股神经-坐骨神经联合阻滞在全膝关节置换术中对止血带反应及术后疼痛的影响

李　静，董补怀，吴续才，许　鹏

西安交通大学医学院　附属红会医院　1麻醉科　2关节科，西安 710054



股神经-坐骨神经联合阻滞在全膝关节置换术中对止血带反应及术后疼痛的影响

李静1，董补怀1，吴续才1，许鹏2

西安交通大学医学院附属红会医院1麻醉科2关节科，西安 710054

摘要：目的观察全膝关节置换术中应用股神经-坐骨神经联合阻滞对术中止血带反应、镇静镇痛药用量及术后疼痛的影响。方法选择全膝置换术患者60例，采用随机数字表的方法分成股神经阻滞组(F组)和股神经-坐骨神经联合阻滞组(SF组)，每组30例。记录使用止血带充气即刻(T1)、充气后30 min(T2)、60 min(T3)、90 min(T4)、松止血带时(T5)及拔管后(T6)各组患者平均动脉压、心率变化情况；计算术中麻醉药丙泊酚、瑞芬太尼药的累计用量；记录拔管后疼痛评分及疼痛部位。结果SF组T1～T6平均动脉压、心率差异均无统计学意义(P均>0.05)。与SF组相比，F组平均动脉压T2～T4及T6明显升高(P均<0.05)，心率于T4及T6时明显升高(P均<0.05)。与F组相比，SF组术中用丙泊酚及瑞芬太尼明显减少(P均<0.05)，SF组静息及运动疼痛评分均明显降低(P<0.05)，F组90%患者诉腘窝后侧痛。结论股神经-坐骨神经联合阻滞应用于全膝关节置换术，能明显抑制止血带反应，血流动力学稳定，减少麻醉药物用量，同时有效缓解术后疼痛。

关键词：全膝关节置换术；股神经-坐骨神经联合阻滞；止血带反应；疼痛评分

ActaAcadMedSin，2015,37(6)：641-644

全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)中需要用止血带以减少术中出血，而止血带压迫时间过长引起的高血流动力学反应如血压高、心率快等，使围术期麻醉风险增加，且仅靠加深麻醉无法完全抵消止血带相关高血压；另外，TKA术后疼痛剧烈，控制不佳会影响早期的关节功能康复。下肢外周神经阻滞在TKA术后镇痛方面研究较多，但结论不一[1- 3]，而目前对如何抑制术中止血带高反应却鲜有报道。为解决这些问题，本研究将股神经-坐骨神经联合阻滞应用于TKA，并与股神经阻滞作对比，观察其对止血带高血流动力学反应及术后疼痛的影响。

对象和方法

对象选取本院2014年骨关节科全膝置换术住院患者60例。年龄50～65岁，美国标准协会分级Ⅰ～Ⅱ级。排除：高血压病史；有认知功能障碍、长期服用镇静药者；术前有临床症状的外周神经损伤或可能存在潜在的外周神经损伤者(糖尿病长期控制不良、多年重度吸烟者、外伤史等)；凝血障碍、局部皮肤感染、对试验药物过敏者。选择同一组术者的病例，手术时间均为100 min左右。所有入选患者的年龄、性别比、体重等一般资料差异无统计学意义，具有可比性。采用随机数字表的方法将患者分成股神经阻滞组和股神经-坐骨神经联合阻滞组，每组30例。

方法患者入室后，建立静脉通道，连接多功能监护仪，监护无创血压、心率及脉搏血氧饱和度，给予咪达唑仑1～2 mg。所有患者均行气管插管全身麻醉，采用脑电双频谱指数监测麻醉深度。全麻前由一位资深麻醉医生在神经刺激仪(Multistim SENSOR，PAJUNK，德国)引导下进行神经阻滞操作。设神经刺激仪刺激频率为2 Hz，波宽0.1 ms，初始刺激强度为1 mA。股神经阻滞：患者取平卧位，于髂前上棘与耻骨结节连线下、股动脉搏动外侧各约1 cm作为穿刺点。当刺激神经引起股四头肌收缩及髌骨节律性跳动时，减小刺激强度至0.3 mA，仍有较明显髌骨颤搐，判断为股神经穿刺成功，回吸无血，缓慢注射0.5%罗哌卡因20 ml。坐骨神经阻滞：患侧上侧卧位，在髂后上棘与股骨大转子连线中点向下5 cm处穿刺点，垂直皮肤穿刺，当刺激神经引起足背伸或趾屈时，减小刺激强度至0.3 mA，仍有较明显足背屈运动，判定为坐骨神经穿刺成功，回抽无血，注射0.5%罗哌卡因25 ml。静脉注射芬太尼0.2 mg，丙泊酚2 mg/kg，顺式阿曲库铵0.2 mg/kg行麻醉诱导，待脑电双频谱指数降至60以下行气管插管，接麻醉机机械通气。持续泵注丙泊酚3～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.05～0.2 μg/(kg·min)，间隔45 min静脉注射顺式阿曲库铵4 mg。术中调整丙泊酚及瑞芬太尼剂量使所有患者麻醉深度维持在脑电双频谱指数40～60。所有患者止血带使用后均无血管活性药物的使用。麻醉成功后将止血带(ZJ- 1型)缚于大腿根部，切皮前用弹力绷带自足部开始行近心端加压重叠缠绕驱血，直至止血带处。然后充气，压力为50 kPa，90 min后松止血带。

观察指标观察使用止血带充气即刻(T1)、充气后30 min(T2)、60 min(T3)、90 min(T4)、松止血带时(T5)、拔管后(T6)各组患者平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)变化情况。计算术中维持用麻醉药丙泊酚、瑞芬太尼的累计用量。采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)记录拔管后(T6)静息VAS和运动VAS，并记录疼痛部位。VAS：0～10分评分法，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～7分为中度疼痛，8～10分为重度疼痛。

统计学处理采用SPSS 16.0和Excel统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，组内比较采用重复测量设计的方差分析，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一般情况两组患者一般情况、手术时间差异无统计学意义(P均>0.05)(表1)。

血流动力学变化T1时两组MAP、HR差异无统计学意义(P均>0.05)。与T1相比，股神经-坐骨神经联合阻滞组T2～T6MAP、HR差异无统计学意义(P均>0.05)。与股神经-坐骨神经联合阻滞组相比，股神经阻滞组MAP在T2～T4及T6显著升高(P=0.038，P=0.025，P=0.009，P=0.000)；HR在T4(P=0.041)、T6(P=0.000)时显著升高(表2)。

麻醉药丙泊酚、瑞芬太尼的累计用量股神经-坐骨神经联合阻滞组术中丙泊酚、瑞芬太尼用量分别为(255.15±35.88) mg和(0.35±0.18)mg，均明显低于股神经阻滞组的(386.80±53.31) mg(P=0.024)和 (0.72±0.26) mg(P=0.009)。

静息、运动VAS及疼痛部位股神经-坐骨神经联合阻滞组静息及运动VAS评分分别为(1.0±0.5)分和(1.8±0.7)分，显著低于股神经阻滞组的(2.5±0.5)分(P=0.035)和(3.8±0.7)分(P=0.008)。镇痛满意度高；股神经阻滞组90%患者诉腘窝后侧痛。

讨论

有研究显示使用止血带的全麻患者发生止血带相关高血压的概率高达67%，止血带充气大约25 min后，止血带疼痛由无髓鞘的、传导较慢的C纤维介导，进入脊髓背角，激发一系列交感神经系统反应，使患者出现HR增快、血压升高[4- 5]，且单靠增加镇痛药物剂量或加深麻醉深度均无法抵消止血带相关高血压的发生[6]。而下肢完善的运动与感觉神经阻滞可以减少和减轻该反应的发生和严重程度，原因可能与神经阻滞后阻断了刺激的上行传导有关[7]。在神经刺激器引导下，股神经阻滞可使麻醉药物准确地注射到股神经周围，且在髂筋膜下扩散，也对股外侧皮神经及闭孔神经发挥一定麻醉作用，也就是“三合一”阻滞法[8]，同时联合坐骨神经阻滞可以使下肢神经获得较完善的阻滞。因此，在理论上可以拮抗止血带疼痛引起的交感系统兴奋，抑制止血带相关高血流动力学反应，降低心肌氧耗。

表 1　两组患者一般资料比较

表 2　两组术中血流动力学变化(x-±s)

1 mmHg=0.133 kPa；MAP：平均动脉压；HR：心率；与股神经-坐骨神经联合阻滞组比较，aP=0.038，bP=0.025,cP=0.009,dP=0.000,eP=0.041

MAP：mean arterial pressure；HR：heart rate；aP=0.038，bP=0.025,cP=0.009,dP=0.000,eP=0.041 compared with femoral and sciatic nerve block group

TKA术后疼痛剧烈，镇痛方式多样，股神经阻滞镇痛在临床应用中显示了良好的镇痛效果。而笔者在实际工作中体会到，由于股神经阻滞区域的局限，对膝关节后方疼痛控制并不理想，患者在进行膝关节康复训练时常感到腘窝中度疼痛。本研究止血带充气30 min后，股神经阻滞组MAP、HR明显增高，且单靠增加镇痛药物剂量无法有效消止，且术中丙泊酚、瑞芬太尼用量明显增加；松止血带后MAP、HR下降，考虑面对止血带刺激的突然解除，麻醉药物在体内的持续作用使血浆内儿茶酚胺递质浓度明显下降引起。拔管后单纯股神经阻滞无法抑制腘窝后侧痛，股神经阻滞组静息及运动VAS相对股神经-坐骨神经联合阻滞组明显增高，MAP、HR又明显升高。股神经-坐骨神经联合阻滞组可全面阻断膝关节神经支配对刺激的上行传导，镇痛效果满意，血压、心率平稳。在Ben-David等[9]研究中，12例膝关节置换术后单纯持续股神经阻滞镇痛患者中有10例出现膝关节和小腿后部中重度疼痛。而Abdallah等[10]研究显示与单纯股神经阻滞相比，股神经和坐骨神经联合阻滞组镇痛效果更好，术后吗啡用量更少，和本研究结果相似。完全的神经阻滞也可能减轻炎症或应激反应，Bagry等[11]报道，TKA术中连续腰丛联合坐骨神经阻滞可以降低患者的C反应蛋白和白细胞计数水平。

本研究表明股神经-坐骨神经联合阻滞应用于全膝关节置换术，能明显抑制止血带反应、稳定血流动力学、减少麻醉药物用量，同时明显缓解术后疼痛，是一种理想的麻醉方法。

参考文献

[1]唐帅，徐仲煌，黄宇光，等.连续股神经阻滞和静脉患者自控镇痛在全膝关节置换术围手术期影响的比较[J].中国医学科学院学报，2010，32(5)：574-578.

[2]C Wyatt M，Wright T，Locker J，et al. Femoral nerve infusion after primary total knee arthroplasty：a prospective，double-blind，randomised and placebo-controlled trial[J]. Bone Joint Res，2015，4(2)：11- 16.

[3]Abdallah FW，Brull R. Is sciatic nerve block advantageous when combined with femoral nerve block for postoperative analgesia following total knee arthroplasty? A systematic review[J]. Reg Anesth Pain Med，2011，36(5)：493- 498.

[4]李伟，夏仁云. 止血带疼痛机制[J].中国矫形外科杂志，2000，7(1)：59- 61.

[5]Jiang FZ，Zhong HM，Hong YC，et al. Use of a tourniquet in total knee arthroplasty：a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].J Orthop Sci，2015，20(1)：110- 123.

[6]Lu Y，Zhang Y，Dong CS. Preoperative dexmedetomidine prevents tourniquet-induced hypertension in orthopedic operation during general anesthesia[J].Kaohsiung J Med，2013，29(5)：271- 274.

[7]Liu D，Graham D，Gillies K，et al. Effects of tourniquet use on quadriceps function and pain in total knee arthroplasty[J].Knee Surg Relat Res，2014，26(4)：207- 213.

[8]陈璟莉，严虹. 三点法神经阻滞麻醉在老年患者下肢手术中的应用[J].中国现代医学杂志，2011，21(22)：2808- 2810.

[9]Ben-David B，Sch K，Che JE. Analgesia after total knee arthroplasty：is continuous sciatic blockade[J]. Anesth Analg，2008，98(3)：747- 749.

[10]Abdallah FW，Chan VW，Gandhi R，et al. The analgesic effects of proximal，distal，or no sciatic nerve block on posterior knee pain after total knee arthroplasty：a double-blind placebo-controlled randomized trial[J].Anesthesiology，2014，121(6)：1302- 1310.

[11]Bagry H，de la Cuadra Fontaine JC，Asenjo JF. Effect of a continuous peripheral nerve block on the inflammatory response in knee arthroplasty[J]. Reg Anesth Pain Med，2008，33(1)：17- 23.

·论著·

Effects of Rapamycin and Rapamycin-loaded Poly(lactic-co-glycolic)Acid Nanoparticles on Apoptosis and Expression of bcl- 2 and p27kip1Proteins of Human Umbilical Arterial Vascular Smooth Muscle Cell Effect of Femoral and Sciatic Nerve Block on Tourniquet Reaction and Postoperative Pain during Total Knee Arthroplasty

LI Jing1，DONG Bu-huai1，WU Xu-cai1，XU Peng2

1Department of Anesthesiology，2Department of Joint Division，the Red Cross Hospital Affiliated to

Medical College of Xi’an Jiaotong University，Xi’an 710054，China

Corresponding author：LI JingTel：18802940409，E-mali：ljgraceful@126.com

ABSTRACT：ObjectiveTo observe the effect of femoral and sciatic nerve block on tourniquet reaction and postoperative pain during total knee arthroplasty (TKA). MethodsTotally 60 patients scheduled for TKA were equally divided into two groups according to the random number table (n=30)：femoral nerve block (F) group and femoral and sciatic nerve block (SF) group. The changes of mean arterial pressure (MAP) and heart rate (HR) in each group were recorded at the tourniquet inflated immediately (T1)，30 minutes (T2)，60 minutes (T3)，90 minutes (T4)，loose tourniquet (T5) and post extubation (T6). The total amount of anesthetics drugs propofol and remifentanil were calculated. The pain score after extubation and the location of pain were recorded. ResultsMAP and HR in group SF were steady at T1-T6(all P>0.05). Compared with group SF，MAP in group F were significantly increased at T2-T4and T6(all P<0.05)，and the HR at T4and T6were significantly increased (all P<0.05). Compared with the group F，the total amount of propofol and remifentanil were significantly decreased in group SF (all P<0.05)，and pain scores at rest and on movement were reduced (P<0.05)；in addition，90% patients in group F complained of posterior popliteal pain. ConclusionFemoral nerve and sciatic nerve block applied in TKA can obviously inhibit the tourniquet reaction，keep hemodynamic stability，reduce the dosage of anesthetic drug，and relieve the postoperative pain.

Key words：total knee arthroplasty；femoral and sciatic nerve block；tourniquet reaction；pain visual analogue scale

收稿日期：(2015- 01- 05)

DOI：10.3881/j.issn.1000- 503X.2015.06.002

中图分类号:R614.4

文献标志码:A

文章编号：1000- 503X(2015)06- 0641- 04

通信作者：李静电话：18802940409，电子邮件：ljgraceful@126.com