翼状胬肉手术复发因素分析

曹京源，石金艳，孙艳红，周剑

翼状胬肉手术复发因素分析

曹京源，石金艳，孙艳红，周剑

目的分析翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术后复发原因，以指导围手术期处置。方法回顾我院68例（72只眼）翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术患者的临床资料，术后随访6个月，以上皮愈合稳定、角膜恢复正常光滑透明、无翼状胬肉样组织生长为治愈；角巩膜缘有新生血管或翼状胬肉样组织长入视为复发。观察患者术后翼状胬肉复发情况、并分析复发相关因素，指导术中及围手术期相关治疗。结果68例（72眼）行翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术病例中，原发性翼状胬肉58例（61眼），假性胬肉4例（4眼），复发性胬肉6例（7眼）；68例患者中有高原地区患者3例（4眼）。术后6个月内复发6例7眼（9.8%），其中1个月内复发1眼，1～3个月2眼，3～6个月4眼。复发病例中假性胬肉者复发1眼，高原患者1眼，睑板腺功能障碍1眼，干眼2眼，缝线刺激因素1眼，复发性胬肉者术后再次复发1眼。结论翼状胬肉术后复发与胬肉性质、环境因素、眼部环境及缝线刺激等因素有关。

复发，翼状胬肉；自体角膜缘干细胞移植；干眼；睑板腺

翼状胬肉（Pterygium）是眼科常见病和多发病，为睑裂部球结膜与角膜上一种赘生组织，侵犯角膜后日渐增大，甚至可覆盖至瞳孔区而严重影响视力；患者可单眼或双眼受犯，户外劳动者及沿海，高原地带人群多见。翼状胬肉以手术治疗为主，其手术并不复杂，但其术后易复发，往往困扰手术医生和患者，如何降低术后的复发是此手术的焦点。翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植手术以其低复发率已成为主流术式。但相同的术式，不同的手术医生，不同的地域复发率仍有很大差距。本文对我院近年行翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植手术复发病例进行了回顾分析，现将结果报告如下。

1 对象和方法

1.1研究对象

收集2012年1月至2015年9月在北京中医药大学东方医院眼科行手术治疗的翼状胬肉患者68例（72眼）。其中男性28例（29眼），女性40例（43眼）；年龄分布：40～50岁32例（33眼），50～60岁36例（39眼）；胬肉性质：原发性翼状胬肉58例（61眼），假性胬肉4例（4眼），复发性胬肉6例（7眼）；68例患者中有高原地区患者3例（4眼）。所有患者的翼状胬肉均发生在角膜鼻侧。

1.2术前准备、手术方法及术后处理

术前3d术眼点左氧氟沙星滴眼液3次/d，术前控制内科疾病（血糖、血压等），停用抗凝药，冲洗结膜囊，冲洗泪道。

手术方法：全部患者手术方式均采用“翼状胬肉切除并自体角膜缘干细胞移植术（Pterygium excision and limbal stem cell transplantation）”：局部点0.4%盐酸奥布卡因表面麻醉后眼科常规消毒铺巾，开睑器开睑。湿棉片覆盖角膜，2%利多卡因约0.5 ml行胬肉表面结膜下浸润麻醉，从胬肉头部边缘外约0.5mm处作浅层角膜切开达前弹力层，将胬肉头部抓起，仔细将胬肉组织与角膜组织分离至角膜缘，沿角膜缘弧形钝性分离巩膜上胬肉组织，分离胬肉与结膜组织，于泪阜前彻底切除胬肉及变性组织（切除时注意避免损伤内直肌），彻底清除角巩膜表面的不良增生组织。在同眼上方球结膜下注射少许2%利多卡因局部麻醉同时水分结膜与筋膜，切取与胬肉缺损区大小一致的不带结膜下组织的球结膜移植片，前界达角膜缘内约0.5 mm。嘱患者向颞侧注视，将结膜植片移至巩膜创面上，角膜缘侧与角膜缘侧相对吻合，用10-0尼龙线将移植片与球结膜间断缝合固定于浅层巩膜上。术毕结膜囊内涂红霉素眼膏，单眼加压包扎。

术后处理：术后第1d换药，开放点眼，局部滴氧氟沙星眼膏，每日4次，连用1周；1周后滴妥布霉素地塞米松滴眼液和氧氟沙星眼膏，每日3次，每7 d递减1次，连用3周，术后1周拆除结膜缝线。术后第1 d，1周、2周、3周、4周、3个月、6个月复查，均拍摄眼前节照片。

2 结果

2.1复发情况

68例（72眼）行翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术病例，术后6个月内复发6例（7眼9.8%），其中1个月内1眼，1～3个月2眼，3～6个月4眼。

2.2复发因素

通过对比分析翼状胬肉手术前后的眼前节照相资料，翼状胬肉术后复发与胬肉性质、外部环境、眼部环境、术中操作及缝线刺激等多种因素有关。

胬肉性质：复发病例中假性胬肉1眼，继发于角膜溃疡，术后角膜修复延迟，手术区结膜充血，术后2个月复发，占假性胬肉（4眼）的25%；复发病例中复发性胬肉1眼，术后角膜正常修复，结膜充血增厚，术后4个月复发，占复发性胬肉（7眼）的14.3%。

外部环境：复发病例中1例来自青海省，为双眼手术，手术间隔1个月，第二只眼术后2周回青海，4个月后因第二只眼术后复发就诊，术区充血明显，胬肉已入角膜缘，占高原患者（4眼）的25%。

眼部环境：复发病例中1眼术后手术区持续性充血、角膜修复延迟，术后2个月胬肉长入瞳孔缘，检查发现局部上睑板腺口阻塞，泡性隆起，回顾前节照相，术前及术后睑缘虽没有明显的泡性阻塞，但睑缘充血明显，有睑板腺功能障碍，是检查不仔细所造成；复发病例中1例双眼手术（间隔2周），术后结膜反复充血，分别于术后4个月、5个月复发，回顾病例，患者有严重的干眼，术前schimmer右眼2 mm，左眼4 mm；BUT：右眼3秒,左眼5秒。

缝线刺激：复发病例中1眼角膜缘有1针缝线处长期充血，角膜着染，拆线后局部逐渐出现新生血管，跨越角膜缘，术后3周胬肉样组织从此处长入角膜缘，胬肉复发。

3 讨论

如何降低翼状胬肉手术的复发率是该手术的关键所在。虽然我们有标准的手术流程，但没有两台同样的手术。我们通过这些复发病例，结合一些经验的推敲，探讨手术复发的因素及围手术期处理，以预防并减少复发。

3.1明辨真假

现有研究表明，翼状胬肉是基因遗传、免疫反应、细胞凋亡、生长因子和病毒感染等多种机制共同作用的结果〔1〕。成纤维细胞的生长与细胞因子有着密不可分的关系，后者主要包括碱性成纤维细胞生长因子、血小板源性生长因子、转化生长因子B、肿瘤坏死因子及IL-1、IL-6、IL-8等，细胞因子的异常表达在翼状胬肉形成过程中的作用不容忽视〔2〕。它们在正常细胞中不同程度的有序表达，但是在胬肉组织中表达紊乱〔3〕。假性胬肉中IL-6和TNF-α含量较原发型明显增高，P53基因在紫外线等危险因子的刺激下变异并过度表达，会引发IL-6和TNF-α分泌表达的反复与紊乱，促使翼状胬肉成纤维细胞呈现可以传代的生长变异性〔4〕。转化生长因子β在正常结膜细胞中表达较弱，但在翼状胬肉的上皮细胞及基质层中却是表达增强的，TGF-β可促进成纤维细胞的迁移〔5〕。临床发现假性胬肉复发率要明显高于原发胬肉，这可能与假性胬肉中生长因子的高表达有关。假性胬肉由于原发灶的损伤及高复发率，属难治性胬肉范畴，术前应就术后角膜白斑与胬肉复发的情况充分与患者沟通；术中应采取相应的措施如关注手术范围选择、注意植片与结膜间的暴露区域、必要时手术联合羊膜及MMC应用等；术后密切随访。假性胬肉不适合手术初学者操作。

3.2环境因素

翼状胬肉因地域因素发病率有差异，新疆库尔勒地区发病率19.92%〔6〕；宁夏地区发病率为16.16%〔7〕；西藏地区发病率19.61%～25%（年龄差异）〔8〕。

翼状胬肉发病原因很多，目前公认与紫外线照射强度有关，在正常生理条件下，角膜缘干细胞具有抑制结膜上皮长入角膜缘的作用。当角膜缘屏障功能下降时，可导致结膜上皮长入和新生血管形成。Walsh等〔9〕使用一种光谱仪测量紫外线辐射折射至角膜上的光谱量，定量分析数据表明：紫外线辐射量从颞侧至鼻侧逐渐升高；紫外线自颞侧射入前房反折于鼻侧角膜缘，破坏了角膜缘的屏障功能，引起结膜上皮向角膜过度增殖〔10〕。研究结果解释了为什么原发性翼状胬肉好发于睑裂鼻侧的角膜缘（本组病例翼状胬肉均发生在角膜鼻侧）。MORAN、KARAI等〔8〕对澳大利亚土著居民进行的流行病学调查显示：若紫外线照射强度增加1%，胬肉发病率相应增加2.5%，说明紫外线照射与翼状胬肉发生有极显著的相关性。因此，面对高原、沿海等紫外线指数高的地区的患者，术后应尽可能让其避免紫外线的损伤，如佩戴防紫外线眼镜、避免长时间的户外活动等，同时术后密切随访，有助于降低术后的复发率。

3.3术前术后检查要细致

为了减少翼状胬肉手术的复发，术前检查应仔细，除了胬肉本身的充血以外，干眼、睑缘炎、结膜结石、倒睫毛等也是非常重要的，术后角膜创面的过度刺激，可以增强免疫因子的表达，增加胬肉复发的风险。因此，术前应积极治疗可能引起手术区刺激的原发疾病，为术后角膜创面修复创造良好的条件。

3.4小线头大麻烦

角膜上皮的再生修复过程可分为增殖、移行、粘附、连接四个阶段，任何阶段出现问题都会使角膜愈合迟缓，或者愈合的角膜粘附性差，屏障作用降低。术中植片移植后，植片四角各固定1针缝线即可，对于角膜缘固定的缝线，应在角膜缘外，线头不要过长，线尾摆离角膜缘，避免线尾反复摩擦角膜缘，引起局部角膜上皮修复延迟，增加胬肉的复发几率；结膜缘缝线以简洁、利于愈合、减小结膜刺激为原则，笔者以一针、三点、褥式缝合技术，即一针带过植片角、对侧结膜缘、上方（或下方）结膜缘，线环松紧以伤口对合即可，线结打紧（环松结紧），这样局部缝线少、伤口平整利于愈合，减轻术后结膜刺激。缝线最好选用10-0尼龙缝线，一周左右拆线；可吸收线虽然省去拆线的麻烦，但吸收较慢，反而会增加因缝线所产生的刺激。

通过对翼状胬肉术后随访分析，翼状胬肉复发与胬肉性质、环境因素、眼部环境、缝线刺激有关。因此，术前检查、术中操作、术后复查都很重要，可以避免部分胬肉术后复发。术后复查应监测眼压，本组68例（72眼）翼状胬肉术后复查，未出现眼压升高情况，但样本量较少，还应关注药源性青光眼因素〔11〕。

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Analysis on recurrence factors after pterygium surgery

CAO Jingyuan,SHI Jinyan,SUN Yanhong,et al. Dongfang Hospital,Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100078,China

OBJECTIVETo analyze and summarize the recurrence factors after excision of pterygium com鄄bined with limbal stem cell autograft transplantation surgery,so as to find references for perioperative management.METHODSTotal 68 cases（72 eyes）that after excision of pterygium combined with limbal stem cell autograft transplantation surgery in our hospital were reviewed.The post-operative follow-up lasted for 6 months,and the cri鄄teria as recovery were corneal transparency with stable epithelial healing and no abnormal proliferation of ptery鄄gium-like tissue；the recurrence was defined as new vessels or pterygium-like tissue appeared at the corneal limbus. The recurrence condition after pterygium surgery was observed and the relevant recurrence factors were analyzed, whose results were used as guidance for intraoperative and perioperative management.RESULTSAmong 68 case s（72 eyes）after excision of pterygium plus limba lstem cell transplantation surgery,58 cases（61 eyes）were primary cases,4 cases（4 eyes）were pseudo cases and 6 cases（7 eyes）were recurrent cases.In addition,3 cases（4 eyes）were from plateau region.In the first 6 months after operation,6 cases（7 eyes,9.8%）were recurred,of which one eye happened within 1 month,2 eyes happened between first and third months,4eyes remitted between third and sixth months.Of the recurrence cases,1 eye was pseudo pterygium,1 eye was palindromic pterygium,1 eye was from plateau patient,1 eye was from cases with meibomain gland dysfunction（MGD）,2 eyes was complicated by dry-eye, 1 eye suffered from suture stimulating factor,1 eye was case after surgery for recurrence.CONCLUSIONThe re鄄currence of pterygium surgery had something to do with the property of pterygium,external environment,condition of the eye,suture and so on.

recurrence；pterygium；corneallimbal stem cell autograft transplantation；dry eyes；meibomian gland

R777.33

B

1002-4379（2016）05-0317-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.05.011

北京中医药大学东方医院眼科，北京100078

周剑，E-mail：zhj9667@126.com