纪文岩应用柴胡桂枝干姜汤治疗心血管病的临床经验

刘璐　崔淑菲　李瑞霞　指导　纪文岩（.山东中医药大学，山东　济南　5055；.山东省济南市第三人民医院，山东　济南　50；.山东省青岛市海慈医疗集团，山东　青岛　66000）



纪文岩应用柴胡桂枝干姜汤治疗心血管病的临床经验

刘璐1崔淑菲1李瑞霞2指导纪文岩3
（1.山东中医药大学，山东济南250355；2.山东省济南市第三人民医院，山东济南250132；3.山东省青岛市海慈医疗集团，山东青岛266000）

【摘要】柴胡桂枝干姜汤是出自《伤寒论》的一首经典名方，属小柴胡汤类变方，历代医家对此有诸多研究。纪文岩老师运用柴胡桂枝干姜汤结合运气理论及本方辛开苦降、寒热并用的组方特点，通过枢转气机，宣化痰饮治疗少阳肝胆抑郁、太阴脾虚痰凝证的心血管方面疾病，并取得了良好成效。

【关键词】柴胡桂枝干姜汤纪文岩五运六气心血管疾病临床经验

纪文岩主任医师为第5批全国老中医药专家学术经验继承人，师从全国老中医药专家、山东省著名中医吉中强教授学习多年。纪文岩老师临证20余载，对心血管疾病有丰富的治疗经验和独到的见解。笔者有幸跟师学习，充分领悟纪文岩老师治疗心血管疾病的学术思想，现将纪文岩老师应用柴胡桂枝干姜汤的经验整理如下。

1　原文解读

柴胡桂枝干姜汤见于《伤寒论》条文第147条，原文为“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之……上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服，初服微烦，复服，汗出便愈”。从条文中看伤寒五六日，汗下之后，症见胸胁满微结，往来寒热，说明邪犯少阳，当为小柴胡汤证，但少阳病一般口不渴，小便自利，今口渴与小便不利同时出现，说明“气化失常，痰饮内结”［1］，因此柴胡桂枝干姜汤主治少阳病兼痰饮内结的病症。

少阳主枢，主气机往来，畅达表里。邪入少阳，最易致气机郁滞。胁下为少阳所辖，邪结此处，气机不畅必胸胁满；正邪相争，阳气出入受阻，故往来寒热；少阳少火被郁，内扰心神，症见心烦；痰气交阻，阳郁于内，但能上蒸于头，故见但头汗出；少阳主动，其气郁滞，横逆犯脾，导致脾胃之气不得宣发，津液失运，痰饮始成。因此本方是以“气郁为本，痰结为标”［2］。纪文岩老师认为，郁和痰都是柴胡桂枝干姜汤证最基本的病机。同时这两者又是互为因果的，少阳被郁，枢机不利，津液不化，痰饮内结，痰阻气机加重阳郁，如此循环，病情愈深。刘渡舟为我国已故著名伤寒大家［3］，其临床应用本方时加大桂枝、干姜的用量以治疗“少阳肝胆郁热、太阴脾家虚寒”的一类疾病，并认为“由于本方寒热并用，肝脾同治，既清肝胆之热，又温脾胃之寒，故用于治疗这类错杂的肝脾疾患，疗效卓著”［4］。

2　方药简析

柴胡桂枝干姜汤中，柴胡清轻善升，佐以黄芩，内清郁火，可外达少阳之气，内解阳气之郁；干姜辛温通阳，桂枝为佐助，二药与柴胡合用能枢转少阳，宣展中阳，温化痰饮。此外，宣法有温散之功，又可使邪从汗解。牡蛎咸以软坚，辅以栝楼根化痰止渴，诸药配伍，共奏宣郁化痰之功［2］。纪文岩老师受此启发将此方运用少阳肝胆被郁、太阴脾虚痰凝证的心血管方面疾病，并认为此方证的寒热征象会随病位的深浅变化而变化，临证时灵活调整寒热药物的剂量、比例，以期“阴平阳秘，精神乃治”［5］。纪文岩老师认识到本方“辛开苦降、寒热并用”［6］。从气味上说，柴胡、桂枝、干姜具有辛味，能行能散；黄芩苦降，因此诸药合用是辛苦合用；从药性上讲，黄芩、栝楼根、牡蛎偏寒，桂枝、干姜偏热，诸药合用是寒热并用。从其煎服法来看，本方“去滓再煎”之后浓缩了药汁，顾护胃气，体现了和法的精神［7］。

3　运气解读

五运六气是以阴阳五行、天干地支为纲目，结合古时人们在自然、生产及生命活动中总结形成的中医理论，形成了人们对自然气候规律的独特认识，并进一步指导人类的生产及生命活动，体现了天人相应的整体观念及三因治宜辨证论治思维［8］。纪文岩老师临证时常结合当时五运六气特点，注重因时制宜，并据此遣方用药，以期未病先防，既病防变。2015年为乙未年，其气候特点以由五运六气进行推算，《素问·天元纪大论》曰“乙庚之岁，金运统之”［8］。所以乙未年的大运是金运，而甲、丙、戊、庚、壬属阳，是太过之年；乙、丁、己、辛、癸属阴，是不及之年。因此，乙未年为金运不及之年。年支是未，据“丑未之上太阴主之”［9］，乙未年的司天是太阴湿土。由此可以推算出：乙未年初之气为厥阴风木，二之气为少阴君火，三之气为少阳相火，四之气为太阴湿土，五之气为阳明燥金，终之气为太阳寒水。也就是说4～7月份为少阴君火或少阳相火当令，疾病流行以心病、暑病为其特点。从乙未年五运六气分析来看，司天之气为太阴湿土，而三之气的客气、四之气的主气均为太阴湿土。《素问·至真要大论》云“太阴司天，其化以湿”。即三之气、四之气所主时间从小满至秋分，其气候变化一般以湿气较重为特点。据脾喜燥恶湿的特性，容易导致体内湿气不化，津液代谢失常。此时痰饮之邪也较易形成。可选用枢转气机，宣化痰饮之方如柴胡桂枝干姜汤，使痰从湿化。

4　病例

周某，女性，63岁，2015年5月26日（小满第5日）就诊。主诉心慌、胸闷1周余。时有胸前区发紧感，持续约数分钟，情绪烦躁时心慌症状明显，全身乏力，平时怕冷，喜热食，纳可，眠差，入睡困难，梦多，易醒，小便正常，大便不成形。舌淡红，有裂纹，边有齿痕，苔白；脉左寸滑、关弦、尺沉。心电图示：窦性心律，ST-T改变。中医诊断：胸痹心痛，辨证为枢机不利、痰结津伤。西医诊断：慢性缺血性心脏病。治宜和解少阳，化痰滋阴。方用柴胡桂枝干姜汤加减。处方：柴胡15 g，桂枝9 g，干姜9 g，天花粉18 g，茯苓18 g，生龙牡各30 g，山茱萸肉15 g，白术9 g，黄芩12 g，天冬30 g，香附9 g，大枣15 g，炙甘草15 g。7剂，水煎1000 mL，去滓再煎，煮取400 mL，分早晚饭后温服，每日1剂。6 月2日二诊：服上药后1周来心慌、胸闷减轻，睡眠改善，大便成形，手温，舌淡红，裂纹变浅，苔薄白，脉寸平、关弦缓，尺略沉。守方继服7剂，诸症好转。

按：本病患者胸闷，前区发紧感，心中悸动不安，关弦、寸滑，为少阳枢机不利，气化失常，痰饮内结于胸胁；患者喜热食、大便不成形，为脾胃虚寒，运化、腐熟功能减弱，受盛无权；舌淡红，有裂纹，边有齿痕，苔白为少阳郁热津伤、内有痰湿蕴结。尺沉为肾虚之候，肝肾同源，肾虚则水不涵木，影响少阳枢机功能。2015 年5月份青岛地区天气状况发现以多云阵雨为主，符合五运六气中讲太阴湿土主气时多湿多水，易生湿成痰，柴胡桂枝干姜汤正是取柴胡、黄芩和解少阳，枢转气机；瓜楼根、牡蛎软坚散结；桂枝、干姜温化痰饮之功效，稍加茯苓、白术健脾利湿，取苓桂术甘汤温阳化饮之意，山茱萸肉、天冬补益肝肾、滋阴润燥，诸药相伍，共奏和解少阳，化痰滋阴之功。

5　辨证要点及用药加减

纪文岩老师在应用本方时主要抓少阳被郁枢机不利、痰结津伤病机，由此病机导致的临床症状千变万化，或为口干渴、口苦，或为上半身局限性汗出，或为大便稀溏，或为筋脉拘急不舒、抽筋等。纪老师临证时尤注重平脉辨证，四诊合参，尤重脉诊，认为脉象多能反应人体的本质，揭示病机。本方的脉象多为滑、弦。滑多主痰，弦主郁、寒［9］，四诊合参，就抓住了患者“郁”“痰”之机。本方所治既有邪入少阳，枢机不利，气郁化热之实证、热证；又有脾阳不足，津液转输不及，水饮微结所致之虚证、寒证；同时还蕴涵郁热津伤之阴液匮乏等证。临证时可根据患者疾病的寒热虚实随证加减，根据病证调整方中寒热药物比例，或进行加减，若临床上症见痰结与水饮互见，则加入淡渗利湿之品。

笔者跟随老师临证载余，临床多见心血管系统疾病患者，老师应用柴胡桂枝干姜汤治疗枢机不利，痰饮内结之胸痹、眩晕、心悸、失眠等证疗效确切，收效甚捷。临证常灵活加减使用经方合方，如胸痹者常合瓜蒌薤白半夏汤加减；眩晕者合半夏天麻汤加减；心衰者合升陷汤加减。

参考文献

［1］姜建国.伤寒论［M］.北京：中国中医药出版社，2004：255.

［2］畅洪昇.《伤寒论》柴胡桂枝干姜汤方证辨要［J］.山东中医药大学学报，2001，25（1）：40-42.

［3］张保伟.刘渡舟教授论柴胡桂枝干姜汤的内涵与应用［J］.中医药刊，2002，20（1）：9.

［4］舒友廉.刘渡舟教授应用柴胡桂枝干姜汤经验［J］.北京中医药大学学报，1996，38（2）：45.

［5］迟华基.内经选读［M］.北京：高等教育出版社，2008：57.

［6］鲍艳举.柴胡桂枝干姜汤研究概要［J］.浙江中医杂志，2007，42（9）：543-545.

［7］梁琳.浅议《伤寒论》方“去滓再煎”［J］.中医杂志，2011，52 （6）：538-539.

［8］杨威，于峥，刘寨华.五运六气基本理论探讨［J］.中国中医基础医学杂志，2011，17（10）：1058-1069.

［9］迟华基.内经选读［M］.高等教育出版社，2008：247-265.

［10］李士懋，田淑宵.溯本求源平脉辩证［M］.北京：人民卫生出版社，2011：69.

·薪火传承·

中图分类号：R249.8

文献标志码：A

文章编号：1004-745X（2016）04-0635-02

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.04.021

收稿日期（2015-09-08）