宫腔镜电切术治疗无性生活女性黏膜下肌瘤4例

李晴晴 王晓东 韩 璐

(辽宁省大连市妇幼保健院妇科，大连 116033)

·经验交流·

宫腔镜电切术治疗无性生活女性黏膜下肌瘤4例

李晴晴 王晓东 韩 璐*

(辽宁省大连市妇幼保健院妇科，大连 116033)

2008年1月～2015年1月，对4例黏膜下肌瘤且无性生活史的患者行超声引导下宫腔镜电切术，其中0型2例，Ⅱ型1例，1例多发肌瘤分别是0型、Ⅰ型、Ⅱ型，使用等离子双极宫腔电切镜(外鞘直径8 mm)。4例手术顺利，肌瘤一次性切除，术后检查处女膜完好无破损，术后随访6、4、3、1年，均无肌瘤复发，且1例术后6年自然受孕，足月分娩一活婴。

宫腔镜； 电切术； 无性生活女性； 子宫黏膜下肌瘤

目前，超声引导下经宫颈子宫肌瘤电切术(transcervical resection of myoma,TCRM)已成为治疗有性生活史女性子宫黏膜下肌瘤的首选方式[1]，但对于无性生活史者，经腹或腹腔镜子宫肌瘤剔除术是主要的手术方式。2008年1月～2015年1月，我们在不破坏处女膜的情况下，对4例黏膜下肌瘤且无性生活史的患者行超声引导下宫腔镜电切术，术后处女膜完好无损，肌瘤全部切除，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组4例，均为未婚女性，年龄21～35岁。2例经量增多，2例经量增多、经期延长。病程3个月～2年。1例曾口服止血药物治疗。均合并贫血，2例轻度，2例中度。宫腔镜检查提示3例为单发肌瘤(其中0型2例，长径45、27 mm，Ⅱ型1例，60 mm)，1例为多发肌瘤(有3枚子宫肌瘤，0型49 mm，Ⅰ型20 mm，Ⅱ型16 mm)。

例1：21岁，因经期延长、经量过多致中度贫血2008年入院。血红蛋白81 g/L，经腹超声提示宫内见多枚低回声光团42 mm×49 mm×33 mm、20 mm×19 mm×18 mm、15 mm×16 mm×15 mm。宫腔镜检查1枚为带蒂黏膜下肌瘤(0型)，1枚内突80%(Ⅰ型)，1枚内突40%(Ⅱ型)。

例2：35岁，因经量过多致轻度贫血2011年入院。血红蛋白107 g/L，经腹超声提示宫内见低回声光团45 mm×25 mm×25 mm。宫腔镜检查诊断为子宫肌瘤黏膜下0型。

例3：30岁，因经量过多致轻度贫血2012年入院。血红蛋白91 g/L，经腹超声提示宫内见低回声光团60 mm×49 mm×53 mm。宫腔镜检查诊断为子宫肌瘤黏膜下Ⅱ型。

例4：30岁，因经期延长、经量增多2014年入院。血红蛋白63 g/L，经腹超声提示宫颈管实性包块(黏膜下肌瘤可能)，27 mm×19 mm×14 mm。宫腔镜检查诊断为子宫肌瘤黏膜下0型。

1.2 方法

术前纠正贫血使血红蛋白>80 g/L。月经干净后3～7天于静脉麻醉下行宫腔镜联合腹式超声检查以确定肌瘤数量及部位，评估肌瘤类型，并行术前准备，次日手术。

术前1日晚灌肠，禁食水8 h。宫颈预处理：4例均于术前2 h肛门内放置米索前列醇400 μg。选用Olympus等离子双极宫腔电切镜配套设备，电切镜外鞘直径8 mm。生理盐水作为膨宫介质，膨宫压力100～120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，流速260 ml/min，切割电极功率280 W，电凝电极功率70 W。气管插管全身麻醉。截石位，常规消毒外阴铺巾，充盈膀胱，在腹式超声监视下手术。将电切镜经阴道口、宫颈置入宫腔。其中3例为前位子宫，在膀胱充盈后宫腔镜均顺利通过宫颈管进入宫腔，1例为后位子宫，在超声引导下通过上抬镜体，缓慢通过宫颈管进入宫腔。宫腔镜下观察宫腔全貌，肌瘤部位、大小及与肌层关系。术中全程持续静脉滴注缩宫素20 U加入5%葡萄糖500 ml中。对于3个0型(有蒂)黏膜下肌瘤，以电切环切割缩小瘤体，并在瘤体上切割凹槽，采取切割、钳夹、拧转、牵拉、娩出的五部手法取出。对于3个壁间(Ⅰ型和Ⅱ型)肌瘤，先以针形电极于肌瘤突出部位划开表面的子宫内膜及包膜，静脉加快滴注缩宫素促进宫缩，增加壁间肌瘤部分向宫腔内的突出程度，按黏膜下肌瘤切除，对于其中2个<2 cm小肌瘤，分次片状切割瘤体并直接取出。

术后1、3、6、12个月门诊复查，询问月经情况，复查彩超及血红蛋白。1年后每年复查1次。术后已婚有生育要求者观察妊娠情况。

2 结果

4例手术经过均顺利，无围手术期并发症发生，均无处女膜及宫颈损伤。例1、2、3、4手术时间分别为70、35、110、40 min，估计出血约50、20、120、20 ml，膨宫液用量16 000、5000、20 000、5000 ml，切除肌瘤组织75、40、65、35 g。术后病理均为子宫平滑肌瘤，例4局部富于细胞。术后3个月随访，经量均恢复正常，贫血纠正，血红蛋白120、120、112、110 g/L。术后随访6、4、3、1年，均无肌瘤复发。例1术后6年妊娠，妊娠经过顺利，足月自然分娩1活婴，例2未避孕半年未妊娠，例3、例4未婚。

3 讨论

3.1 TCRM治疗无性生活女性黏膜下肌瘤的可行性及疗效

根据肌瘤突出程度常采用以下分类方式[2]：0型，带蒂的子宫肌瘤；Ⅰ型，肌瘤突入宫腔>50%；Ⅱ型，肌瘤突入宫腔<50%。TCRM常规用于已婚妇女黏膜下肌瘤及壁间内突肌瘤的治疗[3]，而对于无性生活史且有保留子宫生育要求的年轻女性，多采用开腹或腹腔镜肌瘤剔除术，但开腹或腹腔镜手术因创伤大、出血量多、腹壁留有瘢痕，不易被年轻未婚女性接受。随着宫腔镜诊治技术的发展，宫腔镜已应用于幼女、少女和无性生活女性生殖道疾病的诊治，包括阴道内、宫颈及宫腔内的异物、出血、畸形、肿瘤等疾病[4，5]。但多数报道为幼、少女阴道内异物取出及生殖道畸形的诊治，肿瘤仅限于宫颈部位的取材活检，宫腔内占位的宫腔镜检查与手术治疗罕见报道。

Davis等[6]报道采用宫腔镜技术成功治疗处女子宫内膜息肉。Khorrami等[7]报道应用宫腔镜成功切除一例17岁少女约2 cm×3 cm黏膜下肌瘤，并认为有月经量过多和继发贫血症状的少女黏膜下肌瘤，手术治疗效果优于药物治疗。Taskin等[8]也用同样方法为一例16岁少女成功切除约4 cm×4 cm的黏膜下肌瘤。本组4例均为无性生活史的有症状黏膜下肌瘤的未婚女性，均有不同程度贫血，手术指征明确，宫腔镜联合腹式超声检查确定肌瘤数量及部位，评估肌瘤类型，术前充分宫颈预处理，手术顺利，术中出血少，无围手术期并发症，均未损伤处女膜，术后月经恢复正常，并有1例妊娠自然分娩，效果良好。

3.2 TCRM治疗无性生活女性黏膜下肌瘤的难点及注意事项

TCRM用于无性生活史患者黏膜下肌瘤的治疗有一定难度。本组术者对于无性生活史女性的宫腔镜检查有丰富的经验，并可熟练地对有性生活史的Ⅱ型子宫肌瘤行TCRM。为保护处女膜完整，不能置阴道窥器及钳夹、扩张宫颈，给宫腔镜每一次进入宫腔造成困难， 需在膨宫液的引导下先经处女膜孔置镜入阴道，找到宫颈外口后，配合腹部B超监测，继续将镜体经由宫颈管置入宫腔，因而造成大量膨宫液泄漏，最多一例的膨宫液量达到20 000 ml。子宫水平位者宫腔镜可水平进入；子宫前倾前屈者建议通过充盈膀胱或助手在耻骨联合上方下压宫体便于镜头的置入；子宫后位者较困难，需准确判断宫颈内口位置，上抬镜体使镜头置入宫腔。对于0、Ⅰ、Ⅱ型黏膜下肌瘤的镜下切除方法同常规TCRM，但要注意避免镜体摆动过大、过猛，尽量一次多切割肌瘤组织再钳取，减少镜头进出宫腔次数。因宫腔镜治疗无性生活女性黏膜下肌瘤的手术难度大，应严格掌握手术适应证，肌瘤的大小一般要限制在60 mm以内，肌瘤距浆膜层的距离应>5 mm，Ⅱ型黏膜下肌瘤的数量一般不要超过2个；膨宫液用量也难以掌握，要严格控制手术时间，避免发生液体超负荷；因术后无法放置止血球囊，术中止血要确切；术中超声监测需要有经验的超声医生或临床医生配合；术前应向患者及家属交代有损伤处女膜的可能性，做好知情同意。

总之，TCRM治疗无性生活女性的黏膜下肌瘤是可行、微创、安全的，易于被年轻女性所接受，是一种理想的手术方式，但须严格掌握手术适应证，必须由有丰富的宫腔镜手术经验的医生实施。

1 张 青,施永鹏.宫腔镜双极汽化电切治疗黏膜下子宫肌瘤456例分析.中国微创外科杂志,2009,9(10):879-883.

2 Cohen LS,Valle RF.Role of vaginal sonography and hysterosonography in the endoscopic treatment of uterine myomas.Fertil Steril,2000,73(2):197-204.

3 中华医学会妇产科学分会妇科内镜学组.妇科宫腔镜诊治规范.中华妇产科杂志,2012,47(7):555-558.

4 郑 杰,夏恩兰.阴道内镜的临床应用评价.中国内镜杂志,2012,18(4):350-353.

5 Yaakov M,Noam S,Noga F,et al.Vaginal müllerian cyst:an unusual cause of vaginal bleeding in a 16-month-old girl.J Pediatr Adolesc Gynecol,2014,27(1):21-22.

6 Davis VJ,Dizon CD,Minuk CF.Rare cause of vaginal bleeding in early puberty.J Pediatr Adolesc Gynecol,2005,18(2):113-115.

7 Khorrami H,Rackow BW.Hysteroscopic resection of a symptomatic uterine leiomyoma in an adolescent.J Pediatr Adolesc Gynecol,2011,24(5):111-114.

8 Taskin S,Sonmezer M,Kahraman K,et al.Hysteroscopic resection of uterine submucous leiomyoma protruding through hymen in a 16-year-old adolescent.J Pediatr Adolesc Gynecol,2011,24(3):e77-e78.

(修回日期：2016-02-27)

(责任编辑：王惠群)

Hysteroscopic Resection for Submucous Myoma of Uterus in 4 Patients Without Sexual Experience

LiQingqing,WangXiaodong,HanLu.

DepartmentofGynaecology,DalianMaternityHospital,Dalian116033,China

HanLu,E-mail:13940801858@163.com

Hysteroscopy; Electrosection; Virgin; Submucous myoma

* 通讯作者，E-mail：13940801858@163.com

B

1009-6604(2016)07-0648-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.07.019

2015-11-13)

【Summary】 Four women with uterus submucosal myoma without sexual experience were treated with hysteroscopic surgery from January 2008 to January 2015. There were 2 cases of 0 type myoma,1 case of Ⅱ type myoma,and 1 case of multiple myomas with 0 type,Ⅰ type,and Ⅱ type,respectively. The operation was performed by using the plasma bipolar hysteroscopic resectoscope (sheath diameter,8 mm). All the operations were successfully completed with myoma resected in one time. The hymens were undamaged. The patients were followed up for 6,4,3,and 1 year,finding no recurrence. One patient naturally conceived after 6 years postoperatively and gave birth to a healthy baby.