not only pays attention to identify disease and the trial of the actual situation，using the reverse flow of the boat，treating diarrhea with purgative，inducing astringency and others，but also is good at using classical prescriptions，division of ancient and imitation and using Chinese medicine flexibly.He has a superb sphygmology.These methods are worth learning.His theory has great significance for later treatment of bacillary dysentery category of acute intestinal infectious diseases.

【Key words】Yu Chang；Dysentery；Bacillary dysentery；Countercurrent boat pull method

中图分类号：R249

文献标志码：A

文章编号：1004-745X（2016）04-0661-03

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.04.031

*基金项目：国家社会科学基金项目（15BYY00）；江苏省社会科学基金项目（13LSB007）

通信作者△（电子邮箱：chengyanwu1999@163.com）

收稿日期（2015-12-20）