季建敏教授治疗血小板减少性疾病经验探析

黄晶晶　指导　季建敏（1.南京中医药大学，江苏　南京　1003；.南京中医药大学第一附属医院，江苏　南京　1009）



季建敏教授治疗血小板减少性疾病经验探析

黄晶晶1，2指导季建敏2
（1.南京中医药大学，江苏南京210023；2.南京中医药大学第一附属医院，江苏南京210029）

【摘要】季建敏主任医师从事血液科相关疾病诊疗工作20余年，擅长运用中医药治疗难治性疾患。笔者现将季老师治疗血小板减少性疾病经验总结如下：异病同治，重辨病机；以阴平阳秘，调整阴阳为总纲；以止血为缓急之策，强调止血而不留瘀。文末附上难治性血小板减少相关性疾病病案2则，以资临床医生参考。

【关键词】血小板减少阴阳血证异病同治

季建敏主任医师，从事血液科相关疾病诊疗20余年，中西医贯通，擅长应用中医药治疗难治性疾患，如过敏性紫癜，多发样骨髓瘤，淋巴瘤，急、慢性粒细胞白血病，EVANS综合征等。季老师临证，重辨病机，提纲挈领，处方灵活，效如桴鼓，患者亦多私藏其方。今笔者将季老师治疗血小板减少症相关疾病，如原发性血小板减少性紫癜，再生障碍性贫血，EVANS综合征，急性白血病，肿瘤放、化疗术后，肝硬化等疾病经验作一探析，以资临床医生参考。

血小板减少症属中医学“血证”范畴，包括紫斑、尿血、齿衄、吐血、血溢、血泄等。早在《黄帝内经》中便有所记载，《素问》［1］曰“民病寒湿发肌，肉萎，足痿不收，濡泻，血溢……太阳厥逆、僵仆、呕血、善衄”。至《医学正传·血证》始以“血证”之名，将各种出血病证归纳在一起。现在医学研究表明，血小板在人体正常寿命约9~11 d［2］，主要通过黏附、聚集、释放参与止血与多种凝血反应，此外，还参与炎症、免疫反应及支持内皮完整性。故血小板数量减少和（或）质量异常将增加出血的风险。

1　异病同治，重辨病机

论曰：大凡治病当识本末。异病同治，是指不同的疾病，在其发展过程中，由于出现了相同的病机，从而采用同一方法治疗的法则。以血小板减少引起的紫癜、发斑、肌衄、鼻衄等出血倾向既可当作独立疾病看待之，又可作为“症状”以参考之。古代医家普遍认为血证多责于热，热盛则迫血妄行，致使血溢不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泻于前后二阴，或渗出于肌肤。张景岳在“火盛”的基础上，又提出“气虚”的概念，对于血证的病因病机的认识，也更为详备。然血证多为慢性消耗性疾病，病因繁杂，变证丛生，单纯从“火盛”“气虚”两方面辨证，并不能满足临床需要，故季老师提出，治疗血证应遵循辨病与辨证相结合，病机为关键，以调整人体阴阳大纲为着力点，以止血为缓急之策，不可见血止血，亦不可一遇有热，便治以寒凉，戒勿犯虚虚实实之误。

2　阴平阳秘，调整阴阳失衡为总纲

能够引起血小板减少的疾病多样，病因复杂，然从病机角度分析，并非无规律可循。通过对多年临床治疗血小板减少相关疾病的总结和反推，季老师指出血小板减少多由人体正气亏虚，阴阳失衡所致。如《素问·生气通天论》［1］曰“是以圣人陈阴阳，筋脉和同，骨髓兼固，气血皆从”；《全生指迷方》［3］亦曰“诸阳统气，诸阴主血，阴盛则阳亏而阳病，阳盛则阴亏而阴病，阳气侵阴，血失常道，故或吐，或衄，或从口，或从鼻”。多数患者在疾病过程中，均表现出阴阳失和之象，或阴虚，或阳虚，或阴阳两虚，无非阴阳偏颇程度之异。血小板由骨髓造血组织中的巨核细胞产生，作为血液中的有形成分之一，其数量是恒定的，主要功能是凝血、止血以及修复破损的血管。当骨髓造血功能低下时，血小板生成的数量和质量会相应下降。季老师将中医学“阳虚”概念理解为现代医学“功能低下”，阳化气，阴成形，血小板的生成，既应滋阴以资有形之血，同时又应扶阳以助血之生化，促进骨髓造血功能，从而促进血小板的生化。即所谓阳中求阴，亦如《御纂医宗金鉴》［4］所载“有形之血不能自生，生于无形之气”。是故阴阳和合，调整阴阳之偏颇，是治疗血小板减少等血液疾病的关键所在。

2.1滋阴潜阳，引火以归元《内经》［1］云“年四十也，阴气自半”。阳化气，阴成形，血为阴，气为阳，故血小板减少性疾病多由人体阴血不足所致，阴损及阳，加以阴虚不足则阳无以附，虚阳外越，阴虚则生内热，加之外越之虚阳，患者多以颧红、口渴、咽喉疼痛、手足心热、五心烦热、消瘦或失眠，汗出量多等“阴虚阳亢”之热象为主要表现，然所谓之阳亢实则为外越之虚阳，所表现之热证，亦为虚火上炎所致，正如《景岳全书》［5］言“虚火之病源有二……盖一曰阴虚者能发热，此以真阴亏损，水不制火也；二曰阳虚者能发热，此以元阳败竭，火不归元也，此病源之二也”。当以滋阴潜阳，引火归元为大法，方以“引火汤”加减，此方出自清·陈士铎《辨证录》［6］，书云“熟地（三两），巴戟天（一两），茯苓（五钱），麦冬（一两），北五味（二钱），水煎服”。方中以巴戟天而弃附桂，取其引火又能滋肾水，则肾中无干燥之虞。如女性潮热盗汗甚者，配伍以芍药甘草汤（芍药30 g，甘草10 g），临床屡屡获验。

2.2潜阳纳气，引火以归元《景岳全书》［5］云“凡病有不可正治者，当从阳以引阴，从阴以引阳，各求其属……又如引火归源，纳气归肾，从阴引阳也，此即水中取火，火中取水之义也。随着疾病的慢性消耗，糖皮质激素等的使用，可重挫人体之阳气，患者亦可见身热、面红、口渴、下肢逆冷等上热下寒之征，此乃虚火上浮，肾火上升之故，治宜潜阳纳气，以引火归下元之肾。代表方为潜阳封髓丹，即潜阳丹合封髓丹，二者分别出自郑钦安《医学真理》［7］和许国祯《御院药方》［8］，药以制附片、砂仁、龟板、黄柏、甘草5味药组成，可清上温下，纳气归肾，引火归元。

3　止血而不留瘀

《景岳全书》［5］曰“血本阴精，不宜动也，而动则为病。血主营气，不宜损也，而损则为病”。血行脉内，环流周身，濡养四肢百骸，当各种原因导致脉络损伤或血液妄行，从而引发血证，轻则损身，重则害命。WHO将血小板减少分为4级：Ⅰ度75～100×109/L，瘀点；Ⅱ度50～75×109/L轻度失血；Ⅲ度25～50×109/L，明显失血，如有出血征兆输血小板；Ⅳ度＜25×109/L，严重失血，输注血小板。清·唐容川《血证论》［9］曰“惟以止血为第一要法，血止之后，其离经而未吐出者，是为瘀血，既与好血不相合，反与好血不相能……必亟为消除，以免后来之患，故以消瘀为第二治法”。急则治其标，缓则治其本，当血小板减少到一定程度，止血不失为缓急之策，然止血又有留瘀之嫌。明·缪希雍《先醒斋医学广笔记》［10］治吐血三要法中曰“宜行血而不宜止血……止之则血凝，血凝则发热、恶食，病日痼矣”。是故止血而不留瘀，从古至今都是一大难题。季老师指出现代中医要懂现代中药，即现代中医不仅要识四气五味归经，也要懂一些常用药理知识，如具有收敛止血的仙鹤草，现在药理表明具有提高血小板数量的功效，凉血止血的茜草，具有抗血小板聚集、升高白细胞的作用，二者配伍用于治疗血小板减少症引起出血性疾病，有理有据，临床效果斐然。

4　病案举隅

4.1Evans综合征患者汪某，女性，29岁，2015年3 月11日初诊。全身皮肤散在瘀斑1年余，颜色青紫，大小不等，月经量多，偶伴血尿，激素面容，两颊颧红，形体肥胖，汗出量多，不分昼夜，汗出湿衣，口干，腰酸耳鸣，手足心热，自诉上半身怕热，下半身发凉，偶有心悸，头昏，舌淡胖，苔白腻，脉滑有力，血常规示：白细胞（WBC）3.3×109/L，血红蛋白（Hb）108 g/L，血小板（PLT）9×109/L。平素口服强的松、美罗华治疗，辨证属气阴两虚、湿热内蕴。治以益气养血、清化湿热。处方：生地黄10 g，虎杖15 g，炒白术10 g，仙鹤草30 g，茜草10 g，肿节风10 g，炙甘草10 g，苎麻根15 g，白茅根15 g，仙茅10 g，灵磁石30 g，泽泻15g，淫羊藿10 g，黄柏6 g，补骨脂15 g，地锦草15 g，茯苓10 g，酸枣仁15 g，苍耳草15 g，桑叶20 g，白芷10 g。7剂，每日1剂，水煎服。2015年3月18日二诊。出汗略有好转，余证未见明显改善，血小板未升反降，纠正辨证为阴阳两虚，虚阳外越之真寒假热证，治以滋阴潜阳，引火归元。调整处方：熟地黄30 g，五味子6 g，茯苓10 g，麦冬10 g，天冬10 g，巴戟天10 g，虎杖15 g，炒白术10 g，仙鹤草30 g，茜草20 g，仙茅10 g，黄柏10 g，地锦草15 g，鹿衔草20 g，苎麻根30 g，鹿角胶10 g（烊化）。7剂，水煎服。2015年3月25日复诊。两颊颧红已退，潮热盗汗症状明显好转，皮肤未见有新发瘀斑，患者自诉自觉诸症缓解，血常规示：WBC 3.3×109/L，Hb 108 g/L，PLT 28×109/L。效不更方，月经期间，加以乌梅炭10 g。随访1个月血小板稳步增长。

按：邪之所凑，其气必虚，阴阳互为根本，气为阳，血为阴，《素问·阴阳应象大论》［1］曰“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”。阴虚则阳无以附，故虚阳外越，火性上行，虚火上炎，患者表现为两颊颧红，汗出量多，口干等，肾阳虚衰于下，下元虚寒，故又可见上热下寒之证；阳虚则阴无以守，故单纯滋补气阴并不能收效，需以巴戟天、仙茅、鹿衔草、鹿角胶温肾壮阳之品配伍大剂量之熟地黄、天冬、麦冬等滋阴之品以滋阴潜阳，引火归元，阴阳双补。此外，因患者皮肤出血比较明显，再伍以仙鹤草、茜草、地锦草以凉血止血，即可缓急以止血，与黄柏相配，又可防以上补虚药滋腻之性。

4.2宫颈癌术后，肝硬化引起血小板重度减少患者赵某，女性，39岁，2015年6月17日初诊。宫颈癌术后14个月余，血小板减少5月余。患者2014年8月于江苏省人民医院行宫颈癌根治术，2015年3月因放、化疗术导致放射性肠炎，便血20余日，出现血小板重度减少，既往有肝硬化病史。初用TPO血小板能上升，使用10次后出现耐药，患者自诉神疲乏力，形体消瘦，面色晦暗，无光泽，舌质淡白，苔腻，脉细。只能依赖每2日输1次血小板维持，患者自觉异常痛苦，遂寻求中医治疗。血常规示：WBC 2.4×109/L，Hb 68 g/L，PLT 8×109/L。证属阴阳两虚、正虚毒恋，治以益气扶正、温阳健脾。处方：生黄芪30 g，炒白术10 g，茯苓10 g，生地榆15 g，石韦20 g，四叶参15 g，益智仁30 g，肿节风20 g，仙鹤草30 g，茜草20 g，地锦草15 g，黄柏10 g，鹿角胶10 g，熟地黄10 g，仙茅10 g，炙甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎服。2015年6月24日二诊。血常规示：WBC 2.6×109/L，Hb 71 g/L，PLT 12×109/L。前方生黄芪改为生地黄10 g，加灵磁石30 g（先煎），广木香6 g。7剂，每日1剂，水煎服。2015年7月1日三诊。血常规示：WBC 2.6×109/L，Hb 71 g/L，PLT 18×109/L。效不更方。

按语：患者既往有肝硬化病史，宫颈癌术后及放化疗病史，患者经过一系列治疗后，邪毒已清，而正虚较著，且肿瘤放、化疗最易耗伤人体气阴。王锦鸿［7］教授亦指出根据癌毒致病特点及癌症的发生发展规律，气阴耗伤是必然趋势，故可见神疲乏力，脉细；阳为气之渐，就患者面色晦暗，舌淡苔白等症状观之，则为阳虚之候。但总而观之，患者症状不显，实则阴阳亏虚至极，当责之极虚是也。所谓虚不受补，治宜缓图之。故以黄芪、白术、茯苓益气健脾，熟地黄、仙茅、鹿角胶少火生气以温肾阳，生地榆、石韦、四叶参、仙鹤草、茜草以止血缓急。

参考文献

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［5］张介宾.景岳全书［M］.夏之秋等，校注.北京：中国中医药出版社，1994：188，3，351.

［6］陈士铎.辨证录［M］.王永谦等点校.北京：人民卫生出版社，1989：38-39.

［7］郑钦安.中医火神派三书-医学真理［M］.北京：学苑出版社，2007：2-7.

［8］许国祯.御院药方［M］.北京：人民卫生出版社，1992：67.

［9］唐容川.血证论［M］.欧阳兵等，点校.天津：天津科学技术出版社，2003：18.

［10］缪希雍.先醒斋医学广笔记［M］.张印生等，校注.北京：中国古籍出版社，2007.

［11］王锦鸿.中医在治疗恶性肿瘤中的作用与地位［J］.江苏中医，2001，11：1-3.

中图分类号：R249.8

文献标志码：A

文章编号：1004-745X（2016）04-0637-03

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.04.022

收稿日期（2015-11-26）