我院门诊麻醉药品病历书写情况分析及对策

陈金凤++++++朱青梅++++++钟明++++++王玉博++++++刘冰

[摘要] 回顾性统计2014年1月～2015年12月新疆医科大学第一附属医院（以下简称“我院”）门诊药房麻醉药品病历的书写情况，分析归纳不规范麻醉药品病历的类型，采取相应的对策，通过查阅文献，参考癌症规范化药房的病历书写，并与临床沟通，设计出符合我院实际的门诊麻醉药品病历新版本，投入使用。对我院门诊临床医生及药房药师进行培训后，再次统计分析2016年6～12月新模板病历书写不规范情况。通过前后统计数据对比，采用新的政策后，不规范病历书写明显降低，提高了我院门诊麻醉药品病历的书写规范性。

[关键词] 麻醉药品病历；疼痛评分；书写规范

[中图分类号] R197.323 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）07（c）-0181-04

[Abstract] This article retrospectively investigates the outpatient narcotics medical record writing situation in the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University From January 2014 to December 2015， analyzes the types of non-standard narcotics medical record， adopts corresponding countermeasures， through literature review， reference of cancer normalized pharmacy's medical history writing， and communication with clinical， designs new version of outpatient narcotics medical record in accordance with reality of our hospital， and puts into use. After train of outpatient clinical physicians and pharmacy pharmacists， this article investigates new version record non-standard writing from June to December 2016 again. Through comparsion between before and after， after adopting the new policy， non-standard medical record writing is decreased obviously， which improve the standard of outpatient narcotics medical record writing in our hospital.

[Key words] Medical history of narcotics； Pain score； Writing standards

麻醉药品是国家严格控制和特殊管理的药品，2005年以来，国家重新修订并颁布了《麻醉药品临床应用指导原则》[1]、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》[2]、《麻醉药品精神药品管理条例》[3]等法律法规。门诊长期使用麻醉药品的患者都必须持有麻醉药品专用病历，该病历由门诊西药房保存，待患者去世后由药学部保存（自患者去世之日算起保存15年）。麻醉药品病历书写规范不仅是临床医生的业务素质、工作态度、责任感等体现，更是整个医院医疗质量和医疗水平的真实写照，同时也是解决医疗纠纷和医疗事故的最有力的证据。2014年10月，新疆医科大学第一附属医院（以下简称“我院”）通过国际联合委员会（Joint Commission International，JCI）评审。根据JCI要求，我院门诊医生应对患者进行疼痛评估，尤其是癌痛患者（长期使用麻醉药品的患者）。目前我院使用的门诊麻醉药品病历版本设计简单，没有硬性标准（如病史、体征空白，对癌痛患者的疼痛性质、疼痛部位、不良反应没有规定书写范围），不同医生书写各不相同，以至于存在疼痛评分忽高忽低、用药剂量随意增加的情况，存在患者可以随意要求医生加大剂量开药，将更多的麻醉药品带出医院的隐患。为了防止不法分子趁此机会携带国家严格控制的特殊管理药品，提高医生的业务素质、工作态度、责任感等，严格我院门诊的麻醉药品的管理[4-5]，本课题组通过查阅文献，参考癌症规范化病房的病历书写，并与临床沟通，设计出新版麻醉药品病历模式，并定期开展门诊医生、药房药师培训，从而规范门诊麻醉药品的管理。

1 我院门诊麻醉药品病历书写情况分析

1.1 我院门诊麻醉药品病历书写一般情况

本研究对我院2014年1月～2015年12月门诊麻醉药品病历进行调查，门诊麻醉药品病历共243本（除外已经去世的），就诊次数为938次，其中，不规范病历书写次数为395次，不规范病历占总病历的42.11%。

根据原卫生部1991年4月下达的开展“癌症病人三级止痛阶梯治疗”工作规定，开具麻醉药品的医生在使用时必须在麻醉药品病历上详细记录患者病史、体征描述及疼痛评分[6-9]。我院旧的麻醉药品病历在版本设计上未体现出患者病史的详细记录、疼痛程度的评估，体征未进行具体描述，疼痛评分未明确规定使用哪种方法评分（面部表情评分、数字评分法等），而且使用麻醉药品不良反应较为常见，门诊医生常常会疏漏记录此项。因此，麻醉药品病历本常常不能真实反映患者的具体病情及病情的进展，给门诊药房对麻醉藥品的管理造成了一定的困扰。endprint

根据《麻醉药品精神药品管理条例》，药师应该对麻醉药品严格管理。麻醉药品的管理应掌握两个原则：①保证患者镇痛药的需求，做到正确和充分应用；②保证安全管理，使用麻醉药品时禁止随意更改剂量，消除患者要求医生加大剂量开具麻醉药品，从而将更多的麻醉药品带出医院的隐患。因此，本研究以麻醉药品病历上是否记录病史、不良反应、体征的描述及疼痛评分与使用剂量的改变为依据，判断麻醉药品病历书写是否规范。患者使用麻醉药品的剂量应该随着疼痛评估评分的增加而增加，疼痛评分的降低而减少，若疼痛评分不变，说明该药物剂量下患者的疼痛控制较好，此药品使用剂量为最佳剂量。

考虑到每例患者忍受疼痛能力不同，本研究采取横向对比，即对同一例患者前后疼痛评估情况进行对比，就诊病历书写情况主要针对漏写、未写及疼痛评分的改变是否与剂量的改变相一致进行分析总结[10-12]。

1.2 麻醉药品病历书写不规范的表现形式分析

根据《麻醉药品临床应用指导原则》[1]、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》[2]、《麻醉药品精神药品管理条例》[3]等法律法规，参照癌症规范化病房的病历书写模板，对目前我院麻醉药品病历的书写进行综合分析。主要观察病历本上患者使用麻醉药品剂量的改变是否随着疼痛评分的增加而增加、疼痛评分的降低而减少，若患者疼痛评分保持不变药品的使用剂量也应不变。综合以上分析，不规范病历主要有以下几类：①漏写前记；②未进行疼痛评分；③未记录不良反应；④未记录体征的描述；⑤疼痛评分增加剂量不变；⑥疼痛评分不变剂量增加；⑦疼痛评分降低剂量增加；⑧对疼痛评分升高剂量降低；⑨疼痛评分降低剂量不变，共9种表现形式。见表1。

1.3 麻醉药品病历书写不规范的因素分析

造成麻醉药品病历书写不规范因素主要有三个方面：病历本身因素、医生因素、药师因素。

1.3.1 病历因素 门诊麻醉药品病历非普通病历，每一项记录都十分重要，不容忽视，这样才能够完整反映出癌痛患者的真实病情。目前我院门诊麻醉药品病历与普通病历相比，只多了一项身份证号的填写，在病历上没有体现出与普通病历的不同。

1.3.2 医生因素 门诊坐诊医生每天都不相同，每名医生的专业技术水平各有差异，对患者的评估要求也不统一，由于没有固定的模板，每个科室医生书写习惯不同，随着门诊患者数量逐年增加，麻醉药品病历要求手写的部分较多，医生的诊疗时间有限，导致漏写现象频繁发生。

1.3.3 药师因素 门诊药师专业技术水平各有差异，对麻醉处方的审核及麻醉病历的审核也层次不齐，再加上门诊药房窗口取药人数逐年增加，缩短了窗口发药药师审核病历的时间，影响了门诊麻醉药品病历的质量。

2 我院门诊麻醉药品病历的书写情况分析的对策

针对我院门诊麻醉药品病历书写存在的问题，查阅参考文献[13-17]，提出相应对策。首先，考虑客观因素，从病历的版本出发，对版本的书写采取硬性规定，减少手工书写，节省了医生的诊疗时间；其次，考虑主观因素，每天坐诊的医生不同，每天调配发药的药师不同，因此限制开具麻醉药品的医生，规定只有疼痛科和肿瘤科的门诊坐诊医生可以开具麻醉药品，并对疼痛科和肿瘤科的所有坐诊医生进行培训，对门诊药房的全体药师定期培训。

2.1 设计新模板病历

我院是三级甲等综合医院，门诊癌症患者及疼痛患者数量呈逐年上升趋势，门诊麻醉药品的使用量也逐年扩增。针对门诊麻醉药品病历书写存在的问题，本研究首选设计新的模板病历对策，目的一是为了规范我院门诊麻醉药品病历的书写，二是为了缩短临床医生的诊疗时间。本研究笔者通过查阅文献，参考癌症规范化病房的病历书写，并与临床医生沟通，设计出新的麻醉药品病历模版。新模板除了涵盖患者的基本信息外，还包括：病史，病史中明确了要书写患者的疼痛部位、疼痛性质、不良反应及是否有爆发痛，患者曾用药有哪些等；体征，要简述患者的基本状况，如情绪、睡眠、食欲、活动能力、行走能力、与他人的交流以及日常生活和营养状况等；疼痛评分，给出明确规定，统一用数字评分法，清晰易懂；给出我院常用麻醉药品信息，规定用法和频次，填写所选药物次剂量和总量。我院新版本门诊麻醉药品病历模板见图1。

自2016年6月使用新模板后，笔者对我院门诊麻醉药品病历再次进行统计分析，截至2016年12月31日，使用门诊麻醉药品病历97本（包括已去世的），共就诊次数为351次，其中，不规范病历书写次数为11次，占总就诊人次的3.13%。我院使用新版本门诊麻醉药品病历模板后门诊麻醉药品病历书写不规范情况见表2。

2.2 对医生的培训

对客观因素造成的不规范采取对策后，再进行人为因素的改变。第一，要求全院医生参加麻醉药品培训并对麻醉药品处方权的医生重新考核，所有癌痛患者开具麻醉药品必须到指定的科室（疼痛科、肿瘤科）。第二，对疼痛科和肿瘤科所有坐门诊医生进行培训，加强法律、法规知识学习[18-20]，建立、健全门诊麻醉药品质量管理制度；对新病历的书写进行规范化培训，并且每年对门诊麻醉病历进行抽查，对书写不规范的麻醉药品病历执行医生进行重新培训并考核，考核合格后才可以开具麻醉药品。

2.3 对药师的培训

对门诊全体药师进行麻醉药品处方审核培训，加强对法律法规的认识，正确认识病歷的法律功能[21]。对新入员工进行培训，对硬性要求的内容必须要填写，对疼痛评分和用药剂量的调整要严格把控。每年对门诊药房所有调配发药药师进行麻醉药品管理培训，规范我院门诊麻醉药品的管理，提高门诊麻醉药品病历书写的规范性，从而提高门诊麻醉药品病历的书写质量。

3 讨论

本课题组对我院门诊2014～2015年麻醉药品病历进行统计，根据癌痛规范化病房相关制度，对癌痛患者实行疼痛程度、体征描述、是否有爆发痛、不良反应及疼痛评分等评估[22-24]。对门诊麻醉药品病历进行分析，针对主要存在的问题，药学部联合肿瘤科、疼痛科对门诊麻醉病历模板进行修改，并经过医院麻醉药品委员会商讨通过，经医院医政科同意，2016年起使用新模板。新模板在很大程度上节约了医生的诊疗时间，完善了患者的病史资料，在此基础上，药学部对所有疼痛科、肿瘤科门诊医生进行培训，对门诊所有药师进行培训。自使用新模板后，对门诊麻醉药品病历再次调查，截至2016年12月31日，不规范病历书写次数为11次，占总就诊人次的3.13%，较前明显下降。endprint

通过对病历模板的修改和对医生、药师的培训，门诊麻醉药品病历书写质量明显提高，但病历书写质量是一个反弹指标[25]，随着新员工进入、不同医生坐诊，若再遇门诊药师审核不严，也会出现不规范病历情况。因此，需每年对门诊药师进行反复培训，培训新入药师，长期监督临床医生的病历书写，认真把关，发现问题及时与临床沟通，并开展用药宣教活动，努力将书写不规范情况降到最低。

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