脊髓损伤后静脉血栓栓塞症预防的硏究进展①

王玉明，宫慧明，李建军，陈亮，贾彦梅

脊髓损伤后静脉血栓栓塞症预防的硏究进展①

王玉明1，2，宫慧明1，2，李建军1，2，陈亮1，贾彦梅1

脊髓损伤后静脉血栓栓塞症发病率高，其诊断及预防措施是近年来临床研究持续关注的热点。脊髓损伤患者由于其特殊性，静脉血栓的预防需常规联合应用基本预防、物理预防、药物预防三种措施。根据脊髓损伤患者出现的静脉血栓栓塞症情况不同，需要调整预防方法进行多学科综合治疗。

脊髓损伤；静脉血栓栓塞症；预防；综述

［本文著录格式］王玉明，宫慧明，李建军，等.脊髓损伤后静脉血栓栓塞症预防的硏究进展［J］.中国康复理论与实践，2016，22（10）：1163-1166.

CITED AS：Wang YM，Gong HM，Li JJ，etal.Advance in prevention of venous thromboembolism after spinal cord injury（review）［J］. Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian，2016，22（10）：1163-1166.

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）是脊髓损伤患者发生率较高的并发症。预防和治疗脊髓损伤患者的VTE需要多学科综合治疗，在临床中持续受到关注。发生VTE的主要原因持续存在于脊髓损伤后各个阶段，许多临床问题不断有研究报道［1-4］。新版《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》的学术性指导意见对脊髓损伤后深静脉血栓预防同样有意义［］。

1　脊髓损伤后深静脉血栓形成的发生率

创伤性脊髓损伤患者常有严重损伤史，多经过脊柱复位、内固定、植骨融合手术，并且部分患者要进行复合伤手术治疗和功能重建术。脊髓损伤患者围手术期卧床、肢体瘫痪是深静脉血栓形成的高危因素。脊柱损伤患者术后深静脉血栓发生率为2.7%～31%［6-7］。在未采取任何预防措施的情况下，脊髓损伤患者发生深静脉血栓高达81%［7］。有文献甚至报道发病率高达100%［8-9］。下肢深静脉血栓脱落可致肺栓塞等严重并发症，肺栓塞的早期死亡率是38.9%［10］。急性脊髓损伤患者大约15%发生临床上明显的深静脉血栓形成，其中约5%发生肺动脉血栓栓塞症［3］。损伤后前3个月肺栓塞发生率最高［11］，慢性期深静脉血栓的发生率还不太明确。

2　深静脉血栓诊断

VTE包括深静脉血栓和肺动脉血栓两部分。充分认识和重视深静脉血栓，临床及时发现相关表现，结合相应检查都能够早期、快速、准确做出诊断［5，10，13-15］。脊髓损伤患者常使用彩色多普勒超声探查、血浆D-二聚体测定作为静脉血栓的筛查。通常使用心电图、胸部X线片、血气分析、螺旋CT静脉造影或增强CT、放射性核素肺通气灌注扫描、动脉造影、经胸多普勒超声心动等方法辅助检查肺动脉血栓。

3　深静脉血栓预防

静脉淤滞、血液高凝状态、血管内膜损伤是形成深静脉血栓的三个基本因素，应针对脊髓损伤后患者存在的高危形成因素进行预防［5］。脊髓损伤后，患者在围手术期、康复期、慢性期均有形成深静脉血栓的危险因素。深静脉血栓开始大多数发生在围手术期，即损伤后2周内。

脊髓损伤后，创伤、手术、感染性损伤等直接构成静脉内膜损伤因素，瘫痪、制动等使静脉血流淤滞。脊髓损伤患者高龄、肥胖、全身麻醉、中心静脉插管以及其他特殊情况等造成高凝状态。同时还有纤溶酶系统活性降低、血清Ⅷ因子活性增加、脱水或同时伴发的软组织及长骨损伤、脊髓创伤本身、手术、麻醉、便秘和泌尿系统感染等因素［4，21-22］。创伤性脊髓损伤患者涉及了所有血栓危险因素，Caprini评分均在5分以上，评估属于极高危人群，静脉血栓形成风险最高［5，23］。脊髓损伤患者由于肢体肌肉瘫痪，收缩功能丧失，活动受限长期卧床，同时自主神经功能不全引起下肢周围血管扩张，下肢静脉血流缓慢或血液黏稠，是康复期、慢性期形成深静脉血栓主要因素［24-25］。评估出血风险时警惕遗传缺陷性疾病，出血风险降低后再使用药物预防，对有争议疑难的特殊病例或复杂问题请相关科室会诊［5］。

预防措施包括基本预防、物理预防、药物预防三种。创伤性脊髓损伤患者需常规联合应用三种措施，注意所有预防方法都存在正面疗效和负面并发症发生可能。基本预防措施中手术操作规范、正确使用止血带、术后抬高患肢、注重预防静脉血栓知识宣教、指导早期康复锻炼、围手术期适度补液等，这些措施都适用于创伤性脊髓损伤患者［5］。物理预防措施有足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等，利用压力促使下肢静脉血流加速，减少血液淤滞，降低术后下肢深静脉血栓形成的风险［5］。单独使用物理预防仅适用于并发凝血异常疾病、有高危出血风险的患者；待出血风险降低后，仍建议与药物预防联合应用［5，26］。日常主动与被动范围活动是重要的预防措施，特殊情况下可在单侧肢体实施物理预防，应用前宜常规筛查禁忌证［5］。建议对脊髓损伤患者都要进行全面的预防性治疗［］。

用于脊髓损伤患者的抗凝药物主要有肝素和华法林。肝素主要分为普通肝素、低分子肝素。美国指南建议所有的脊髓损伤住院患者应该接受常规的血栓预防，一旦初期的脊髓出血停止，推荐使用低分子肝素预防血栓，代替选择可以联合使用普通肝素或低分子肝素和间歇性充气装置［25］。同样建议脊髓损伤后72 h内可以用低分子肝素预防深静脉血栓且没有增加大出血的风险；若行手术治疗，低分子肝素应该在手术当天早上停用，并且在术后24 h内重新应用；如果有高出血风险的绝对禁忌症，可以单纯使用间歇性充气装置或弹力袜，当出血风险降低时，可以考虑使用药物预防或联合机械预防。对于不完全脊髓损伤并发脊柱血肿形成，认为至少在损伤后的前几天应使用机械方法代替药物。

在康复期，有中或高风险的患者，建议使用低分子肝素或华法林，时间可以延长至3个月。建议对运动不完全损伤患者用5000U普通肝素抗凝8周。低分子肝素在术前12 h内使用增加出血风险，术后12 h以后可皮下注射预防剂量。依诺肝素可在硬膜外腔导管拔除4 h后应用。依诺肝素与其他药物预防作用相当，出血风险较低、安全［29］。磺达肝癸钠2.5mg在术后6～24 h皮下注射，或拔管4 h后开始应用。阿哌沙班2.5mg在术后12～24 h口服，每天2次，或拔管后5 h给药。利伐沙班10 mg在术后6～10 h后口服，或拔管后6 h开始使用。高出血风险患者不推荐药物预防或慎用，风险下降时再与药物联合预防［5，30］。利伐沙班可以有效降低脊髓损伤术后患者静脉血栓栓塞性疾病的发病率，并不增加术后出血、切口延迟愈合和肝损害等不良风险，在临床工作中可以进一步使用［9，31-34］。

因此研究建议对于脊髓损伤患者抗凝药物使用为伤后、术后次日晚低分子肝素钠2500 IU皮下注射，第3天开始低分子肝素钠2500 IU皮下注射，每天2次；或使用利伐沙班，在伤后、术后第2天口服5mg，第3天10mg，每天1次。在抗凝药物使用前，应用下肢血液循环泵预防深静脉血栓［32，34］。脊髓损伤后使用抗凝药物的持续时间，尚未形成一致性结论。

应充分权衡脊髓损伤患者的血栓形成风险和出血风险，注意高出血风险情况后合理选择抗凝药物。随着新型抗凝药物的研发及应用，现有抗凝药物在脊髓损伤患者治疗中均有应用，有普通肝素、低分子肝素、Xa因子抑制剂类、维生素K拮抗剂、抗血小板药物。普通肝素目前临床已减少应用，随着抗凝药物的研发及应用，预防使用时需参照说明书，注意对肾功能、肝功能损害患者调整药物剂量，椎管内操作前后注意调整药物，长期服用氯吡格雷或阿司匹林的患者在术前停用，需关注术后呕吐等并发症，重视药物预防禁忌证、相对禁忌证［5，35］。根据不同药物要求常规监测凝血相关指标、根据体质量调整剂量，准备发生出血时使用的急救药物。

2.2 3组术前、术后血红蛋白的比较 A、B、C 3组血红蛋白术后各时点均较术前明显升高，3组间术后3个月随访血红蛋白差异无统计学意义(P>0.05)，术后6、12个月B、C组血红蛋白明显高于A组，3组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

下腔静脉过滤器（inferior vena cava filter，IVCF）的作用为防止血栓脱落引起肺栓塞，对于连续3次D-二聚体持续升高和/或伴有下肢周径进行性增粗者，采用IVCF置入术［36］。IVCF置入指征应参照中国肺栓塞的诊断与治疗指南［13，36］。但血管中放置IVCF可能引起许多并发症，是否应常规置入IVCF存在广泛争议。支持者认为IVCF置入IVCF本身不治疗深静脉血栓，出现深静脉血栓后可以考虑放置IVCF预防肺动脉血栓栓塞症。反对者提出放置IVCF不仅没有取得预期的目标，反而增加了血栓形成风险。尽管IVCF置入作为预防肺栓塞的方法被广泛应用，脊髓损伤并发下肢深静脉血栓后应非常谨慎置入滤器，高度重视其并发症，不推荐预防性使用IVCF［36］。对于出血风险较高或对药物和物理血栓预防具有禁忌证的患者，不建议放置IVCF作为常规预防措施［13］。

采用各种预防措施前应参阅药物及医疗器械生产商提供的产品说明书。术前需根据既往出血史、家族史及实验室检查评估出血风险。对凝血指标异常者，应筛查其他可导致大出血事件的并发症。应合理选择抗凝药物，对出血进行评估和处理。虽然未发现下肢深静脉血栓，但并不能否定肺动脉血栓的存在。联合应用抗凝药物有增加出血并发症的可能。按上述建议进行预防后，仍有可能发生深静脉血栓和肺动脉血栓。一旦发生上述情况，应立即请有关科室会诊，及时诊断和治疗［5，35］。

4　具体预防方案

所有脊髓损伤患者都要接受静脉血栓预防，但患者的临床情况不同，需调整具体方案。

急性期脊髓损伤患者参照文献［5］进行预防。患者在伤后12 h内手术时，在术后12 h或拔管后4 h皮下给予常规剂量低分子肝素，或磺达肝癸钠2.5mg。患者延迟手术时，入院开始综合预防，术前12 h停用低分子肝素，术前不使用磺达肝癸钠。若术前已使用药物抗凝，则手术应尽量避免硬膜外麻醉，术后预防用药同伤后12 h内手术者。对高出血风险者采用足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜，不推荐药物预防。当高出血风险下降时，可再与药物联合预防。早期应用抗凝药物预防静脉血栓形成，会增加出血风险，应当慎重权衡风险和收益确定药物预防开始时间［5，30］。术后凝血过程持续激活可达4周，术后深静脉血栓形成的危险性可持续3个月［5］。亚急性期脊髓损伤患者多在康复治疗阶段，应继续按照上述原则进行预防。

对无下肢深静脉血栓脊髓损伤患者主要以基本预防措施、物理预防措施为主，药物预防一般3个月。慢性期患者应坚持功能训练，持续预防，注重对患者及家属做预防静脉血栓知识宣教，能加强预防性护理干预措施并及时发现症状，定期复查随诊。

脊髓损伤患者急性深静脉血栓形成后可以进行抗凝、溶栓、手术治疗，还可以选择超声血栓消融术、导管血栓抽吸术等机械血栓消融术。肺动脉血栓栓塞症的首选治疗是溶栓。溶栓虽然增加了出血等并发症的风险，但其益处远大于其带来的潜在性出血危险。标准治疗是抗凝，静脉注射普通肝素，随后逐步过渡到香豆素，一般3～6个月。脊髓损伤的深静脉血栓和肺动脉血栓栓塞治疗尚未确立。

对出现下肢远端深静脉血栓及小腿肌肉静脉丛肌间静脉血栓的脊髓损伤患者，调整基本预防措施及物理预防措施，继续注重预防静脉血栓知识宣教，早期康复锻炼中避免较大动作及肌肉挤压，活动轻柔缓慢，抬高患肢促进静脉回流，避免血液浓缩。可以继续使用梯度压力弹力袜，不应使用足底静脉泵及间歇充气加压装置。药物治疗可使用肝素、低分子肝素、利伐沙班以及辅助活血化瘀类中成药。这种情况对康复治疗影响较少，但仍需调整功能训练［37］。急性期抗凝治疗原则同上［5］。术后抗凝治疗可持续3个月［5］。脊髓损伤患者在亚急性期进行康复治疗。

对下肢近端深静脉血栓脊髓损伤患者，强调下肢制动、停止下肢步行训练等项目。除可以继续使用梯度压力弹力袜外，不用足底静脉泵及间歇充气加压装置，使用药物治疗至6个月或更长时间。这两种情况都需血栓机化、血管再通后，评估栓子脱落风险，再进行功能训练并坚持肢体主动、被动活动。当抗凝治疗无效、不安全或有禁忌，行血栓栓子切除术。血栓栓塞性疾病复发的脊髓损伤患者也可能需要长期治疗。对诊断有肺动脉血栓栓塞症脊髓损伤患者，请相关科室会诊，按照肺栓塞治疗。康复治疗须在内科治疗、血栓机化、血管再通后，经评估栓子脱落风险减小时，再进行功能训练并坚持肢体主动、被动活动，避免或减少复发［37］。

总之，脊髓损伤患者伤后不同时期都应该采取积极有效的预防措施，不仅可以降低VTE的发生率、死亡率，而且可以减轻患者痛苦，降低医疗费用，更可使康复治疗顺利进行。脊髓损伤患者预防深静脉血栓形成的具体方案要根据患者具体情况制定，充分考虑血栓形成因素、有无血栓、并发症等因素，进行多学科综合预防和治疗。随着药物研发及应用、抗凝理论和循证医学的进展，其预防、治疗措施还会有变化。理想预防药物选择、预防持续时间、预防的远期疗效等问题尚需要进一歩探讨。

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Advance in Prevention of Venous Thromboembolism after SpinalCord Injury（review）

WANG Yu-ming1，2，GONGHui-ming1，2，LIJiɑn-jun1，2，CHEN Liɑng1，JIAYɑn-mei1
1.Department of Spinal and Neural Functional Reconstruction，Beijing Bo'ai Hospital，China Rehabilitation Research Center，Beijing 100068，China；2.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine，Beijing 100068，China
Correspondence to WANG Yu-ming.E-mail：wym.sq@163.com

The incidence of venous thromboembolism after spinal cord injury is high，and its diagnosis and prevention

much attention in clinical research in recentyears.Because of the special characteristics，the prevention of venous thrombosis should be combined with basic prevention，physical prevention and drug prevention.According to the differentsituations of venous thromboembolism in patients with spinal cord injury，the preventionmethodsneed to adjust to carry outmultidisciplinary comprehensive treatment.

spinal cord injury；venous thromboembolism；prevention；review

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.10.011

R651.2

A

1006-9771（2016）10-1163-04

1.中国康复研究中心北京博爱医院脊柱脊髓神经功能重建科，北京市100068；2.首都医科大学康复医学院，北京市100068。作者简介：王玉明（1965-），男，汉族，内蒙古包头市人，硕士，副主任医师，主要研究方向：骨科、脊柱脊髓损伤。E-mail：wym.sq@163.com。

彩色多普勒超声检查能了解血管充盈程度、血流速度、血流频谱的形态及变化，诊断下肢静脉血栓的准确率已得到公认［15-17］。静脉造影是诊断金标准，考虑到其有创性，可能出现并发症以及操作需要较高技术问题，不作为常规使用［16］。脊髓损伤后深静脉血栓的症状和体征多样，发生在小腿深静脉的血栓约占80%，肢体肿胀、疼痛等症状少，很少引起肺动脉血栓栓塞症［18］。膝关节以上更近端静脉多出现症状，如肢体肿胀、疼痛、皮温高等，肺动脉血栓栓塞症发生率高［1，18］。肺动脉血栓栓塞症的诊断有困难，可以用多层螺旋CT肺动脉造影、双源CT双能量肺灌注成像。肺栓塞病程小于40 d者为急性肺栓塞，大于40 d为慢性肺栓塞［19］。

诊断包括无下肢深静脉血栓、下肢远端深静脉血栓、下肢近端深静脉血栓端、肺动脉血栓栓塞症四种。近端为腘静脉或其近侧部位，如股静脉、髂静脉［20］。同时应确定排除伴有的血液系统疾病、出血倾向、凝血异常、消化道出血者等有抗凝禁忌症等情况。

（2016-05-23

2016-06-13）