庄曾渊研究员运用“病证结合、分期论治”理论的经验体会

王影，庄曾渊

·传承与发扬·

庄曾渊研究员运用“病证结合、分期论治”理论的经验体会

王影1，2，庄曾渊1，2

庄曾渊研究员从医五十余年，运用“病证结合，分期论治”理论治疗眼底病方面积累了丰富的临床经验。本文以年龄相关性黄斑变性为例，浅析了庄曾渊研究员“病证结合，分期论治”理论的运用方法，并阐述了个人的一点学习体会。

病证结合；分期论治；年龄相关性黄斑变性

庄曾渊研究员从医五十余年，在年龄相关性黄斑变性、中心性渗出性视网膜脉络膜病变、葡萄膜炎、视网膜色素变性等眼底病的治疗中积累了丰富的临床经验。本人在跟随庄老师临床学习的过程中，发现庄老师临床上运用“病证结合、分期论治”理论指导治疗，获得了较好疗效。现将庄老师对该理论的分析及临床运用方法和本人的一点学习体会浅析如下。

1 病证结合、分期论治理论的应用意义

现代中医学强调，在临床过程中，不仅注重本身的发展同时也要结合现代医学的进步，两者相辅相成。“病证结合，分期论治”理念的提出，正是中西医结合的一种临证模式。“病证结合”中“病”，指西医疾病的病理生理变化；“证”常指中医理论对机体在疾病发展过程中某一阶段病理反映的概括，包括病变的部位、原因、性质以及邪正关系，反映这一阶段病理变化的本质。作为中医师，在明确患者所患疾病的同时，最为重要的就是对“证”的分析，即中医的核心理论“辨证论治”〔1〕。

庄曾渊研究员提出，中医对四诊资料必须进行思辨，由表及里，去伪存真，以探求其内在的发病机理，这就是辨证，换言之，辨证是医生经过全面、认真诊察后，对患者整体状态的思辨过程，包涵了对病邪种类、侵袭部位、机体对病邪刺激的反应，体内阴阳失衡状态、正邪消长趋势和功能失偿的程度，用病因、病位、病性、病势等证素加以表述，概括为证。辨证是中医独有的诊断方法，辨证正确才能保证识证、立法、处方无误，辨证论治是中医临证的主线。从张仲景创立六经辨证以来历代又充实了脏腑辨证、气血津液辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等方法。辨证依据中医理论为指导，脏腑辨证以脏象学说为依据辨脏腑虚实寒热，气血津液辨证以气血津液学说为依据辨气血津液的盈亏通滞。各种辨证方法从不同侧面反映疾病的本质，各有运用范围，应用时当按病种加以选择。

庄老师提出在目前医疗条件下，应强调以下几个要点：一是病证结合为基础，全面、正确、有条不紊收集临床资料，为病、证诊断提供依据。二是以辩证论治、中医思维为主线，明确辨什么怎么辨，归纳提取疾病的基本病机和证候的主要病机。三是熟练掌握运用相关辨证论治方法，从而在临证中加以选择应用。四是了解现代医学对相关眼病的研究进展，包括病理生理和临床治疗，从而形成以病证结合为基础，辨证论治为主线，运用相关辨证方法、组方用药的中医治疗方案，在此基础上吸纳现代医学成果，从实际出发选择西医治疗方法和中医药同用。通常以中医治疗为主，特定情况下以西医治疗为主，使患者得到理想治疗。

2 老年黄斑变性的研究现状

老年性黄斑变性，又称年龄相关性黄斑变性（age-related macular degeneration，AMD）是目前全球主要不可逆致盲性眼病之一。AMD的具体发病机制尚未完全清楚，目前研究集中在以下几个方面：氧化损伤机制、血管模式机制、炎症免疫学说、遗传与基因学说及其他如视杆细胞易感学说等。此外，年龄和吸烟也是AMD发生的重要因素。2013年，中华医学会眼科学分会眼底病学组联合发表了“中国老年性黄斑变性临床诊断治疗路径”成为中国AMD权威的诊断及治疗指南。在AMD分期上主要分为无明显年龄性改变，正常年龄性改变初期、中期、进展期三期。初期及中期以中玻璃膜疣和大玻璃膜疣及中心凹2个视盘直径内有无RPE异常为指标，进展期分为干性进展期AMD及湿性进展期AMD，湿性AMD又分为新生血管AMD、息肉样脉络膜血管病变（Polypoidal choroidal vasculopathy，PCV）及晚期AMD瘢痕期。在治疗指导上主要针对湿性AMD，即玻璃体腔注射抗VEGF药物、PDT、光凝等〔2〕。这些治疗方法目前存在着适应症窄、并发症及风险性高的问题，对于其他分期下的AMD患者虽然已经出现临床症状但仅能依赖于抗氧化维生素进行预防性治疗；现阶段，已经获得公认的是该治疗对于初、中期AMD的预防具有重要临床意义。

3 庄曾渊研究员“病证结合、分期论治”在AMD中的应用

庄曾渊研究员提出在AMD的病程中，眼底的病理改变是逐渐发展的，在临床上症状体征表现亦有不同，所以中医辨证，主证亦在不断演变，治疗方药亦随之变化。首先，在AMD的早期，即AMD的干性期，患者多为老年人，人体组织发生退行性改变，眼底出现玻璃膜疣等病理变化，中医认为，随着人的衰老，肝、肾、脾脏气逐渐亏虚，患者常可见头晕耳鸣、面色萎黄、肢体麻木或烦躁口渴等肝血不足之症状；或见眩晕耳鸣、腰膝酸软、健忘迟钝等肾精亏虚之症；再者或有神疲乏力、纳少便溏、食后腹胀等脾气虚衰之症；治疗当以还少丹、六味地黄丸或参苓白术散加减。随之，在AMD晚期，患者眼底常表现为出血、渗出及瘢痕形成，病理上黄斑区新生血管、色素上皮脱离或伴有纤维血管性增殖，中医治疗时根据眼底的病理表现，从血证论治。血证者常归责于火、气、痰，火盛则迫血妄行；气伤则气不统血，血无以存；离经之血瘀滞于组织之间，血不归位，形成瘀阻；疾病后期，阴液耗伤，久之肝肾阴虚。在治疗上，（1）火盛：症见心烦易怒、口苦口干、头胀眼痛之心肝火旺者，清火止血，方以知柏四物汤合十灰散；火盛伤阴，症见眩晕耳鸣、湿热盗汗、口燥咽干、眼底出血之阴虚火旺者，滋阴降火兼止血，方以生蒲黄汤加减；（2）气虚：症见神疲乏力，头晕目眩，眼底出血水肿之气虚不摄者，益气摄血，方以归脾汤加减；（3）血瘀：症见反复出血，日久成块，水肿隆起明显之淤血内阻者，行气活血利水消肿，方以辨证基础上加片姜黄、郁金、莪术行气，花蕊石、益母草、三七粉活血，茯苓、泽泻、车前子利水，昆布、牡蛎软坚；（4）久病体虚：症见视物昏矇，色素上皮萎缩，黄斑区不均匀反光，后极部地图样萎缩之肝肾阴虚者，益气养阴补肾，自拟方以生芪、当归、川芎、枸杞、石斛、女贞子、菟丝子、覆盆子、丹参、生白术、枳壳等加减〔3〕。

在AMD的治疗中，庄老师在西医疾病分期及眼底病理变化的基础上，结合了脏腑辨证、气血津液辨证，使中医理论与西医的病理生理相结合，既“辨病”亦“辨证”，既结合了中医思维中老年患者脏腑功能虚衰及常见全身体征，在西医病理分期指导下，又结合了患者眼底渗出、出血及玻璃膜疣等病变状态，两者相辅相成，从而获得较好疗效。

庄老师提出：时至今日，无论是社会环境和医疗需求，都要求有明显的公众所理解的诊断病名，要有充分依据的治疗方法，最理想、合理的治疗方案，必须集中西医所长为患者服务，病证结合不会使中医西化，关键在于从医者的定位和思维方式，诊断明确后在治疗时发挥中医辨证思维的特色，就不会丢掉中医。相反，诊断清楚了证候演变则常按一定规律发展，对中医辨证论治的研究是有利的，体现了“洋为中用”的理念，扎实的中医功底是实施病证结合的基础。要坚持中医思维必须了解什么叫中医思维，临床眼科医生重在运用中医理论分析好眼病的症和证的病机，熟悉各种相关的辨证方法，在临证中即能熟练运用。

庄老师对中医理论与西医疾病之间关系的认识，来源于他多年的临床经验，是我们青年医生学习的典范。笔者认为验证治疗方法的最佳手段是疗效，应用西医病理基础下的中医治疗，并不代表中医被西化，如能使疗效进一步提高，反而证明中医的进步和发展。不能教条的认为哪种思维方法是错的、哪种思维方法是对的——疗效是检验的准则。总言之，中医理论不应该教条的“复古”，中医理论在几千年的发展中也是不断完善的过程。目前，我们面临的最大的困难概括的说是“中医”与“西医”如何结合的问题，也是在保持中医特色优势基础上充分利用现代科学技术如何使中医理论深化、升华的问题，这将是我们每一位中医人追寻的目标。

[1]仝小林.论症、证、病结合辨治模式在临床中的应用[J].中医杂志，2010，51（4）：300-303.

[2]中华医学会眼科学分会眼底病学组中国老年性黄斑变性临床指南与临床路径制定委员会.中国老年性黄斑变性临床诊断治疗路径[J].中华眼底病杂志，2013，29（4）：343-355.

[3]张红，庄曾渊.庄曾渊分期辨证治疗年龄相关性黄斑变性经验[J].中国中医眼科杂志，2011，21（2）：104-106.

Experience on theory of combination of disease and syndrome，treatment by stages from researcher

WANG Ying，ZHUANG Zengyuan.Eye Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100040，China

Researcher Zhuang Zengyuan has been working as an ophthalmologist for more than 50 years，and has accumulated rich clinical experience on ocular fundus disease by theory of combination of disease and syn鄄drome，treatment by stages.This article took age-related macular degeneration as an example to analyze the appli鄄cation of combination of disease and syndrome，treatment by stages from researcher Zhuang Zengyuan.And the au鄄thor shared understanding of the theory from her own perspective as well.

combination of disease and syndrome；treatment by stages；age-related macular degeneration

R774.5

：B

：1002-4379（2016）05-0324-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.05.013

1中国中医科学院博士后流动站，北京100700 2中国中医科学院眼科医院

庄曾渊，E-mail：wangyingtcm@163.com