提高基层医院糖尿病视网膜病变防治水平模式初步探讨

卢艳，赵明哲，薛峰，尹金淑，李天佐，王勇

·眼科教学·

提高基层医院糖尿病视网膜病变防治水平模式初步探讨

卢艳1，赵明哲2，薛峰2，尹金淑1，李天佐1，王勇1

糖尿病视网膜病变是我国主要致盲性眼病。我国是人口大国，糖尿病发生率高，基数大，预防糖尿病盲关键在于早期发现早期干预。三甲医院与基层医院对口支援，通过对基层医院眼科医师及内科医师的相关知识和临床技能的培训，提高糖尿病视网膜病变的筛查率，建立基层医院糖尿病视网膜病变防治模式，对于预防糖尿病盲具有重要作用。

糖尿病视网膜病变筛查；糖尿病；基层医院；玻璃体积血；视网膜脱离

2l世纪，糖尿病在全球呈流行趋势。2011年全世界糖尿病患病人数已达3.66亿；我国糖尿病患者9 240万，居全球第一位〔1〕。糖尿病的主要危害是糖尿病慢性并发症，而糖尿病视网膜病变（DR）是最常见的糖尿病慢性并发症，是工作人群中首位致盲性眼病〔2〕。美国糖尿病者中，DR患病率是40%；发病15年以上的1型和2型糖尿病人群中，DR患病率分别为98%和78%〔3〕。我国糖尿病人群中，DR患病率为37%；10～19年后，DR患病率增加到54%〔4〕。Wisconsin DR流行病学调查（WESDR）发现，1型和2型糖尿病患者法定盲率分别为3.6%，1.6%〔5〕。随着我国人民生活水平改善和生活方式的转变以及人口老龄化的来临，DR患病率将会进一步增加，因此，DR临床防治是重大的公共卫生问题。DR视力损害的主要原因是糖尿病黄斑水肿（DME）和增生型DR（PDR），其发生率在1型和2型糖尿病人群中分别为23%、14%〔3，6〕。DR视力损害一旦发生则难以逆转。因此早期发现糖尿病视网膜病变并进行及时有效地治疗，是降低糖尿病患者视觉残疾的关键因素。

1 中国糖尿病和糖尿病视网膜病变现状

1.1糖尿病视网膜病变的诊疗情况

中国成人糖尿病9 240万，其中农村约4 310万，城市约4 930万，87%分布在城镇社区和乡村。中国邯郸研究资料显示，64%的DM未诊断，65%的DM未接受治疗，仅有8%的DM患者治疗达标〔7〕。邯郸眼病研究显示〔7〕90%具有激光治疗指征的DM患者未治疗，2/3以上的DM患者未接受规范的眼科治疗，50%以上的患者未被告知应定期做眼底检查。有激光治疗指征的DM患者只有1/8接受了眼底激光治疗，接受全视网膜光凝治疗的DR患者中仅1/5进行了规范的全视网膜光凝治疗。

1.2在基层医院筛查糖尿病视网膜病变的重要性

糖尿病视网膜病变（DR）是DM最常见的微血管并发症之一。DR早期缺乏特异临床表现，很难引起患者重视。当患者到医院就诊时病变已处于中晚期并错过了最佳治疗时间。防止DR的关键是早期发现、及时治疗。如果增殖期糖尿病视网膜病变患者能够及时的进行评估和治疗，其失明率可以大大下降，美国NEI的一项调查认为失明率会从50%控制到5%以下〔7〕。而对社区或功能社区糖尿病患者定期进行视网膜病变的筛查是降低糖尿病患者盲的有效措施。这是我国眼科界今后应当积极开展的一项工作。而开展DR的筛查，提高DR的筛查效率则是问题的关键。医务人员的专业影响力对患者能否定期检查起着十分重要的作用。

来自基层医院诊治的糖尿病患者中60%为农村人口，文化程度低，对疾病的认识不足，治疗有很大随意性，导致血糖控制不理想，同时73%的DM患者到眼科就诊不知道散瞳检查眼底。患者依从性在发达国家也只能达到45.71%〔8〕。DM患者接受健康教育的知识大多限于DM的治疗，而对DM并发症的预防和治疗，特别是对于DR的认识更少。文献报道79.1%的患者不清楚DR及DR的危害〔9〕。医务人员对早期DR眼底筛查的意识和对DR最新知识及诊疗知识的欠缺极大影响DR的筛查和治疗。基层医院眼科医生、内分泌科及内科医生对于“1型、2型糖尿病及糖尿病合并妊娠患者眼底随诊检查时间的认知率普遍较低，医院级别越低对糖尿病视网膜病变的认知度越低〔10〕，因此加强基层眼科医师、内分泌医师、内科医师的相关理论和临床技能培训，加强相互之间的联系合作，探讨基层医院糖尿病视网膜病变筛查模式，提高基层医院糖尿病视网膜病变防治水平，对于防治糖尿病盲非常重要。

2 提高基层医院糖尿病视网膜病变防治以及筛查模式的初步探索

2.1基层医院糖尿病视网膜病变筛查现状

早期诊断早期治疗可以有效推迟DR的发生，阻止DR的进展。而目前DR的诊断主要依靠经过专科训练的眼科医师，这种现状限制了在DM人群进行行之有效的DR的筛查〔11〕。赤峰学院第二附属医院是当地二级医院，内分泌科为其重点学科，有床位200张，医生44人，内分泌科下设糖尿病眼科，其中糖尿病眼科医生4人，负责内分泌门诊、住院患者的眼病筛查和会诊。糖尿病眼科有眼底血管造影HRT-OCT计1台（高视远望），佳能彩色眼底照相仪1台，日本532眼底激光仪1台。内分泌科每月收治糖尿病患者347人次，到糖尿病眼科做相关检查者月80人次，比例为23.4%，做荧光素眼底血管造影者1～2人次，DR眼底视网膜光凝治疗者0人次。

2.2三甲医院与基层医院建立对口支援关系

首都医科大学附属北京世纪坛医院是北京市三级甲等医院，眼科有床位22张，年手术量2000余台，年门诊量5～6万人次，拥有先进的眼底病检查、治疗和手术技术、设备。2015年7月与内蒙赤峰医学院第二医院建立对口支援合作关系。

2.3存在问题及原因

通过对赤峰医学院第二附属医院糖尿病内科和糖尿病眼科现状进行分析后发现，存在以下问题：（1）多数内科大夫对糖尿病视网膜病变重视不够，较多关注患者血糖、血压、血脂，较少关注眼科并发症，对“激光能够有效预防早期DR患者失明”的知识了解较少，内分泌科及眼科之间缺乏必要的沟通。（2）眼科虽然有先进的检查和治疗设备，但眼科医师专业知识和诊断治疗水平较低，知识面也比较狭窄，会诊不能为内科医师提出诊断和治疗意见，不能针对不同阶段的糖尿病视网膜病变患者采取相应的治疗，不能为患者解决问题，导致内科医师对眼科会诊失去信心，患者对眼科医师信任度低，眼科检查治疗设备基本闲置。（3）患者对糖尿病视网膜病变的知识欠缺，不知道糖尿病会导致眼底病变，患糖尿病后需要定期进行眼科检查。以上原因导致内科医师和患者对基层眼科大夫信任度差，从而患者依从性差，使得糖尿病视网膜病变的筛查陷入困境。

2.4针对原因采取的措施

针对以上原因我们采取了如下措施：（1）相关医疗部门从行政层面加强管理：基层医院和上级医院院长，主管副院长，医务处高度重视，积极支持和协调各项工作的开展和进行。（2）眼科医师培训：结合当地糖尿病眼病医师的具体情况，采用技术指导、病例讨论、读片会等形式对眼科医师进行专业指导，提高他们的专业基础知识和专业技能。（3）指导眼科医师制定糖尿病患者的眼科诊疗流程，规范各项检查和治疗。对医生进行眼科专业知识和技能培训，使其掌握眼科基础理论知识、糖尿病眼病常见异常表现，熟悉检查技能、诊断知识、把握手术指征，需要手术的患者及时转诊。（4）内科医师培训：通过眼科医师和内科医师的交流及进行糖尿病病视网膜病变的学术讲座，向内科医师介绍糖尿病视网膜病变的发生、发展和转归，介绍我国糖尿病视网膜病变的现状，提高内科医师对糖尿病病视网膜病变的认知度，使内科医师熟悉了解糖尿病病视网膜病变的整个发展过程，了解糖尿病视网膜病变的危害，以及眼科及时跟进介入治疗对于预防糖尿病盲的重要性。（4）患者健康宣教：糖尿病眼科和内分泌科医师定期对住院患者和门诊患者进行糖尿病和糖尿病视网膜病变的健康宣教，把糖尿病和糖尿病视网膜病变三级预防的知识教给患者及家属，提高患者就诊检查随访的依从性，同时能够积极配合医师的检查治疗。（5）专家坐诊：安排副主任医师以上眼科专家4人定期坐诊，一对一的指导基层眼科医师询问病史、病例书写、眼科常规检查、特殊检查、分析病情和检查结果，根据患者的病程、眼底照相、荧光素眼底血管造影结果，制定治疗方案和措施及随访计划。诊治疾病的同时对患者进行面对面的健康宣教，回答患者疑问，消除患者对必要检查和治疗的顾虑。以门诊、会诊、咨询等形式为患者提供医疗服务，并对于符合双向转诊条件的患者，进行转诊，方便患者就医，使赤峰市二院糖尿病视网膜病变的诊断水平、治疗水平得到极大的提高，医护服务理念以及患者满意度得到了极大的提升。

2.5结果

经过以上的努力，提高了糖尿病眼病科大夫的检查、诊断、治疗水平；内科医师对糖尿病视网膜病变的发生发展、危害以及早期检查及时干预对预防糖尿病盲的意义有了更清晰的认识，对住院的糖尿病患者能够及时请眼科会诊检查，并对门诊就诊的患者进行糖尿病视网膜病变的健康宣教，提高了患者对糖尿病视网膜病变的知晓率。同时由于三甲医院眼科专家参与指导对患者的检查、治疗、制定诊疗计划，不仅提高了基层医院眼科医师的整体水平，还提高了患者对医院、内科医师和眼科医师的信任度和满意度，提高了患者对糖尿病以及糖尿病视网膜病变检查治疗的依从性。赤峰学院第二附属医院内分泌科住院的糖尿病患者，每月住院人数由原来347人次增长到416人次，眼科会诊率由原来23.4%增长到58.9%，造影人数由原来的1～2人/月增长到19人/月，眼底视网膜光凝由原来的0增长到33人次/月。

3 讨论

DR是导致成年人失明的主要疾病，早期诊断早期治疗可以有效推迟DR的发生，阻止DR的进展，减少糖尿病盲的发生。目前DM的有效治疗极大的延长了DM患者的寿命，微血管并发症也随之增多。随着生活水平的提高，DM及其并发症特别是DR的发病率也在提高，因此DR的筛查对预防糖尿病盲非常重要。我国是世界上盲和视力损伤最严重的国家之一，眼科医疗资源总量不足、分布不均和质量不高，基层眼保健工作薄弱、信息系统不完善等。为实现《全国防盲治盲规划（2012-2015年）》，争取在全国范围内实现“2020年前消除可避免盲”的目标，基层和社区眼病筛查和防治工作至关重要〔12-13〕。

我国地域广阔，人口众多，不同地区，人口分布不同，经济发达程度不同，DM和DR发病率差异很大，同时医疗资源和水平等都存在很大差异，对DM人群实行DR筛查的模式也会有所不同。三甲医院对基层和社区医院对口帮扶，对基层眼科医师的培训，是提高眼病筛查率和保证眼病防治质量的重要手段之一〔12-14〕。

北京世纪坛医院眼科一年来通过对赤峰学院第二附属医院的对口支援，对基层眼科医师和内科医师进行相关培训，对患者进行健康宣教，以及眼科专家定期到基层医院出诊等多种形式的帮扶，提高了基层医院眼科医师的专业水平，提高了基层医院DR的筛查率，这种对基层DR筛查和治疗模式的探讨，对于早期发现、早期诊断和治疗DR，对预防糖尿病盲有一定的积极作用。

总之，各级医院可以根据本地区患者情况和医院条件积极探索符合本地区和医院的糖尿病视网膜病变的筛查模式。三甲医院与基层医院对口支援，通过多种形式对基层眼科大夫进行理论和临床技能培训，向内科大夫普及糖尿病视网膜病变的相关知识，可以提高糖尿病患者对该病的知晓率，提高糖尿病视网膜病变的筛查率，并提高患者检查、治疗、随访的依从性。通过对基层眼科医生及内科医生的培训，把糖尿病视网膜病变筛查关口前移，糖尿病视网膜病变患者的介入干预治疗前移，切实做到糖尿病视网膜病变的三级预防，从而达到预防该病的发生、发展，减少糖尿病视网膜病变的致残率和致盲率，从而提高患者视觉质量的目的有重要的意义。

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Preliminary discussion on prevention and treatment pattern of diabetic retinopathy in primary hospital

LU Yan，ZHAO Mingzhe，XUE Feng，et al.Beijing Shijitan Hospital，Capital Medical University，Beijing 100038，China

Diabetic retinopathy（DR）is a main blindness-causing disease in China.Due to large population and high prevalence of diabetes which means high predisposed population in China，early diagnosis and intervention are key strategies to prevent blindness caused by DR.A partnership between 3A grade hospital and primary hospital will help to enhance the relevant medical expertise and clinical skills of primary care doctors to improve the screen鄄ing rate of DR.Establishing a prevention pattern of DR in primary hospital is important to reduce the occurrence of blindness caused by DR.

diabetic retinopathy screening；diabetes；primary hospital；vitreous hemorrhage；retinal de鄄tachment

R587.1；R774.1

：B

：1002-4379（2016）05-0294-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.05.005

北京市科委首都特色项目（Z141107002514116）

1首都医科大学附属北京世纪坛医院，北京100038；2赤峰学院第二附属医院，内蒙古赤峰024000

王勇，E-mail：wangyong7096@aliyun.com