颈动脉内膜剥脱术围术期心肌缺血的研究

韩志国　蔡秋萍　徐廷万　刘 雁　毕聪杰　邹 瑾

（大连市中心医院麻醉科，辽宁 大连 116033）

颈动脉内膜剥脱术围术期心肌缺血的研究

韩志国蔡秋萍徐廷万刘 雁毕聪杰邹 瑾

（大连市中心医院麻醉科，辽宁 大连 116033）

目的研究颈动脉内膜剥脱术患者围术期肌钙蛋白T浓度的变化。方法65例颈动脉内膜剥脱术均在全麻下完成。记录颈动脉阻断时间及围术期心血管不良事件、脑卒中及术前、术后1、2、3 d的肌钙蛋白T的浓度。结果①颈动脉内膜剥脱术术中低血压和心动过缓发生率较高，而术后血压多偏高，需要应用降压药物控制血压。②所有患者肌钙蛋白T的浓度均未超过0.1 μg/L。结论全身麻醉下术中控制性升压对于术前ASA分级Ⅱ～Ⅲ级，无心肌缺血表现的患者是安全的，并不会增加围术期心肌缺血事件的发生率，可安全用于颈动脉内膜剥脱术。

颈动脉内膜剥脱术；麻醉；肌钙蛋白T

［Abstract］ObjectiveResearch troponin T concentration changes in patients of carotid endarterectomy perioperative period. Methods65 cases of CEA are all completed in general anesthesia. Record carotid blocking time and perioperative cardiovascular events， stroke， and preoperative and postoperative 1， 2， 3 days of troponin T concentration. ResultsIncidence of intraoperative hypotension and bradycardia in CEA is higher， but the blood pressure is high after operation. Need to use antihypertensive drug to control the blood pressure. Troponin T concentration of all patientswere not more than 0.1 μg/ L. Conclusions General anesthesia and intraoperative controlled booster for the patients of preoperative ASA classification Ⅱ- Ⅲ level， no myocardial ischemia performance are safe， not increase perioperative incidence of myocardial ischemic events， can be used for CEA.

［Key words］Carotid endarterectomy； Anesthesia； Troponin T

颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）是一种治疗因颈动脉严重狭窄而引起栓塞性中风的外科方法。CEA手术围术期致残和病死率可高达5%［1］。围术期心肌梗死及脑卒中是CEA手术的主要并发症。Simons 等研究显示CEA手术围术期心肌梗死的发生率为1%，脑卒中的发生率为0.7%［2］。为预防围术期脑卒中，一般采取放置转流管或在颈动脉阻断期间控制性升高患者血压的方法，两种方法各有优缺点。我院目前主要采用后一种方法，但升高血压的同时不可避免的会加重心脏的负担，可能诱发心肌缺血，增加围术期心肌梗死的发生率。有研究证实，肌钙蛋白I的浓度变化对CEA手术期间的心肌缺血有预测作用［3］。本研究旨在通过对患者围术期肌钙蛋白T浓度进行测定，来确定CEA手术中全身麻醉下控制性升压技术是否会诱发患者心肌缺血。现将结果报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：2010年2月至2012年12月择期行颈动脉内膜剥脱术的65例患者纳入本研究，其中男47例，女18例。平均年龄65.38（47～83）岁。所有病例均按《2008年美国血管外科学会临床实践指南》进行筛选［4］，符合Ⅰ级推荐标准。ASA分级Ⅱ～Ⅲ级。术前表现有典型的短暂性脑缺血23例：一过性知觉丧失、失语、视物不清、眩晕或单侧肢体偏瘫；脑梗死29例；慢性脑缺血症状7例：如反应迟钝、肢体无力、动作迟缓。

排除标准：术前有明确冠心病病史，心电图有心肌缺血表现及心律失常的患者排除在外。

1.2检查诊断：所有患者均经颈部Doppler或颈动脉数字减影动脉造影（DSA）证实颈总动脉和动脉分叉处及颈内动脉有狭窄病变，颈动脉狭窄均高于60%，狭窄主要位于颈总动脉和颈内动脉交界处周围。所有患者双侧颈动脉均存在狭窄，其中14例患者双侧颈动脉狭窄均＞60%，其余51例单侧狭窄在60%以上。

1.3麻醉方法：患者术前均未用术前药，诱导麻醉采用咪唑安定0.05 mg/kg、依托咪酯2 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg，七氟烷吸入、右美托咪定0.4 μg/（kg•h）和瑞芬0.05～0.1 μg/（kg•min）微量泵持续输注维持麻醉。两组术中均连续监测桡动脉压（IBP）、ECG、SpO2、PETCO2，使用Narcotrend脑电意识深度监护仪监测麻醉深度。术中用去氧肾上腺素泵注控制性升高患者血压，使患者颈内动脉残端反流压≥40 mm Hg。患者清醒后即刻进行神经系统功能评估。

1.4监测：麻醉中PETCO2维持在30～40 mm Hg，Narcotrend分期维持在D2-E1期之间。记录围术期心血管不良事件和是否发生脑卒中。术后心电监护72 h。心血管不良事件定义为：心动过缓，HR＜55次/分；心动过速，HR＞100次/分；心律失常；心肌缺血；ST段压低超过0.05 mV持续2 min或ST段抬高（弓背向上型）超过0.2 mV。于术前、术后1、2、3 d抽血化验肌钙蛋白T的浓度（胶体金法）。

2　结 果

颈动脉阻断时间平均为28.05 min。8例患者诱导后SBP＜90 mm Hg，需用升压药物；27例患者术中心率＜55次/分给予阿托品纠正；38例患者术后SBP＞150 mm Hg，需用降压药物；6例患者术后SBP＜100 mm Hg，需用升压药物；所有患者均未出现心动过速及心肌缺血。所有患者均未发生脑卒中。所有患者围术期肌钙蛋白T的浓度均未超过0.1 μg/L。

3　讨 论

尽管北美两项实验已经明确得出结论，有症状或无症状或无症状颈动脉狭窄患者实施颈动脉内膜剥脱术能够预防同侧脑卒中，但是考察是否有益的关键内容，应包括围术期事件发生和长期存活状况。颈动脉内膜剥脱术的围术期并发症发生率必须非常低（约在3%甚至更低），才能显示其益处优于内科治疗［5］。

心肌梗死是颈动脉内膜剥脱术围术期死亡和晚期死亡的首要原因，围术期心肌梗死的发生率在0～4%。这是因为接受该手术的患者多为高龄患者多伴有高血压、冠心病，糖尿病及心律失常等合并症。而且术中颈动脉阻断时需要控制性提升血压，确保颈动脉残端压力≥40 mm Hg。这些因素均会加重心脏负担，诱发心脑血管意外。肌钙蛋白T仅存在于心肌细胞中，因此肌钙蛋白T对于检测心肌损伤具有高度特异性。而且它还可以预测短期和中期的心血管疾病的转归。

为研究术前ASA分级Ⅱ～Ⅲ级，无心肌缺血表现的患者行CEA是否会发生心肌缺血，我们对2010年2月至2012年12月间65例患者进行研究，通过监测术前、术后1、2、3 d患者血液中肌钙蛋白T浓度的变化，来确定是否患者在围术期有心肌缺血事件的发生。

本研究发现，这类患者都能很好的耐受颈动脉内膜剥脱术，围术期肌钙蛋白T的浓度均未超过0.1 μg/L，术中的控制性升压技术并不会引起围术期的心肌损伤。但对于术前合并缺血性心脏病的患者是否能安全的行颈动脉内膜剥脱术，还需要进一步的实验研究来证实。本组术后38例出现高血压，6例出现低血压。术后高血压是常见现象，可能与手术引起颈动脉压力感受器功能失调或术前高血压有关。颈动脉窦保留的患者术后低血压的发生率常较高，这可能与动脉粥样硬化斑去除后窦暴露有关。

总之，CEA 作为目前国际公认治疗颈动脉狭窄的“黄金标准”疗法，能够预防同侧脑卒中。全身麻醉下的控制性升压技术对于术前ASA分级Ⅱ～Ⅲ级，术前无心肌缺血表现的患者是安全可靠的。

［1］Stoneham MD，Knighton JD.Regional anaesthesia for carotid endarterectomy［J］.Br J Anaesth，1999，82（6）：910-919.

［2］Simons JP，Goodney PP，Baril DT，et al.The effect of postoperative stroke and myocardial infarction on long-term survival after carotid revascularization［J］.J Vasc Surg，2013，57（6）：1581-1588.

［3］Federiakin DV，Kazakov IuI，Ovezov AM.The dynamics of cardiospecified marker troponin I （TN I）as a predictor of acute coronary syndrome under surgery of carotid endarterectomy［J］.Klin Lab Diagn，2013（1）：18-21.

［4］Hobson RW 2nd，Mackey WC，Ascher E，et al.Management of atherosclerotic carotid artery disease： clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery［J］.J Vasc Surg，2008，48（2）：480-486

［5］Biller J，Feinberg WM，Castldo JE，et al. Guidelines for carotid endarterectomy： A statement for healthcare professionals from a Special Writing Group of the Stroke Council，American Heart Association［J］.Circulation，97（5）：501-509.

T he Study of Perioperative Myocardial Ischemia under Surgery of Carotid Endarterectomy

HAN Zhi-guo， CAI Qiu-ping， XU Ting-wan， LIU Yan， BI Cong-jie， ZOU Jin
（Department of Anesthesiology， Dalian Central Hospital， Dalian 116033， China）

R542.2；R614

B

1671-8194（2016）24-0003-02