赵坤教授辨治小儿难治性喘证学术思想初探*

金继超　陈天翼（.河南省郑州市中医院，河南　郑州　450007；.河南中医药大学，河南　郑州　450007）



赵坤教授辨治小儿难治性喘证学术思想初探*

金继超1陈天翼2
（1.河南省郑州市中医院，河南郑州450007；2.河南中医药大学，河南郑州450007）

【摘要】赵坤教授治疗小儿难治性喘息首辨阴阳、宗气、肾气之盛衰，次辨风、痰、瘀等病理因素之新旧、轻重。治疗上重视六经五脏一体观，以治肺为主，兼顾脾、肾等。

【关键词】小儿难治性喘证赵坤学术思想

赵坤教授是河南省名中医，博士生导师，从事儿科临床工作30余年，在中医药治疗小儿危急重症方面具有很深造诣。中医学认为喘证是由多种因素导致的以喘促、呼吸困难、甚则张口抬肩、鼻翼煽动、喘息不能平卧为主要临床表现的一种病证。由于小儿独特的生理、病理特点，小儿喘证与成人喘证不同，治疗上也有所不同。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将其治疗小儿难治性喘息的学术思想做一浅析。

1　病因病机

1.1病位在肺，与阳气、宗气、肾气的盛衰关系最为密切《素问·通评虚实论》云“乳子中风热，喘鸣肩息者，脉如何？岐伯曰：喘鸣肩息者，脉实大也，缓则生、急则死”［1］；《素问·至真要大论》曰“诸气膹郁，皆属于肺”。《灵枢·本神》“肺气虚则鼻塞不利，少气。实则喘喝，胸盈仰息”。国医大师晁恩祥教授认为风邪犯肺、气道挛急是喘病发作的主要病机，有别于传统以痰为中心的病机认识［2］。汪受传则对“肺主喘”的理论加以继承和创新，指出，“喘”是小儿肺系疾病的一个重要的、具有代表性的症状，并非是指肺病的临床表现皆有喘或仅表现为喘［3］。赵师认为本病病位在肺，但与阳气、宗气、肾气的盛衰关系最为密切。首先，赵师认为，喘息日久，必耗宗气。《灵枢·邪客第七十一》曰“五谷入于胃也，其糟粕津液宗气，分为三隧。故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉”，指出宗气由自然界清气和脾胃化生的水谷之气结合而成，其作用主要为“上走息道而司呼吸”“贯注心脉而行气血”，与心肺脾的关系最为密切。赵师认为小儿为气弱血少之体，其脏腑娇嫩，形气未充，心肝常有余而肺脾肾常不足，故小儿喘息日久必耗宗气，宗气不足，不能推动肺的呼吸，则出现呼吸微弱、气促等一系列肺气虚弱的症状；不能助心行血，则心脏过度代偿而出现心跳加速、口唇或爪甲紫绀等瘀血症状。肺主通调水道，肺气虚弱，通调失司则水液输布代谢失常，酿生痰饮，导致反复喘息的发生；此外，宗气通过三焦运行于全身，外通于卫气而顾护肌表，下归气于肾脏而助先天元气，宗气不足，在外导致卫气失于温摄而频发外感，在内导致肾不纳气的顽固喘息。《婴童类萃》喘论曰“肺为五脏之华盖，喜清虚，嫌滞浊。呼随阳出，吸随阴入，一升一降，阴阳乃和。若有窒凝，则阴不上升，阳不下降，阴阳乖戾，则生喘急矣”。阴平而阳盛，阴不制阳，气呼太过可发为喘，阳平而阴滞阴气不得降亦可发为喘。宗气上走息道，推动肺的呼吸，即“助肺司呼吸”，故喘症发生与宗气盛衰有很大关系，宗气充盛则呼吸匀调，若宗气不足，可出现气短，喘促等症。而宗气是由水谷精微和自然界的清气所生成的，肺和脾胃在宗气的形成过程中起着重要的作用，故喘症与肺脾的关系密切。《类证治裁·喘症》亦云“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和，若出纳升降失常，斯喘作焉”，此类型多为肾气亏虚日久导致气不归元，肾不纳气则肺气无根而外越发为喘息。其次，小儿阳气易虚易实，易耗易张。《素问·举痛论》曰“劳则气耗……劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣”。《素问·生气通天论》曰“阳气者，烦劳则张”。赵师认为，小儿为稚阴稚阳之体，阳气易虚易实，或因先天禀赋不足，或因调护失宜，导致阳气耗伤、外内皆越的虚证喘息；此外，小儿又为纯阳之体，阳气易张，或因感邪从热而化，热盛伤阴，形成热势鸱张，阳气浮越于外的实热证；或因外感寒邪，误用寒凉，反复输液等导致阴盛格阳，阳气外张的真寒假热证。

1.2重视风、痰、瘀等病理因素“风善行而数变”，初感风邪，病位轻浅，来去均疾，明辨寒热，治疗相对较易。若治疗不当导致风邪内伏，与湿邪、饮邪、痰邪相合，形成宿痰、宿风、宿饮等症，胶着气道，内宿于经络脏腑，或因外感而发，或因饮食不节而发，反复喘息，缠绵难愈。宿邪久伏，反复喘息，或因热灼血络，血热妄行而生瘀，或因痰阻气滞经络不畅而成瘀，甚则传变他脏。小儿脏腑娇嫩，行气未充，肺、脾、肾常虚，功能受损，导致水谷精微生成及运失常而形成痰饮，宿痰留伏，阻于气道，肺的宣肃失常，发为喘息。因小儿病理特点具有起病急、进展快、易虚易实、易寒易热的特点，疾病过程中可能有不同的病理表现，不可一概而论。

2　辨证论治

对喘证的治疗方面，现代医学在临床上常应用抗炎、退热、止咳、祛痰等综合治疗手段，不仅治愈率低，而且不良反应较多［4］。中医药治疗喘证取得了良好疗效，如王烈教授从痰、毒、瘀着手治疗，注重肺脾肾不足导致痰伏于内之本虚，外感六淫邪气化生毒热引发喘息为标实。重点在于发作期之治疗，拟解毒开肺、化痰止咳平喘为治法［5］。刘岩等认为采用五脏论治喘证亦可取得良好疗效［6］。晁恩祥教授根据多年的临床症状学观察及反复验证，从风立论，独自创立了风哮证型，并提出应用“疏风宣肺、缓急解痉、降气平喘”法治疗风哮［7］。赵师在治疗本病方面有自己的认识。

2.1祛邪兼扶正，治法有专攻1）祛邪即是祛除风、寒、热、痰、饮、瘀等病理因素，主要包括祛风解痉、温肺化饮、清肺化痰。活血祛瘀等四大治法。其中新感外风以麻黄、防风、羌活等药疏散外风为主，治疗相对较易；久伏宿风以僵蚕、蝉蜕、地龙、蜈蚣等虫类药搜风剔络为主，治疗疗程较长。寒痰蕴肺以小青龙汤加减［8］。药用射干、麻黄、细辛、生姜、紫菀、款冬花、法半夏等；针对热痰治以清热化痰、降气平喘，方以麻杏石甘汤加减，药用炙麻黄、杏仁、紫苏子、款冬花、桑白皮等。肺气壅实、痰鸣喘息不得卧者，加葶苈子、地龙；便秘、尿赤者，加大黄、瓜蒌、枳实、厚朴等；痰涎壅盛、咯痰黏腻难出者，加紫苏子、白芥子、莱菔子、法半夏、厚朴等以取三子养亲汤之意。喘证日久，兼有血瘀则佐以赤芍、桃仁、红花等药，以活血化瘀，宣通肺络［9］。2）扶正即是扶助正气，具体治法包括补气、纳气、温阳、起阳、回阳等五大治法。补气：以黄芪补宗气，西洋参补一身之气，兼能养阴，太子参补气养阴。纳气：发作时以代赭石镇纳肺气，缓解时以紫河车粉或蛤蚧粉温肾纳气。温阳：肾阳虚者以葫芦巴温肾阳、祛寒气，脾肾阳虚腹泻者以补骨脂温脾补肾，涩肠止泻。起阳：阳气虚弱，若见平素易感冒、易咳、痰白清稀、肢冷、腰酸腿软、夜尿清长者，应治以温肾助阳、纳气平喘，方以金匮肾气丸加减，药用干地黄、山茱萸肉、桂枝、蛤蚧等以鼓舞阳气，温肾起阳。回阳：喘证欲脱，肾阳亏虚者以附子温命门之火，急回其阳［10］。

2.2治疗上重视六经五脏一体观，以治肺为主，兼顾脾、肾等脏1）同名经传变。常见于太阴脾影响太阴肺，脾运不健，不能运化水液，导致水聚成饮，饮聚为痰，与风、热、寒等病理因素相挟为病，循经上扰，停于肺部，进而影响气机升降，发为喘息。而痰饮亦分风痰、寒饮、痰热等不同。以治肺祛邪为主，兼通经络，健运脾土，清痰之源。治风痰宜用解痉散，寒饮用小青龙汤，痰热用清肺化痰汤，热饮用麻杏石甘汤。2）表里经传变。常见于阳明大肠与阳明胃经传病至手太阴肺经。阳明大肠腑气不通，热气循经入里，酿生肺热，肺热壅盛，发为咳喘。阳明胃气不降，上逆冲肺，发为咳喘。治当通腑降气，方用麻杏石甘汤合宣白承气汤加减。

2.3注重喘病的调养喘病发生时，应卧床休息，或取半卧位休息，充分给氧。密切观察病情的变化，保持室内空气新鲜，避免理化因素刺激，做好防寒保暖，饮食应清淡而富营养，消除紧张情绪。加强体育锻炼，提高机体的抗病能力等有助于预防喘病的发生。

3　验案举隅

病案1，赵某，男性，6岁，2015年7月初诊。症见：咳喘，咯黄黏痰，发热，纳呆，腹胀，大便秘结，小便黄，苔黄厚腻，脉滑数。既往史：哮喘反复发作3年余，予激素吸入预防治疗。3 d前感受热邪，加之饮冷饮食入煎炸食品后出现哮喘发作。西医诊断：哮喘急性发作。中医诊断：哮喘，辨证属痰热阻肺。治以通腑泄热、化痰平喘。方用麻杏石甘汤合大承气汤加减：麻黄3 g，苦杏仁10 g，石膏15 g，桑白皮10 g，葶苈子10 g，大黄3 g，芒硝3 g，炒枳实10 g，厚朴6 g，僵蚕，地龙10 g，甘草6 g。4剂后咳喘平，热退，大便通。去葶苈子、大黄、芒硝、地龙，加用百部10 g，紫菀6 g，五味子6 g。继服7剂愈。随访3月未再发。

按：患儿咳喘，咯黄黏痰，发热，纳呆，腹胀，大便秘结，小便黄，苔黄厚腻，脉滑数等见症，辨证为阳气、宗气过盛。根据六经五脏传变属表里相传。患儿有夏季食入冷饮及高热量食物病史，出现发热，咯黄痰，大便干，舌苔黄厚，辨证属阳明腑实合痰热蕴肺。阳明大肠腑气不通，热气循经入里，酿生肺热，肺热壅盛，发为咳喘。阳明胃气不降，上逆冲肺，发为咳喘。治当通腑降气，化痰平喘。用麻杏石甘汤合大承气汤加减，立效，热退，咳喘平，腑气通。后去大黄、芒硝、桑白皮，加用百部、紫菀、五味子以润肺敛肺，以恐耗气伤津。

病案2，张某，男性，5岁。2015年2月18日初诊，症见：咳嗽、咳声低微，喘促，流清涕，喉间哮鸣、痰多稀薄，乏力、大便稀、小便清长，舌质暗红，舌边尖有瘀点，苔薄白腻，脉浮紧。既往史：哮喘反复发作3年余，未予预防控制治疗。西医诊断：哮喘急性发作。中医诊断：哮喘，辨证属寒哮。治法：疏风平喘、化瘀补肾。方用小青龙汤加味：蜜麻黄6 g，白芍10 g，桂枝10 g，细辛3 g，干姜6 g，五味子5 g，甘草6 g，羌活6 g，炮附片6 g（先煎），紫苏子10 g，炒白芥子10 g，葶苈子10 g，地龙10 g。服4剂后咳喘缓解，无流涕、喉间稀痰明显减少，乏力，小便清长，舌淡，苔薄白，舌尖边仍有瘀点，脉浮细，表症解，但因患儿病程长，脾肾亏虚症显，血瘀未去，故去附子、细辛、羌活等辛温解表药，加用山茱萸肉6 g，山药6 g，丹参6 g，桃仁6 g祛瘀。再服10剂愈。随访半年未再发作。

按：患儿咳喘、乏力、大小便等见症，辨证为阳气、宗气及肾气虚衰。疾病初起外邪初犯，急当疏风祛痰利气以治其标。根据六经五脏传变属同名经相传。太阴脾影响太阴肺，脾运不健，不能运化水液，导致水聚成饮，饮聚为痰，与风、热、寒等病理因素相挟为病，循经上扰，停于肺部，进而影响气机升降，发为喘息。选用小青龙汤，疏风温肺化饮，加地龙解痉平喘，加附子以温肺散寒，同时合用降气化痰之品共奏止咳平喘之功。后期结合舌脉渐现脾肾虚象，且血瘀未除，加用山茱萸肉、山药以健脾肾、活血祛瘀。脾肾健运，痰瘀去则病自愈。

参考文献

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［2］赖芳，翁燕娜，张燕，等.国医大师晁恩祥教授防治重症支气管哮喘经验总结［J］.中国中医急症，2015，24（10）：1767-1768.

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［4］彭文宏.炎琥宁治疗小儿毛细支气管炎临床疗效观察［J］.吉林医学，2013，34（27）：5545-5546.

［5］丁利忠，孙丽平，王延博，等.王烈教授治疗小儿毛细支气管炎发作期经验［J］.中国中西医结合儿科学，2015，3（3）：273-274.

［6］刘岩，曲妮妮.五脏论治支气管哮喘［J］.实用中医内科杂志，2015，29（1）：41-44.

［7］赖芳，翁燕娜，张燕，等.国医大师晁恩祥教授防治重症支气管哮喘经验总结［J］.中国中医急症，2015，24（10），1767-1768.

［8］张岩.赵坤教授从痰治疗小儿哮喘的经验［J］.北京中医药大学学报，2008，15（2）：37.

［9］郭彦荣，任献青.赵坤教授治疗儿童哮喘经验［J］.辽宁中医药大学学报，2008，10（11）：83-84.

［10］古华倩，顾丽丽.赵坤教授运用麻黄附子细辛汤加减治疗毛细支气管炎［J］.中医临床研究，2014，6（7）：121-122.

·证治探讨·

·薪火传承·

中图分类号：R249.8

文献标志码：A

文章编号：1004-745X（2016）04-0633-03

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.04.020

*基金项目：河南省科技攻关计划项目（102102310293）

收稿日期（2015-11-03）