组合式输尿管软镜联合钬激光治疗肾及输尿管上段结石97例报告

李 鑫 宋 波 孔广起

(首都医科大学附属北京潞河医院泌尿外科，北京 101149)

·临床研究·

组合式输尿管软镜联合钬激光治疗肾及输尿管上段结石97例报告

李 鑫 宋 波*孔广起

(首都医科大学附属北京潞河医院泌尿外科，北京 101149)

目的 探讨组合式输尿管软镜下钬激光碎石术治疗肾结石及上段输尿管结石的疗效。方法我院2012年10月～2016年2月采用组合式输尿管软镜下钬激光碎石术治疗肾及输尿管上段结石97例，7例硬腰联合麻醉，90例采用静脉全麻，组合式输尿管软镜寻及结石后使用220 μm光纤，1.2～1.6 J/10～12 Hz(12～20 W)功率钬激光碎石。术后常规留置F6～7双J管和导尿管。术后4周复查B超或KUB或CT，评估清石率。结果2例因输尿管狭窄迂曲，发生输尿管穿孔，输尿管硬镜下留置双J管2周再次行软镜治疗；6例因输尿管狭窄，先置入输尿管支架管2周后二期行软镜碎石；其余89例进镜顺利。3例下盏结石未寻及，余94例手术时间30～190 min，平均100 min。结石寻及率96.9%(94/97)，一次碎石成功率88.6%(86/97)。肾中、上盏结石碎石成功率100.0%(25/25)，下盏结石碎石成功率75.0%(9/12)，肾盂及多肾盏结石碎石成功率85.1%(23/27)。输尿管穿孔2例，无大出血并发症；术后高热5例，体温38.5～39.3 ℃，经抗感染治疗2～7 d体温恢复正常。术后住院2～7 d，平均3.3 d。术后4周复查B超或KUB或CT，5例残留结石>4 mm，其中3例结石位于肾下盏，2例位于多个肾盏。结论组合式输尿管软镜联合钬激光治疗肾及输尿管上段结石疗效满意。

组合式输尿管软镜； 肾结石； 钬激光

尿路结石近年来有增加的趋势，世界范围内发病率为5%～15%[1]。目前，上尿路结石主要的治疗方法有体外震波碎石(extrocorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)、半硬性输尿管镜碎石术、经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)、输尿管软镜碎石术，此外，少数复杂结石病人需要开放或腹腔镜下切开取石术。输尿管镜是治疗肾及输尿管上段结石安全及有效的方法，尤其是输尿管软镜，特别适用于结石直径<20 mm的肾及上段输尿管结石、老年体弱、极度肥胖、出血性疾病和不适合采取ESWL和PCNL治疗的患者[2]，相对适应证为结石直径20～30 mm或铸型肾结石，缺点是费用高，特别是一体式电子输尿管软镜高维修成本，极大影响了其在临床上的应用，组合式输尿管软镜价格及维修成本相对较低。2012年10月～2016年2月我科应用(德国铂立)可拆卸组合式输尿管软镜联合钬激光治疗97例肾及输尿管上段结石，取得满意疗效，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组97例，男65例，女32例。年龄18～75岁，平均42岁。3例体检发现肾结石，其余94例因腰背部疼痛和血尿就诊，术前无发热及脓尿。经超声、KUB和(或)CT检查确诊为肾及输尿管上段结石。结石位于输尿管上段33例，肾中、上盏25例，肾下盏12例，肾盂内15例，多肾盏结石12例。结石直径7～46 mm，平均17 mm。

病例选择标准：ESWL下结石无法定位、透X线肾结石(直径<2 cm)；肾下盏结石且ESWL治疗效果不好；肥胖或脊柱严重弯曲患者，无法建立肾穿刺通道；平扫CT下结石HU>1000，不利于体外碎石治疗；伴有盏颈狭窄(<5 mm)或肾下盏颈长(>10 mm)的肾下盏结石患者。

1.2 方法

1.2.1 手术器械 12°Wolf 8/9.8半硬性输尿管镜；德国 Polyscope组合式输尿管软镜，由可重复使用的光纤系统，一次性使用、消毒包装、可转弯、多通道的内镜套管共同组成，目镜、成像光纤和摄像头借助三节臂固定在电视摄像系统的推车上。

1.2.2 手术方法 截石位。7例硬膜外麻醉联合腰麻，90例静脉全麻。 12°Wolf F8.0/9.8输尿管硬镜在导丝引导下进入并扩张患侧输尿管，尽量进入肾盂(输尿管上段结石尽量看到上段结石)，撤出输尿管镜，在超滑导丝(COOK公司)引导下置入F14输尿管软镜导引鞘(COOK公司)至输尿管上段或近肾盂处。组合式输尿管软镜连好后经软镜鞘进入上段输尿管及肾盂并寻找结石。使用220 μm光纤，1.2～1.6 J/10～12 Hz(12～20 W)功率钬激光(德国多尼尔最大功率20 W)碎石。尽量将结石击碎，不超过3 mm，64例结石直径25～46 mm使用套石篮取石。术后常规留置F6或F7双J管2～4周，留置导尿管2～3 d(特殊情况下会延长至7 d)。术后2～3 d常规复查KUB或B超或CT,了解结石粉碎情况及双J管位置，无残留结石或残留结石<4 mm，且无临床症状为碎石成功。

2 结果

2例因输尿管狭窄迂曲发生输尿管穿孔，输尿管硬镜下留置双J管2周再次行软镜治疗；6例因输尿管狭窄，先置入输尿管支架管后二期行软镜碎石；其余89例进镜顺利。3例下盏结石未寻及，余94例手术时间30～190 min，平均100 min。结石寻及率96.9%(94/97)，一次碎石成功率88.6%(86/97)。肾中、上盏结石碎石成功率为100.0%(25/25)，下盏结石碎石成功率75.0%(9/12)，肾盂及多肾盏结石碎石成功率为85.2%(23/27)。无尿外渗及大出血并发症；术后高热5例，体温38.5～39.3 ℃，经抗感染治疗2～7 d体温恢复正常。术后第2天复查KUB观察碎石情况及双J管位置，77例支架管位置良好，当日拔除导尿管。术后住院2～7 d，平均3.3 d。术后4周复查B超或KUB或CT，5例残留结石>4 mm，其中3例结石位于肾下盏，2例位于多个肾盏，2例肾下盏结石2周后行二期输尿管软镜碎石术，术后4周再次复查显示结石无残留，1例肾下盏结石术后失访，2例多肾盏结石行口服排石治疗，目前仍随访中。

3 讨论

Marshall[3]1964年首次报道应用F9输尿管软镜检查输尿管结石，当时的输尿管软镜工作通道狭窄，窥视镜清晰度差且缺乏冲水系统，限制其临床应用。近年来，Olympus等公司陆续研发出新型一体式输尿管软镜，使软镜技术逐渐应用于临床。但随之而来的是软镜的价格昂贵、易损坏及高维修费用，Afane等[4]报道包括多种一体式输尿管软镜在内，累积手术时间3～12.8 h就需要维修一次，限制了其临床的广泛应用。

目前，我科使用的主要是德国铂立公司研发的新型组合式输尿管软镜，可以大大延长光纤的使用寿命，最大限度地保存软镜的核心价值部件，最重要的是，可以将摄像光纤和成像系统等核心部件独立设计，随时拆卸，更换易损坏的部件。其光学系统具有10 000像素，成像清晰，无网格等虚影，光纤不会受到污染，无须对光纤系统进行消毒。其内镜单侧弯曲可达270°，工作通道插入器械时其弯曲度也可达到180°。

新型组合式输尿管软镜与传统的一体式输尿管软镜相比，主要区别是一体式输尿管软镜能双侧弯曲，组合式输尿管软镜只能单侧弯曲。我们的经验是，虽然组合式输尿管软镜较一体式输尿管软镜学习曲线虽稍长，一旦掌握后通过灵活的转动角度，几乎可到达所有肾盏，同时可联合钬激光、取石网篮等进行碎石、取石操作[5]，其手术效果不亚于一体镜。输尿管软镜已不仅是重要的检查手段，更是重要的治疗手段，成为传统开放手术及经皮肾镜手术之外的一个极佳的选择。

随着组合式输尿管软镜开始应用于临床，日益显现出其治疗肾结石的微创性和有效性。2010年Bader等[6]首次报道采用组合式输尿管软镜治疗20例肾结石，结石清除率为100%。卢剑等[7]、黄云腾等[8]也相继报道组合式输尿管软镜治疗上尿路结石的经验，均取得良好效果，且无重大输尿管并发症发生。本组97例中，2例因输尿管狭窄迂曲发生输尿管穿孔，但放置输尿管支架管2周后再次行软镜治疗取得满意效果，其余病例无重大手术并发症发生。

与一体镜相比，组合式输尿管软镜有自己的不足：只能单向弯曲，无法自由转向，需要操作者手腕转动到达各肾盏寻找结石，初学者容易迷失方向，无法快速准确定位目标肾盏；理论最大弯曲角度为270°，插入光纤时可以弯曲180°[9]，而实际操作过程中，因输尿管、肾盂解剖位置、结石大小、肉芽等因素插入光纤后软镜的弯曲角度变得更小，从而导致部分肾下盏结石可以看见，激光光纤却不能触及结石，甚至无法寻及结石从而导致手术失败或术后残留结石。

本组结石寻及率和碎石成功率分别为96.9%(94/97)和88.6%(86/97)，达到一体式输尿管软镜对上尿路结石的治疗效果。组合式输尿管软镜与一体式输尿管软镜一样，图像更清晰，弯曲度更大，操作性能更佳，使用寿命更长，成本更低，几乎能处理输尿管上段及肾脏任何位置的结石[10]。此外，无论一体镜或组合输尿管软镜，若结石体积较大或多发结石，因手术时间长、黏膜渗血视野不清等原因，一次碎石成功率较均较低，这也是造成本组5例碎石不完全的主要原因。

在处理结石大小方面，Dasgupta等[11]、孙颖浩等[12]普遍认为：<20 mm结石更适宜使用输尿管软镜。由于输尿管软镜微创的特点，决定其可对较大肾结石分期碎石并有良好手术效果。在提高碎石效率方面，我们认为激光功率宜尽量选择高频、低能量，从结石边缘开始碎石，尽量将结石粉末化，避免形成孤立的小块结石，否则小结石活动性大，不易碎石；病人体位方面：对于中上盏结石，体位无须特殊改变，一旦结石下移至肾盂或下盏，体位尽量头低脚高位，同时手术床向健侧倾斜，使肾盂出口斜向下方，从而更有利于碎石，或者助手可以用手将患侧肾区抬高，有时可以发现因输尿管软镜弯曲角度受限而无法发现的结石。

Michel等[13]报道尿源性脓毒症休克的病死率达20%～40%。本组术后高热5例，体温38.5～39.3 ℃，经抗感染治疗2～7 d体温恢复正常，无严重并发症发生。我们认为发热原因如下：手术时间长、术中灌注压力高为术后感染的高危因素，因此，术中常规留置输尿管导引鞘，控制手术时间，尽量控制术中灌注压力，术前、术中有效使用抗生素，可以预防围手术期感染的发生率；此外，若术中发现肾盂及上段输尿管积脓，建议一期保留支架管，待感染控制后二期手术治疗以减少感染并发症的发生。

随着微创外科的发展，输尿管软镜已逐渐上升为治疗上尿路输尿管结石的主要治疗方法，钬激光因其对大部分结石有效目前被认为是最有效的碎石方法，已经成为输尿管镜和输尿管软镜中治疗结石的金标准[14，15]。随着临床操作技术的不断提高，组合式输尿管软镜联合钬激光以其安全、有效、可重复、可拆卸、费用低等优势，将在腔镜治疗上尿路结石中发挥更加重要的作用。

1 Moe OW．Kidney stones：pathophysiology and medical management. Lancet,2006,367(9507)：333-344．

2 程 跃，施小东，胡嘉盛，等.电子输尿管软镜下钬激光碎石术.中国内镜杂志,2011,17(2)：212-217．

3 Marshall VF. Fiber optics in urology.Urol,1964,91:110-114．

4 Afane JS，Olweny EO，Bercowsky E，et al．Flexible ureteroscopes：a single cellter evaluation of the durability and function of the new endoscopes smaller than 9Fr. J Urol,2000,164(4)：1164-1168．

5 Cocuzza M，Colombo JR Jr，Cocuzza AL，et al．Outcomes of flexible ureteroscnpic lithotripsy with holmium laser for upper urinary tract calculi. Int Braz J Urol,2008,34(2):143-149．

6 Bader MJ,Gratzke C,Walther S,et al. The PolyScope:a modular design,semidisposable flexible ureterorenoscope system. J Endourol,2010,24(7):1061-1066.

7 卢 剑，肖春雷，张树栋，等．新型组合式输尿管软镜治疗上尿路结石的初步体会.中国微创外科杂志,2010,10(6):517-519．

8 黄云腾，顾思平，焦 洋，等.组合式输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗上尿路结石的临床价值：附33例报告.第二军医大学学报，2011，32(10)：1108-1112.

9 Azuma H,Yamamoto K,Inamoto T,et al. Total cystectomy versus bladder preservation therapy for locally invasive bladder cancer:effect of combined therapy using balloon-occluded arterial infusion of anticancer agent and hemodialysis with concurrent radiation. Am J Clin Oncol,2009，32(6):592-606.

10 叶章群，李炯明，孙西钊，等.尿石症诊断治疗指南.那彦群，叶章群，孙颖浩，等主编．中国泌尿外科疾病诊断治疗指南.北京：人民卫生出版社，2014.184．

11 Dasgupta P，Cynk MS，Buhitude MF，et al．Flexible ureterorenoscopy:prospective analysis of the Guy’s experience．Ann R Coll Surg Engl,2004,86(5):367-370．

12 孙颖浩，戚晓升，王林辉，等.输尿管软镜下钬激光碎石术治疗肾结石(附51例报告).中华泌尿外科杂志,2002,23(11):681-682．

13 Michel MS,Trojan L,Rassweiler JJ. Complications in percutaneous nephrolithotomy. Eur Urol,2007,51(4):899-906.

14 Leijte JA,Oddens JR,Lock TM. Holmium laser lithotripsy for ureteral calculi:predictive factors for complications and success. J Endourol,2008,22(2):257-260.

15 Pierre S,Preminger GM. Holmium laser for stone management. World J Urol,2007，25(3):235-239.

(修回日期：2016-05-14)

(责任编辑：李贺琼)

Modular Flexible Ureteroscopy Combined with Holmium Laser Lithotripsy for Renal and Upper Ureteral Stones:Report of 97 Cases

LiXin,SongBo,KongGuangqi.

DepartmentofUrology,BeijingLuheHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing101149,China

Correspondenceauthor:SongBo,E-mail:lhyymnwk@163.com

Objective To evaluate the efficacy of modular flexible ureteroscopy combined with holmium laser lithotripsy for the treatment of renal and upper ureteral stones. Methods A total of 97 patients with renal and upper ureteral stones were treated with modular flexible ureteroscopy combined with holmium laser lithotripsy in our hospital from October 2012 to February 2016. Under general anesthesia (90 cases) or epidural anesthesia (7 cases),a flexible ureteroscope was used to find renal or ureteral calculus and holmium laser lithotripsy was applied at a maximum energy of 1.2-1.6 J/10-12 Hz (12-20 W). F6or F7double-J stents and catheters were routinely placed postoperatively. B-ultrasonography,KUB or CT were performed to evaluate the stone free rate 4 weeks after operation. Results Two patients suffered ureteral perforation due to stenosis and tortuosity of the ureter,and were given double-J stent placement under rigid ureteroscopy for 2 weeks and then flexible ureteroscopic treatment. Six patients underwent staged operations because of ureteral strictures. The operations were successful in the remaining 89 patients. Except for unsuccessful exploration in 3 cases of lower calyx calculi,the operation time of other 94 patients was 30-190 min (mean,100 min). The stone detection rate was 96.9% (94/97),and the stone free rate was 88.6% (86/97). The stone free rates were 100.0% (25/25) for upper and middle calyx calculi,75.0% (9/12) for lower calyx calculi,and 85.1% (23/27) for pelvis and multiple calyx calculi. Ureteral perforation was encountered in 2 cases. No massive hemorrhage occurred. Postoperative high fever was seen in 5 cases,with a body temperature of 38.5-39.3℃,which were cured after anti-infection treatment for 2-7 d. The patients were discharged from hospital in 2-7 days (mean,3.3 days) after operation. Review with B-ultrasonography,KUB or CT at 4 weeks after operation found 5 cases of residual stones > 4 mm,including 3 cases located in lower calyx and 2 cases in multiple calyx. Conclusion Modular flexible ureteroscopy combined with holmium laser lithotripsy is effective and safe for the treatment of renal calculi.

Modular flexible ureteroscope; Renal calculi; Holmium laser

* 通讯作者，E-mail：lhyymnwk@163.com

A

1009-6604(2016)07-0621-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.07.012

2016-03-03)