经胸骨剑突上小切口行房间隔缺损封堵及动脉导管未闭缝扎21例报告*

王晨雷 张 婧 宋 怡 王霁阳 王东坤 张晓羽 甘延清 马润伟

(昆明医科大学第四附属医院心血管外科，昆明 650021)

·临床研究·

经胸骨剑突上小切口行房间隔缺损封堵及动脉导管未闭缝扎21例报告*

王晨雷 张 婧①宋 怡 王霁阳 王东坤 张晓羽 甘延清 马润伟**

(昆明医科大学第四附属医院心血管外科，昆明 650021)

目的 探讨经剑突上小切口行房间隔缺损(atrial septal defect，ASD)封堵及动脉导管未闭(patent ductus arteriosus，PDA)缝扎术的应用价值。 方法 2013年7月～2015年5月，对继发孔中央型ASD合并PDA 21例(年龄2～11岁)，在全麻、气管插管及食道超声引导下，经剑突上1～2 cm做5 cm纵行皮肤切口，由剑突向上锯开胸骨，上至第2肋间下缘处向左横行锯开胸骨，行ASD封堵及PDA缝扎术。 结果 21例均手术成功，术中食道超声及术后3个月复查经胸心脏超声无残余分流。 结论 经胸骨剑突上小切口ASD封堵及PDA缝扎术操作简单，并发症少，安全、经济，同时避免X线辐射，减少体内封堵器应用，避免体外循环，易于临床推广。

经剑突上小切口； 房间隔缺损封堵术； 动脉导管未闭缝扎术； 经食道心脏超声

经过多年的探索，微创治疗先天性心脏病(congenital heart disease，CHD)在一些病种上已取得成功，包括经外周血管介入治疗、经胸小切口外科封堵及胸腔镜辅助或机器人手术等方法[1]。胸骨剑突上5 cm小切口对肋间神经及血管有保护作用，因不进入胸腔可减少气胸等并发症，同时对女性患者乳腺组织也起到了保护作用。2013年7月～2015年5月，我们选取21例继发孔中央型房间隔缺损(atrial septal defect，ASD)合并管型或漏斗型动脉导管未闭(patent ductus arteriosus，PDA)患儿，在经食道心脏超声(transesophageal echocardiography，TEE)动态引导下经胸骨剑突上小切口入胸封堵ASD，同期行PDA缝扎术，取得了良好的临床效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组21例，男8例，女13例。年龄2～11岁，(4.3±1.1)岁。体重10.5～31 kg，(19.55±5.77)kg。均有活动后气短，第2肋间连续性机械样杂音，S2固定分裂，第2、3肋间可闻及Ⅱ～Ⅲ/6级收缩期杂音，杂音柔和。心脏超声检查明确诊断ASD合并PDA。ASD为继发孔中央型；缺损大小7～16 mm，(11.32±2.16)mm；边缘距上腔静脉6～11 mm，(7.57±1.21)mm；距下腔静脉4～9 mm，(6.76±1.22)mm。PDA为管型14例，漏斗型7例；长4～14 mm，(8.05±2.18)mm。经三尖瓣反流测得肺动脉压35～50 mm Hg，(42.95±4.17)mm Hg(正常值：18～25 mm Hg)。术前心脏外形均稍有扩大，以右心系统及肺动脉干扩大多见。右心房稍扩大[(37.62±4.59)mm×(31.67±3.62)mm，正常值<40 mm×35 mm]；肺动脉干增宽[(20.57±2.94)mm，正常值<22 mm]；射血分数稍低(62.24%±3.51%，正常值>60%±10%)。术前心功能Ⅰ～Ⅱ级(NYHA分级)。

病例选择标准：满足ASD介入封堵的适应证，并合并PDA(主要为管型及漏斗型)，不合并其他CHD，无手术禁忌证。ASD封堵的适应证：①有手术指征的单纯中央型ASD，5 mm≤缺损直径≤36 mm，伴右心容量负荷增加，左向右分流；②缺损边缘至冠状静脉窦，上、下腔静脉及肺静脉的距离≥5 mm，至房室瓣≥7 mm；③房间隔的直径大于所选用封堵伞左房侧的直径；④不合并必须外科手术的其他心脏畸形。

病例排除标准：主要以ASD介入封堵禁忌证排除，包括：①并存需外科手术的其他心脏畸形，如肺静脉异位引流；②原发孔型ASD；③存在右向左分流的肺动脉高压；④多发或筛孔状ASD；⑤心房纤颤；⑥心腔血栓；⑦左心房发育不良或房内异常隔膜；⑧其他手术禁忌。

1.2 方法

气管插管静吸复合全身麻醉。应用TEE动态监测观察心房两腔切面，心尖腔及大血管短轴切面，测量缺损部位与上腔静脉、下腔静脉、主动脉后壁、肺静脉开口、冠状静脉窦口及二尖瓣环的距离。患者仰卧位，胸骨剑突上1～2 cm做5 cm纵行皮肤切口，牵拉游离皮下组织后由剑突向上锯开胸骨，上至第2肋间下缘处向左横行锯开胸骨(为了更好地显露PDA)。由于乳内动脉发自锁骨下动脉，沿胸骨侧缘外侧1～2 cm处下行，居于上6肋软骨和肋间内肌的深面，胸横肌和胸内筋膜的浅面，所以此处操作应避免损伤左乳内动脉。锯开胸骨后充分探查是否损伤左乳内动脉并充分止血。①ASD封堵：使用小牵开器撑开，将心包切开并悬吊，暴露右心房，麻醉师静脉注射肝素100～150 U/kg肝素化。用镊子尾端轻压右房壁，找到正对ASD中心的位置，缝双层荷包线，直径1 cm。应用稀肝素盐水反复冲洗输送装置及封堵器[上海形状记忆合金材料有限公司封堵器介入输送装置、ASD封堵器FQFDQ-Ⅰ 06～34，封堵器型号选择一般为ASD最大直径的毫米数+(4～6) mm]，在荷包中央切一小口，经TEE引导应用封堵器输送系统将封堵器送至左心房侧，先将封堵器的左心房侧伞从鞘内放出，向外提拉鞘管，使左心房侧的伞与房间隔左侧面紧贴，然后释放右心房侧伞，前后推拉3次，确定封堵器无移位、无残余分流、不影响瓣膜启闭及血流后撤出鞘管。其中4例术中超声提示ASD下腔缘为软边，不易夹固，为防止封堵器脱落，用4-0 prolene缝线在右心房靠下腔静脉处及右下肺静脉处间断缝合2针固定封堵器。在超声监测下观察5 min，确认封堵器无移位，缝扎荷包线，常规注射鱼精蛋白中和肝素，检查确认右房切口无出血后间断缝合心包。②PDA缝扎：ASD封堵成功后，将小牵开器向上牵拉，暴露主肺动脉，显露右肺动脉及PDA，嘱麻醉师调整血管活性药物，控制血压，收缩压在70～80 mm Hg，防止结扎出血。10号丝线深部结扎PDA后用5-0 prolene滑线缝扎固定，TEE未见主肺动脉分流信号。术后口服阿司匹林肠溶片(3～5 mg/kg)抗凝6个月。

2 结果

21例均手术成功，手术时间37～48 min，(43.9±3.0)min，术中出血5～10 ml，无输血，无心脏传导阻滞。术后2～3小时脱呼吸机。21例均在术后3个月复查经胸心脏彩色多普勒超声，提示无封堵器移位，无残余分流信号，未影响瓣膜关闭功能，无栓塞，肺动脉压20～27 mm Hg，(23.71±1.98)mm Hg，均较前下降，心外形回缩，右心房近正常[(36.52±3.71)mm×(30.43±2.66)mm]；射血分数66.29%±2.37%。

3 讨论

经胸介入治疗CHD可结合外科手术和内科介入治疗的优点，避免各自的劣势。因各种畸形解剖位置不同，经胸介入路径也不同，选择最直接的路径可提高手术成功率及减少并发症。PDA的切口大多为胸骨左侧第2肋间[2]，ASD多数经右胸第4肋间胸骨旁2～3 cm小切口入胸，而室间隔缺损(ventricular septal defect，VSD)基本为自胸骨下端2～3 cm小切口入胸[3]，肺动脉狭窄(pulmonary stenosis，PS)则多采取经皮介入方式治疗[4]。传统手术、经外周血管介入手术、经胸壁小切口封堵等手术方式仍有一些缺点：传统手术矫治需要体外循环，切口大，术中、术后需输血，体外循环的相关并发症仍可能发生；经外周血管的介入手术虽创伤较小，但患者及医护人员均受到大剂量X线辐射，且可能损伤外周血管造成局部血肿或血管撕裂等，而且低年龄、低体重患儿的应用仍受限制；经胸壁小切口封堵术虽对于低体重、低年龄患儿不受限，但是术中可能损伤肋间的血管及神经，对于女性患者可能损伤乳腺等，并增加气胸等并发症。

经剑突上小切口行ASD封堵及PDA缝扎术，将传统手术方法和经胸微创介入手术有机结合，特点如下：①入路路径短，封堵伞与房间隔平行，封堵位置准确，易于调整，可避免心脏破裂、心脏压塞、膈肌神经和肋间神经损伤等风险，同期PDA缝扎术可减少心内封堵器的应用。②与传统手术相比，该术式无需体外循环，更简单，创伤更小，避免术中、术后输血等风险，避免体外循环相关并发症，术后脱呼吸机早，恢复快，并发症少。③通过TEE引导，可避免X线照射。④该术式在手术室进行，若发生封堵不成功，如ASD为多孔型，或软边固定不牢有移位等，可中转为传统体外循环ASD修补并PDA缝扎术。这样更有利于处理术中意外情况，从而保证手术的安全性。但需严格掌握手术适应证，通过心脏超声多切面测量房间隔的大小以及缺损的最大径，选择的封堵器大小要以缺损最大径为依据，一般对于小儿加3～4 mm，对于成人加4～6 mm[6]，如有软边者要加上软边的长度。

本术式对继发孔中央型ASD合并PDA(管型或漏斗型)的患者均适用，是易于临床推广的新型手术方法，对于低年龄、低体重的幼年患儿是一种较好的术式。复合CHD的患儿数量较多，种类不同，有VSD合并PDA者，有VSD合并ASD同时合并PDA者等。由于VSD可经胸骨下段切口，显露右心室后，由TEE引导在右心室面无血管区确定穿刺点[7]封堵，故对于有VSD合并PDA者，也可尝试经胸骨剑突上小切口行VSD封堵，同时缝扎PDA。

1 Morgan JA,Peacock JC,Kohmoto T,et al.Robotic techniques improve quality of life in patients undergoing atrial septal defect repair.Ann Thorac Surg,2004,77(4):1328-1333.

2 孟 旭,张 纯,李 岩,等.外科经胸封堵治疗动脉导管未闭.心肺血管病杂志,2011,30(4):325-327.

3 吴淑彬,丁芳宝,汤 敏,等.经食管超声心动图在婴幼儿多发性房间隔缺损经胸微创封堵术中的应用.上海交通大学学报(医学版),2014，34(6):877-879.

4 刘胜中，丛 伟，曾富春，等.经胸微创封堵术治疗继发孔房间隔缺损14例临床分析．实用医院临床杂志，2010，7(3):85-86.

5 李 勇.经胸小切口封堵治疗成人动脉导管未闭的对比研究.中国微创外科杂志,2008,8(7):580-582.

6 李 平，尤 斌，高 峰，等.微创直视手术在成人先天性心脏病中的应用(附52例分析)．中国微创外科杂志，2013，13(11):961-965．

7 张向辉，杨再珍，王岩青.先天性心脏病73例经胸微创封堵技术切口选择体会.心血管外科杂志(电子版),2014,3(4):200-202.

(修回日期：2015-11-13)

(责任编辑：王惠群)

Closure of Atrial Septal Defects and Ligation of Patent Ductus Arteriosus via Supraxiphoid Small Incision Approach: Report of 21 Cases

WangChenlei*,ZhangJing,SongYi*,etal.

*DepartmentofCardiovascularSurgery,FourthAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity,Kunming650021,China

Correspondingauthor:MaRunwei,E-mail:marw0102@163.com

Objective To discuss the application value of closure of atrial septal defects (ASD) and ligation of patent ductus arteriosus (PDA) via supraxiphoid small incision approach. Methods A total of 21 patients, aged 2-11 years old, with ostium secundum ASD combined with PDA, received closure of ASD and ligation of PDA from July 2013 to May 2015. Under general anesthesia, endotracheal intubation and transesophageal echocardiography (TEE), the operation was performed through a longitudinal skin incision (length, 5 cm) at 1-2 cm above the xiphoid process, and the sternum was then sawed upward from the xiphoid process to the inferior border of the 2ndintercostal space with the horizontal sawing of the sternum to the left. Results The operation was successfully performed in all the 21 cases. Intraoperative TEE and 3-month postoperative re-examination of transthoracic echocardiography (TTE) showed no residual shunt. Conclusions The surgery of ASD closure and PDA ligation via supraxiphoid small incision approach is simple, safe and economical, with few complications. It can also avoid X-ray radiation, reduce the internal usage of occluder, and avoid extracorporal circulation, being suitable for wide application in clinical practice.

Supraxiphoid small incision; Surgical closure of atrial septal defects; Surgical ligation of patent ductus arteriosus; Transesophageal echocardiography

云南省科技厅-昆明医科大学应用基础研究联合专项(2014FZ045)

A

1009-6604(2016)02-0134-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.02.010

2015-07-12)

**通讯作者，E-mail：marw0102@163.com

①(昆明医科大学第三附属医院神经外科，昆明 650100)