腹腔镜胆囊切除术治疗萎缩性胆囊炎的难点分析和对策

邓天工 段 君 姚 婷 雷 适 左海浪 白延东

(延安市博爱医院普外科，延安 716000)

·临床研究·

腹腔镜胆囊切除术治疗萎缩性胆囊炎的难点分析和对策

邓天工*段 君 姚 婷①雷 适 左海浪 白延东

(延安市博爱医院普外科，延安 716000)

目的 探讨腹腔镜切除萎缩性胆囊炎的手术经验和难点。方法我院2010年3月～2014年3月行腹腔镜胆囊切除术治疗萎缩性胆囊炎57例，分离胆囊周围粘连，解剖胆囊三角，显露三管关系，游离胆囊管，顺行或顺逆结合切除胆囊。结果51例采用三孔法，6例采用四孔法。57例均顺利完成手术，其中56例行LC，1例行LC联合胆总管探查T管引流术。56例LC手术时间42～95 min,平均55.4 min；术中出血量12～65 ml，平均25 ml；术后住院时间5～7 d,平均5.5 d。1例LC腹腔镜胆总管探查T管引流术手术时间127 min，术后住院12 d，术后14 d经T管胆道造影，术后30 d拔除T管。术后无出血、胆漏及其他并发症。57例随访6～24个月，平均17.4月，无腹痛、腹胀、发热等发生。结论仔细辨认解剖变异，具备精确和娴熟的腹腔镜技术，术中遵循相关手术原则，萎缩性胆囊炎行LC是安全可行的。

萎缩性胆囊炎； 腹腔镜胆囊切除术

萎缩性胆囊炎往往病史长，局部粘连重，解剖变异多，腔镜下操作困难，容易造成胆道、血管、肝脏、甚至肠管等邻近器官的医源性损伤，一直是腹腔镜手术的难点之一。2010年3月～2014年3月，我院对57例萎缩性胆囊炎采用腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)治疗，占同期腹腔镜胆囊和胆总管手术2.3%(57/2517)。为探讨择期萎缩性胆囊炎行LC的手术风险、难点，本文回顾性分析我院57例萎缩性胆囊炎施行LC的临床资料,现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组57例，男12例，女45例。年龄35～76岁，平均57.2岁。术前均有反复发作的右上腹不适或隐痛(病程2～19年，平均9.4年)，17例既往有急性胆囊炎发作史。术前B超胆囊长径平均4.6 cm(1.0～4.8 cm)，胆囊壁厚度平均0.42 cm(0.30～0.74 cm)。56例合并胆囊结石(11例单发结石，45例多发结石，其中9例结石充满型)，其中47例B超提示胆囊轮廓不清，其余9例轮廓清晰。1例B超提示胆囊内无结石，胆囊大小仅1.0 cm×0.8 cm大小，胆囊壁厚度0.52 cm，胆总管内径0.8 cm,胆总管内有0.8 cm×0.8 cm结石1枚。56例术前诊断萎缩性胆囊炎合并胆囊结石，1例诊断萎缩性胆囊炎合并胆总管结石。术前ECG、电解质、肝肾功能等检查均正常。

病例选择标准：①有反复发作上腹或右上腹隐痛、钝痛病史，或有急性胆囊炎发作病史；② 胆囊轮廓明显缩小，B超提示最大径线≤4 cm；③胆囊壁明显增厚,≥0.3 cm；④ 胆囊腔内液性暗区消失或仅有少量暗区。

1.2 方法

气管插管全麻，气腹压力维持在14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。51例采用三孔法，6例因粘连严重操作困难或需要行胆总管探查取石采用四孔法。56例行单纯LC,1例萎缩性胆囊炎合并胆总管结石行LC联合胆总管探查T管引流术。术中充分显露胆囊和肝门区域，分离网膜和肠管与此区域的粘连，充分显露完整的胆囊轮廓及前后三角区，并在此基础上开始胆囊三角的解剖。如果解剖层次清楚组织疏松，在三角区内寻找胆囊管和胆囊动脉。如果三角区粘连致密层次不清，呈现致密冰冻状粘连，胆囊边缘不易显露，则从解剖肝门和肝总管上段开始操作。先显露肝门、肝总管和胆总管右缘并大体判断出右肝管的走行，在确保胆道安全的情况下解剖胆囊三角区。胆囊动脉并不需要刻意寻找和显露。胆囊管需显露全长。胆囊管根据不同情况分别采用Hem-o-lok夹闭锁、丝线双重结扎，或用3-0可吸收线缝合关闭胆囊管残端。所有病人均在肝下放置腹腔引流管。

2 结果

57例均顺利完成手术，无中转开腹。56例LC手术时间42～95 min,平均55.4 min；术中出血量12～65 ml，平均25 ml；术后住院时间5～7 d,平均5.5 d。1例萎缩性胆囊炎合并胆总管结石行LC联合胆总管探查T管引流术，手术时间127 min，术后住院12 d，术后14 d经T管胆道造影正常，术后30 d拔除T管。术后无出血和漏胆及其他并发症发生。术后第2天拔除腹腔引流管。57例电话随访6～24个月，平均17.4月，无腹痛、腹胀、发热等发生。

3 讨论

萎缩性胆囊炎既往被列为LC的相对禁忌证[1]。随着腔镜技术和设备的不断发展以及操作经验的积累，LC开始治疗萎缩性胆囊炎，但确实有很多困难，需要加以重视。

3.1 诊断标准

术前多以影像学检查作为诊断依据。如果B超或磁共振胆道成像提示胆囊轮廓萎缩变小，壁增厚，液性暗区消失或明显减少，囊腔闭锁，最大径线<4 cm，即可诊为萎缩性胆囊炎[2，3]。Guillou等[4]认为胆囊萎缩应具备以下条件：①胆囊体积明显缩小、长轴<4 cm；②胆囊壁明显增厚，厚度>0.3 cm；③超声提示胆有很小的液性暗区。B超对萎缩性胆囊炎诊断的误差率为10%～15%[5]，如果B超报告胆囊区仅有结石光带并胆汁消失,但镜下所见有时胆囊缩小并不明显，可能和结石较大或大量小结石堆积或肠气干扰等因素遮蔽了超声声束，或超声探头未能多角度扫查有关。

3.2 分离

萎缩性胆囊炎胆囊与周围组织粘连严重，入腹后常仅能看到胆囊区域粘连成一个大的团块，我们多从肝缘开始分离,顺序是自前向后、自外向内、自浅向深的逐步推进。在萎缩性胆囊炎时三角区往往纤维化严重，范围严重缩小且层次不清，在狭小的区域内有胆囊淋巴结、肝右动脉、胆囊动脉、右肝管、副肝管(占5%～20%)[1，6]、门静脉右支等重要结构，稍有不慎极易造成损伤。我们习惯自后三角开始解剖并将胆囊壶腹部一并分离，这些部位先行分离是因为相对安全[7]。前三角的分离从肝门处开始，依次显露肝总管、胆总管，至少要显露清楚肝总管的右侧缘，在确保肝、胆总管安全的情况下开始分离前三角区。要求术者和助手在分离过程中在分离手法、推挤方向、力量掌握、相互配合等方面要非常熟练。显露出胆囊内侧缘后使用顿头弯分离钳自前三角胆囊边缘插入组织间隙，从后三角沿胆囊边缘穿出，并以此为基础，以弯血管钳扩张和精细电切为主扩大三角区的分离范围，分离时一定要仔细辨别清楚区内的各种管道结构。Asbun等[8]认为LC术中发生的胆道损伤有一个共同特点是Calot三角区的解剖结构未能明确辨认。

3.3 胆囊管和胆囊动脉的处理

在胆囊前后三角区解剖贯通以后，胆囊管处理相对较易。但要注意萎缩性胆囊炎时胆囊管往往变短变粗，并有结石存在可能，甚至可能因为结石压迫造成胆囊管缺如。所以解剖胆囊管时应显露胆囊管全长，并向胆囊方向顺序挤压胆囊管，防止管内存留结石。在靠近胆囊管肝总管的交汇处放置Hem-o-lok夹，防止胆囊管残留过长。在胆囊管周围组织过于致密胆囊管无法精细解剖，或胆囊管管壁本身严重增厚造成胆囊管直径太粗难以完整夹闭胆囊管时，可以先选用粗丝线在靠近肝总管处先结扎胆囊管，随后放置Hem-o-lok夹，如果确实无法夹闭，也可以选用7号和4号丝线双重结扎后切断胆囊管，或直接切断后用3-0可吸收线缝合胆囊管残端。在切断后应仔细检查残端，了解胆汁有无浑浊和结石碎屑，确保无胆囊管残留结石的隐患。

胆囊动脉不需要进行精确解剖，只要肝门区、肝总管、胆总管和肝下缘显露清楚，胆囊动脉可以与三角区组织一并夹闭后切断。注意因三角区萎缩变小肝右动脉往往紧贴胆囊边缘走行。在此处的分离过程中一定要注意解剖层次，一般情况下，胆囊动脉最细最浅并处于最外侧，肝右动脉位于胆囊动脉深面和在其内侧，最深面和最内侧是门静脉右支，因此，在胆囊动脉的解剖过程中深浅和内外层次的掌握至关重要。

3.4 胆囊剥离面出血的处理

在萎缩性胆囊炎时，胆囊缩小和胆囊板变薄，使胆囊在剥离过程中因为层次不清极易造成肝脏损伤而有较多的出血。沈柏用等[9]报道有26%的患者胆囊床后有1支肝中静脉的重要分支通过，其中15.1%该静脉和胆囊床相贴，11%该静脉和胆囊床的距离不到1 mm，在胆囊萎缩时距离更近，术中造成此分支的撕裂将造成严重出血。肝中静脉分支损伤经压迫无效则可使用钛夹直接刺入肝实质内，在出血血管两端施行夹闭，但不要刺入太深，因为出血的血管很浅，也可在镜下使用4-0可吸收线缝合出血灶。我们体会在某些情况下剥离胆囊时使用电凝棒紧贴胆囊壁一边推剥一边浅凝止血比电凝钩安全方便。早期我们也曾造成过3例肝中静脉较大分支的撕裂，肝中静脉分支的破口呈搏动性溢血，其中1例使用钛夹在肝组织内将血管夹闭，另2例通过使用多块止血海绵压迫达到止血目的，最长压迫时间达45 min。在合并肝硬化、胆囊内漏、胆囊大部分被肝脏包裹或Mirizzi综合征等情况时需要特别仔细小心，此时胆囊剥离往往异常困难，容易造成胆道或血管损伤，是中转开腹的手术指征[10～12]。

腹腔镜切除萎缩性胆囊炎是临床难点之一，在解剖三角区，显露肝门和以及保护血管胆管等具体操作上要极为精细，当术中困难无法克服或风险太大时要及时中转开腹手术，这样才能保证手术安全。

1 胡三元，主编.腹腔镜临床诊治技术．济南：山东科技出版社,200l.77-78.

2 汪 辉.腹腔镜胆囊切除术治疗慢性萎缩性胆囊炎127 例报告.重庆医科大学学报，2011,36(12)：1528-1529.

3 孙云波.超声对慢性萎缩性胆囊炎的诊断价值.临床超声医学杂志，2014，16(8)：570-571．

4 Guillou PJ，Quirke P，Thorpe H，et al. Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial):multicentre,randomised controlled trial. Lancet,2005,365(9472):1718-1726.

5 陈训如，田伏洲，黄大熔，主编.微创胆道外科学.北京：军事医学科学出版社,2000.142.

6 韩永坚,刘牧之，主编. 临床解剖学从书——腹盆部分册.北京：人民卫生出版社，1992.287-288.

7 谢 嵘.后三角入路钝性刮吸法在萎缩性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中的应用．腹腔镜外科杂志，2015,20(4):284-286.

8 Asbun HJ,Rossi RL,Lowell JA,et al. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy：Mechanism of injury,prevention,and management. World J Surg，1993,17(4)：547-551.

9 沈柏用，李 宏，陈 曼，等.腹腔镜胆囊切除术中肝中静脉分支损伤的危险因素分析.中华外科杂志，2002，40(1):34-36.

10 余同辉，黄奕江，侯金华.萎缩性胆囊炎106例腹腔镜手术治疗.中国微创外科杂志，2012,12(5):436-437.

11 张二勇，张春军，黄海锋.腹腔镜技术治疗萎缩性胆囊炎57 例经验分析.肝胆胰外科杂志，2011,23(2):153-155.

12 董家鸿，曾建平.胆道外科的永恒议题——胆囊切除术胆管损伤的预防.中国实用外科杂志,2015,35(9):920-922.

(修回日期：2016-03-30)

(责任编辑：李贺琼)

Analysis on Difficulty and Countermeasures of Laparoscopic Cholecystectomy for Atrophic Cholecystitis

DengTiangong*,DuanJun*,YaoTing,etal.

*DepartmentofGeneralSurgery,Bo’aiHospitalofYan’an,Yan’an716000,China

DengTiangong,E-mail:qinfangqu@aliyun.com

Objective To explore the surgical treatment experience,technical difficulties and corresponding countermeasures of laparoscopic cholecystectomy(LC) in the treatment of atrophic cholecystitis. Methods A retrospective analysis was made on clinical data of 57 patients with atrophic cholecystitis treated with LC in our hospital from March 2010 to March 2014. During the operation,the adhesion around the gallbladder was separated to clarify and expose the Calot’s triangle. Then the cystic duct was demobilized to resect the gallbladder anterogradely or retrogradely. Results The operations were successfully completed in 57 cases,with 51 cases of three-port surgery and 6 cases of four-port surgery. One patient was given LC combined with common bile duct exploration and T-tube drainage. Of the 56 cases of LC,the operation time was 42-95 min (mean,55.4 min),the intraoperative blood loss was 12-65 ml (mean,25 ml),and the postoperative hospital stay was 5-7 d (mean,5.5 d). Of the case of LC combined with common bile duct exploration and T-tube drainage,the operation time was 127 min,the postoperative hospital stay was 12 d,and T-tube cholangiography was performed on the 14 postoperative day with removal of the T-tube on the 30 postoperative day. No postoperative hemorrhage,bile leakage or complications occurred. The 57 cases were followed up for 6-24 months (mean,17.4 months),without abdominal pain,distention or fever. Conclusions There are some difficulties in LC for atrophic cholecystitis,which are closely related to anatomical variations,surgeon’s experience and skills,as well as team cooperation. At the same time,LC for atrophic cholecystitis is safe and feasible.

Atrophic cholecystitis; Laparoscopic cholecystectomy

* 通讯作者，E-mail：qinfangqu@aliyun.com

①西安交通大学医学部在读博士

A

1009-6604(2016)07-0632-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.07.015

2015-08-17)