剑突下单孔胸腔镜手术26例报道

马 骏 白晓鸣 韩丽娜 冯伟荣 申增强

(山西省人民医院胸外科，太原 030012)

·临床研究·

剑突下单孔胸腔镜手术26例报道

马 骏*白晓鸣 韩丽娜 冯伟荣 申增强

(山西省人民医院胸外科，太原 030012)

目的 探讨剑突下单孔胸腔镜手术的可行性。 方法 2014年4月～2015年5月，经剑突下2～2.5 cm单孔行胸腔镜手术26例，其中单侧胸腔手术23例，双侧胸腔手术3例。肺大疱切除术17例，肺结节楔形切除术9例。 结果手术均顺利完成，无中转开胸，未增加穿刺孔，无术中或术后大出血等并发症。经剑突下单孔行单侧胸腔手术23例，手术时间(42±16)min，术后胸管留置时间(3.0±1.5)d，术后住院时间(5.1±2.2)d。双侧胸腔手术3例，手术时间分别为65、55、42 min，术后胸管留置时间4、3、3.5 d，术后住院时间5、4、5 d。术后随访1～13个月，平均8个月，无切口感染、出血、积液、复发等并发症。 结论 经剑突下单孔胸腔镜手术治疗简单胸部疾病安全、微创、可行。

单孔； 剑突下； 电视辅助胸腔镜手术

近20年，电视辅助胸腔镜手术(video-assisted thoracic surgery，VATS)在自发性气胸、肺大疱、肺楔形切除活检等简单胸科手术中已成为金标准，被认为安全有效并广泛推广[1]。VATS通常经胸壁3～4个孔手术，近年也不断创新衍生出不同的手术方法[2,3]。经剑突下胸腔镜手术是近几年发展的新技术，因不经过肋间操作，避免损伤肋间神经，减轻术后慢性胸痛，且对双侧胸腔病变的处理更有优势。国内仅有数家医院有个案报道。我科2014年4月～2015年5月开展经剑突下单孔胸腔镜手术26例，现将结果报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组26例，男17例，女9例。年龄17～65岁，平均32岁。①自发性气胸14例，复发2～3次，肺压缩15%～90%，其中2例为双侧气胸，肺压缩30%～50%。12例做胸部CT，肺尖段可见单个或成簇肺大疱，直径0.5～3 cm。②巨大肺大疱3例，2例偶有活动后气紧，1例反复胸闷，CT检查均为右肺病变，占据胸腔容积近1/3。③双肺结节3例，其中1例反复干咳2个月，CT检查发现双肺多发小结节，气管镜无阳性发现，行PET-CT检查未见其他脏器病变或转移，肺部结节标化摄取值(standardized uptake value,SUV)4.2～6.1，考虑恶性，为明确病理诊断、肿瘤来源及行基因检测，行胸腔镜右肺结节切除活检；2例有类风湿关节炎史，CT检查发现双肺结节，直径0.5～1.5 cm，以双上肺为主，部分结节内有低密度灶，因有激素治疗史，不能鉴别类风湿肺部结节或结核病变，由风湿科转入胸外科行胸腔镜活检手术，考虑疾病同源性，仅行单侧病灶切除活检。④孤立性肺结节5例，均体检发现，未诉特殊不适。胸部CT示1例左下肺前基底段结节，浅分叶，直径2.5 cm，内有片状钙化；1例右下肺背段结节，直径2.8 cm，内有“爆米花”样钙化；2例左上叶尖后段结节，直径约3 cm，内有点状钙化，双上肺散在陈旧病灶；1例肿物直径4 cm，分叶状，边缘光整、密度均匀，与右下肺前基底段宽基底相连，向胸腔内“盘状”突起，肿物相应部位肋骨未见异常。均考虑良性肿瘤可能性大，未见其他脏器转移。⑤双肺孤立结节1例，2010年3月行结肠癌手术，每6个月复查，2014年9月胸部CT发现双肺结节，左肺舌段结节2.5 cm，右肺背段结节1.8 cm，行PET-CT检查考虑肺转移瘤，未见原发肿瘤复发或其他部位转移，行双侧肺结节楔形切除。

病例选择标准：自发性气胸，复发≥2次，符合气胸手术指征；肺大疱占据同侧胸腔容积约1/3，符合手术指征；肺部结节或肿物考虑为肺良性肿瘤，错构瘤、结核瘤等可能性大，直径<4 cm，无活动性结核表现，有手术指征；双肺转移瘤未见肿瘤局部复发或其他脏器转移，评估手术可完整切除，患者一般情况评估及心肺功能评估可耐受手术；无绝对手术禁忌；且术前告知经剑突下手术治疗，患者均知情同意。

排除标准：术前CT检查提示胸膜腔广泛粘连或既往胸膜炎病史，考虑经剑突下操作较困难；合并中重度慢性阻塞性肺病，或肺气肿较严重；患者拒绝经剑突下胸腔镜手术。

1.2 手术方法

双腔气管插管，健侧肺通气。患侧垫高30°(3例行双侧胸腔手术者，垫高背部、平卧位)。术者及扶镜助手均站于健侧。经剑突下缘纵行切开2～2.5 cm，切除或保留剑突均可(2例因肋下角<60°，予切除剑突，利于手术操作)。斜向术侧肋弓下缘方向，锐性结合钝性建立通道，注意避免垂直通道损伤腹膜进入腹腔，避免自胸骨后剥离而进入心包腔。进入胸膜腔后，置入STORZ 10 mm 30o胸腔镜，探查寻找病灶。使用腔镜双关节卵圆钳、电凝钩、弯头带侧孔吸引器(5×410 mm)及内镜直线切割缝合器(ENDO-GIA，COVIDIEN)，经同一通道进入胸腔操作。自发性气胸患者均探及肺大疱病变，大多集中于肺尖，仔细探查，确认无误后，以腔镜卵圆钳提起，置入内镜直线切割吻合器，切除病变及周围正常肺组织约1 cm，以电钩点状灼烧第5肋间以上之壁层胸膜，行胸膜固定术。巨大肺大疱先予电灼使之排气、萎陷，使胸腔有足够操作空间，检查病变来源，于基底处以内镜直线切割吻合器切除病变及周围正常肺组织约1 cm。肺结节活检或切除，楔形切除，切缘距离2 cm，标本均装入标本袋，由剑突下切口取出送冰冻病理。仔细止血，嘱麻醉师吸痰、膨肺，待肺完全复张，经切口留置胸管1根，可剪侧孔，胸管直至胸膜顶，以利气体及时引流。双侧胸腔手术经剑突下单孔操作，术闭可双侧胸腔各留1根胸管，均由切口引出。术毕，缝合关闭切口下方肌肉组织及皮肤，无需刻意缝合关闭胸膜腔。术后均未用镇痛泵。

2 结果

26例手术顺利，术中未增加穿刺孔，未延长切口，无中转开胸，无术中或术后大出血等并发症。2例术后切口疼痛，需口服止痛药。

单侧胸腔手术23例，手术时间(42±16)min，术后胸管留置时间(3.0±1.5)d，术后住院时间(5.1±2.2)d。双侧胸腔手术3例(双侧气胸2例及双肺转移瘤1例)，手术时间分别为65、55、42 min，术后胸管留置时间4、3、3.5 d，术后住院时间5、4、5 d。

术后病理结果：气胸14例及巨大肺大疱3例病理结果均符合肺大疱，其中自发性气胸病变都来源于肺尖，巨大肺大疱2例来源于上肺尖段，1例来源于中肺外侧段及下肺背段；双肺多发结节3例中，1例为肺腺癌(细支气管肺泡癌)，EGFR 21外显子突变阳性，2例为肉芽肿性病变，考虑类风湿结节；孤立性肺结节5例中错构瘤2例，结核球2例，胸膜孤立性纤维瘤1例(来源右下肺前基底段脏层胸膜)；双肺孤立结节1例术后病理符合结肠癌肺转移瘤。

术后随访1～13个月，平均8个月，无失访，无切口感染、出血、积液、复发等并发症。

3 讨论

剑突下作为手术通道行胸部手术早有报道，如剑突下胸腔镜行胸腺手术[4]等，但用于治疗肺部疾病尚缺乏大样本数据。尽管胸部微创手术已由胸壁上的3～4孔减少至2孔甚至单孔，比如经胸单孔行肺切除，然而经胸壁手术后持续疼痛与肋间神经损伤有关[5]。相比之下，因剑突周围无骨性结构，术中操作不易损及肋间神经，取出标本绕开肋间，术后引流管也不会造成神经压迫，不易引起肋间神经病变[6]，因此术后疼痛轻，患者咳嗽有力，避免痰潴留、肺炎、肺不张等并发症，引流时间及住院时间短，切口也更加美观。尤其对于双侧病变者，经剑突下单孔可完成双侧胸腔操作，通过单一切口使双肺都得到暴露，术中无需增加另一侧胸壁切口，无需翻身更换体位、重新消毒铺巾等，进一步缩短手术时间，减少损伤，这是选择该切口的另一优势。剑突下单孔胸腔镜治疗双侧自发性气胸[7]，或者治疗手汗症的双侧交感神经链切断术[8]，以及双侧肺转移瘤切除[9]近年来也有相关病例报道，被认为安全、有效，进一步缩短手术时间，减轻术后疼痛，更加美观。对于一些复杂手术，已有经剑突下单孔操作的报道。台湾刘家全等[10]报道经剑突下单孔胸腔镜行左上肺切除术，认为在剑突下做切口，胸腔镜视野与在第6肋间获得的视野相仿。该技术包括剑突下单孔和做一隧道入胸腔。

如剑突下单孔操作困难，还可以于胸部另行戳孔辅助操作，甚至可完成部分较复杂手术，如肺叶切除等。Yilmaz等[11]将剑突下通道做观察孔，腋后线第6肋间切开1 cm做第1操作孔，此部位与剑突处于同一水平，第2操作孔或第3操作孔根据胸腔及病灶解剖决定，多选取锁骨中线第5肋间及腋中线第4肋间。作者认为无论良恶性疾病，剑突下通道做观察孔，手术切除标本经剑突下通道取出是安全、有效的，可避免延长胸部操作孔，并且避免为取标本而肋骨撑开、损伤肋间神经、增加术后疼痛或不适。另外，剑突下单孔胸腔镜手术还可通过同一切口对有需要的患者同时行腹腔探查。

经剑突下胸腔镜手术有特殊的操作技巧。首先，对器械的依赖性，因为通道更长，需要较长的器械，手术的视野相较传统胸腔镜，是平行于纵隔的，可弯曲器械如双关节器械、弯头带侧孔吸引器等，在胸腔内操作要比直器械更容易；30°胸腔镜提供更好的视野；可弯曲内镜切割缝合器利于组织切割等。其次，团队的合作，由简单肺部疾病的手术治疗，再到较复杂的肺叶、肺段切除，需要团队的配合及循序渐进的学习曲线。

经剑突下单孔胸腔镜也存在一些缺点，如后段、后基底段等解剖具有一定难度，也很难完全清扫纵隔淋巴结(行淋巴结采样相对容易可行)，所以对于肺癌切除尚存在一定局限性。另外，如果肺部结节需要术中触诊才能定位，该切口难以有效触诊。所以该切口更适合于肺部较表浅、易于器械触及的病变。

对于简单胸部手术，剑突下单孔胸腔镜手术是安全、有效、便捷、微创、可选择的手术入路，其适用范围必将随经验积累而逐步扩大。较复杂胸部手术适应证的把握及推广，可能要仰赖于器械的进一步改进，或者机器人手术的推广应用，更需要大样本、前瞻性、多中心的研究。

1 Goto T,Kadota Y,Mori T,et al.Video-assisted thoracic surgery for pneumothorax:republication of a systematic review and a proposal by the guideline committee of the Japanese Association for Chest Surgery 2014.Gen Thorac Cardiovasc Surg,2015,63(1):8-13.

2 吴正国,农文贵,陶宏发,等.单孔胸腔镜治疗自发性气胸.中国微创外科杂志,2014,14(4):338-339.

3 伍治强,李庆新,万虹利,等.单孔胸腔镜治疗胸部良性病变18例.中国微创外科杂志,2014,14(3):270-272.

4 Akamine S,Takahashi T,Oka T,et al.Thymic cystectomy through subxyphoid by video-assisted thoracic surgery.Ann Thorac Surg,1999,68(6):2339-2341.

5 Gonzalez-Rivas D,Paradela M,Fieira E,et al.Single-incision video-assisted thoracoscopic lobectomy:initial results.J Thorac Cardiovasc Surg,2012,143(3):745-747.

6 Wildgaard K,Ravn J,Kehlet H.Chronic post-thoracotomy pain: a critical review of pathogenic mechanisms and strategies for prevention.Eur J Cardiothorac Surg,2009,36(1):170-180.

7 Liu CY,Lin CS,Liu CC.Subxiphoid single-incision thoracoscopic surgery for bilateral primary spontaneous pneumothorax.Wideochir Inne Tech Malo Inwazyjne,2015,10(1):125-128.

8 Chen JT,Liao CP,Chiang HC,et al.Subxiphoid single-incision thoracoscopic bilateral ablative sympathectomy for hyperhidrosis.Interact Cardiovasc Thorac Surg,2015,21(1):119-120.

9 Suda T,Ashikari S,Tochii S，et al.Single-incision subxiphoid approach for bilateral metastasectomy.Ann Thorac Surg,2014,97(2):718-719.

10 Liu CC,Wang BY,Shih CS,et al.Subxiphoid single-incision thoracoscopic left upper lobectomy.J Thorac Cardiovasc Surg,2014,148(6):3250-3251.

11 Yilmaz A,Van Putte BP,Van Boven WJ.Closed chest lobectomy with subxyphoid retraction.Interact Cardiovasc Thorac Surg,2011,13(6):549-551.

(修回日期：2015-10-25)

(责任编辑：王惠群)

Subxyphoid Single-port Video-assisted Thoracic Surgery: Report of 26 Cases

MaJun,BaiXiaoming,HanLina,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,ShanxiProvincialPeople’sHospital,Taiyuan030012,China

Correspondingauthor:MaJun,E-mail:pegasus_2008@126.com

Objective To explore the feasibility of subxyphoid single-port video-assisted thoracic surgery for simple thoracic disease. Methods Clinical data of 26 cases of thoracic disease treated by subxyphoid single-port video-assisted thoracic surgery from April 2014 to May 2015 were retrospectively analyzed. The operation was conducted via a single port 2-2.5 cm below the xiphoid. There were 23 cases of unilateral thoracic surgery and 3 cases of bilateral thoracic surgery. There were 17 cases of bullectomy and 9 cases of wedge resection of pulmonary nodules. Results All the operations were successful without conversion to open surgery. No additional puncture hole was required. No postoperative massive hemorrhage or other complications occurred. In the group of unilateral thoracic surgery, the operative time was (42±16) min, postoperative chest tube indwelling time was (3.0±1.5) d, and postoperative hospital stay was (5.1±2.2) d. In the group of bilateral thoracic surgery, the operative time was 65, 55, 42 min, postoperative chest tube indwelling time was 4, 3, 3.5 d, and postoperative hospital stay was 5, 4, 5 d, respectively. All the patients were followed up for 1-13 months (mean, 8 months). No incision infection, hemorrhage, dropsy, pneumothorax, tumor recurrence or other complications were found. Conclusion Subxyphoid single-port video-assisted thoracic surgery for the treatment of simple thoracic disease is a safe, feasible and minimally invasive procedure.

Single-port; Subxyphoid; Video-assisted thoracic surgery

A

1009-6604(2016)02-0131-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.02.009

2015-05-25)

*通讯作者，E-mail：pegasus_2008@126.com