内侧副韧带松解技术在内侧室狭窄的膝关节镜手术中的应用*

丁 明 综述 张春礼 审校

(第四军医大学西京医院运动损伤科，西安 710032)

·文献综述·

内侧副韧带松解技术在内侧室狭窄的膝关节镜手术中的应用*

丁 明 综述 张春礼**审校

(第四军医大学西京医院运动损伤科，西安 710032)

由于退变或先天发育等因素使膝关节内侧间室狭窄，关节镜下对发生在该部位的病损进行检查及手术时视野受限，操作空间狭小，容易发生漏诊及医源性损伤。内侧副韧带松解技术是一种简单、有效、安全的方法，通过对内侧副韧带部分纤维松解，可以有效扩大手术视野及操作空间，避免医源性软骨损伤及漏诊的风险，是解决膝关节内侧室狭窄时关节镜检查、镜下操作难题的有效措施。本文综述此技术。

关节镜； 内侧副韧带； 半月板； 膝关节

随着关节镜手术方式的改进和关节镜器械的完善，膝关节损伤的诊疗越来越依赖关节镜手术[1～4]。然而，由于先天性膝关节发育、膝内侧间室的退行性变等因素，部分患者膝关节内侧间隙异常狭窄，导致关节镜下膝内后视野局限，操作制约，增加了该部位手术操作时间、软骨等周围组织的医源性损伤风险及误诊概率，手术效果不尽人意[5]。早在1979年，内侧半月板后角病损就被冠以“膝关节手术中的阿喀琉斯之踵”(the Achilles heel of knee surgery)之称[6]。为了在关节镜下处理膝内后侧病损，国内外学者采用多种辅助方法，包括建立额外的后方关节镜入路，或通过助手、支架等方式将胫骨外旋外翻，以扩大关节内后侧空间。但额外的辅助入路增加了手术创伤，将胫骨外翻外旋可能会造成医源性膝关节周围韧带损伤。对于该类患者，这两种方法可能仍无法提供足够的空间，完成镜下检查及手术操作[7]。

内侧副韧带(medial collateral ligament，MCL)松解技术，或称剪纸拉花技术(pie-crusting release)，是通过手术操作松解MCL的少量纤维束，达到扩大内侧关节间隙的技术。该技术以往多应用于全膝关节人工膝置换术，以获得内外侧间隙平衡[8]。近年来，有学者尝试将其应用于关节镜手术中，认为该技术操作方法简单，可以有效扩大关节内侧间隙，获得良好的手术视野及操作空间，且术后并发症较少，是一种新的关节镜操作方法。本文对此技术进行综述。

1 手术方式

1.1 体位

行MCL松解技术时，将拟松解的韧带纤维束保持紧张状态，便可在松解较少的韧带纤维的同时，获得足够的手术空间。Park等[9]认为通过助手使膝关节屈曲约30°并施加外旋的作用力，可以使MCL深层纤维的后部紧张，在韧带纤维保持紧张的状态下松解，有利于获得更优的松解效果。Javidan等[10]则认为在关节镜下完成内侧半月板前角及后侧远端股骨软骨检查之后，将膝关节缓慢伸直并施加外翻应力可以使膝关节“变紧”，有助于观察内侧间室的狭窄程度，以此作为是否进行MCL松解的指标。并在这种体位下进行MCL松解操作，可以帮助确认松解的程度。Li等[11]也认为伸直状态下并施加外翻应力的膝关节可以使MCL紧张，达到MCL的最大长度，更加方便MCL紧张纤维束的触诊。我们的经验是，行MCL松解术的体位应当以手术者的习惯而定。因为MCL分为深浅两层，依照术者习惯可能选取不同的松解部位。在恒定的外翻应力下先触诊到紧张的MCL纤维束，并在关节镜监视下进行MCL松解，恰到好处以达到所需的膝内侧间室张开程度。

1.2 手术器械

实施MCL松解术的手术器械有多种选择。选用合适的器械可以方便快捷地进行MCL松解，有效防止周围组织的医源性损伤。通常进行MCL松解的手术器械有以下3种：①香蕉刀(banana blade)[10]。3.0 mm直锯齿香蕉刀是一种形似香蕉的特制手术刀，刀身(刀的纵轴)扁平狭长并带有柔和的弧度，不开刃，刀头侧刃。香蕉刀可以很容易从对侧入路经胫骨髁间嵴滑入内侧半月板下方进行MCL松解，其柔和的刀身弧度能够最大限度地避免半月板及胫骨平台软骨医源性损伤。使用该手术器械可以从关节内进行MCL松解。需要注意持续保持恒定的外翻应力以保证MCL纤维的紧张度。在手法上采用“刺”而不是“割”的操作，可以避免MCL的过度松解。②脊柱穿刺针[7,9,11]。18G脊髓穿刺针可以用于内侧副韧带松解。该针的针尖部分较其他针头宽而大，并且有足够的长度进行操作。使用脊髓穿刺针进行松解，首先在关节镜监视下使用导针由外向内穿刺定位，在固定的体位下确保导针针头定位在内侧半月板中部与胫骨平台之间的位置上。而后施加恒定的外翻应力，术者一手持关节镜观察，一手执18G穿刺针做类似“缝纫机”的穿刺动作，进行MCL松解，获得满意的术野与操作空间。应用脊髓穿刺针进行松解时应当在关节镜严密观察下操作，可以避免损伤内侧半月板或其他关节内结构。③钩刀。经对侧入路置入钩刀后，使用钩刀背部于内侧半月板上方触诊到紧张的、限制关节间隙扩大的MCL纤维束，而后翻转刀头使刀尖朝向MCL，以“刺割”的技术方法进行MCL松解。由于钩刀比较锋利，故尽量避免采用“滑切”的技术方法，防止过度松解。

1.3 松解部位

MCL又称胫侧副韧带，解剖学上分为浅层(superficial MCL，sMCL)及深层(deep MCL，dMCL)两层。sMCL起自股骨远端内上髁后方，有两个止点：其一与半膜肌远端肌腱融合；其二广泛止于胫骨内后侧。dMCL延续于膝关节囊，自股骨远端起跨过内侧半月板止于胫骨内侧，与内侧半月板紧密相连。在sMCL与dMCL间有MCL滑囊。在功能上sMCL与其他膝关节内侧稳定性结构一起构成膝关节内侧稳定性结构复合体，是维持膝关节内侧稳定性的主要结构，尤其是在膝关节屈曲位时。dMCL的功能了解较少，通常认为起阻抗膝关节外旋的作用，部分学者认为dMCL与内侧半月板关系密切，起到锚固内侧半月板的作用[12,13]。

基于MCL的解剖学及生物学特点，多数学者对dMCL进行部分松解[10,11,14]，尤其是松解dMCL的后侧部分纤维。Schein等[12]认为dMCL功能上较sMCL次要，松解之后可以最大程度地保留膝关节内侧应力。部分学者[15,16]认为对后侧部分dMCL进行松解，可以有效延长dMCL的长度，扩大膝关节内侧间隙空间，且对膝关节影响较小。

但是，Fakioglu等[7]通过MRI进行术后评估，观察到采用由外向内(outside-in)方法进行松解大多数为松解sMCL，术后MRI矢状位提示为sMCL的后1/3至后2/3的部位，冠状位提示多靠近内侧半月板，为sMCL的体部。

选择在半月板上方还是下方进行MCL松解，缺乏相关的对照研究，无法表明各自的优势、并发症以及对膝关节生物力学影响等。为了扩大膝关节内侧间室，获得满意的术野和操作空间，可以依据术者的习惯及关节镜下操作的难度，选择松解dMCL的部位。选择半月板上方进行松解可以有较好的操作视野，但操作不如半月板下方容易。

1.4 松解方法

完成患膝关节镜下检查后，选择合适的体位，对患膝施加恒定的外翻应力并进行观察，如果内侧间室张开不足无法进一步检查或实施手术，即可以开始进行MCL松解术来扩大内侧间隙。常用的松解方法有由内向外(inside-out)方法和由外向内(outside-in)方法[14]。①由内向外方法。关节镜取前内侧入路监视，经前外侧入路先采用探针探查紧张的MCL纤维束，而后置入香蕉刀或18G脊髓穿刺针由内向外进行连续穿刺操作，达到满意的松解程度为止。②由外向内方法。通常先选用细长针头穿刺皮肤进行定位，使针头定位在内侧半月板体部或体部偏后的位置，参考该定位导针使用脊髓穿刺针进行由外向内的连续穿刺操作，进行MCL松解。两种方法比较，由外向内方法因为增加了额外的皮肤穿刺点，并采用经皮松解的方法，故在感染、皮下隐神经损伤、患者疼痛感受、过度松解及sMCL损伤等方面均较由内向外方法明显，但由外向内方法因为有导针定位，穿刺定向性较强，不易损伤到半月板及骨软骨，且可直接用手触诊紧张的MCL纤维束，故操作较简单。

1.5 松解程度

在对于松解程度的把握上，目前尚未见相关文献给出相对客观的指标。大多数学者[7,9～11,14]认为，松解的程度以同时满足足够的观察视野及恰到好处的器械操作空间为好。在松解完成后通常需要进行外翻应力试验检查是否出现过度松解MCL的情况，以决定恰当的术后康复策略[17]。Fakioglu等[7]认为，在查体上患者3.5周即可以恢复正常膝关节侧方应力，在施加11 kg的外翻应力下行膝关节正位X线检查，通过对比术前及术后的关节角度，在平均6个月的康复时间内可以恢复至术前水平。

2 适应证、禁忌证、优势及并发症

2.1 MCL松解术的适应证

通常认为行MCL松解术的指征为[7,9～11,14,18,19]：①膝关节内侧间隙狭窄并且很“紧”。退变性关节病或膝关节发育异常等多种原因导致关节内侧间隙狭窄，以至于妨碍到关节镜检查，或者强行操作会导致医源性关节软骨损伤。②关节镜检查后内侧结构时不能获得满意的视野。在关节镜检查下怀疑后内侧结构损伤但无法获得满意的视野，以致有漏诊的可能时，可以行MCL松解术扩大关节内侧间隙以确诊。

2.2 MCL松解术的禁忌证

MCL松解术的禁忌证相对较少，Javidan等[10]认为在MCL急性损伤时不宜使用MCL松解术，以避免加重MCL的损伤。在膝关节急性前交叉韧带损伤伴内侧半月板损伤及内侧副韧带损伤的“膝关节痛苦三联征”[20]时，不建议使用MCL松解术。

2.3 MCL松解术的优势

相比较其他扩大关节内侧间隙的方法，MCL松解术的优势有以下四点[7,9～11,14]：①避免新的切口或关节镜入路进行关节后内侧结构的操作。通过MCL松解技术，可以避免因为额外的切口所导致的创伤及切口周围组织的损伤，降低相应并发症发生的可能，缩短康复时间。②是进入膝关节内侧间室操作最安全的方式。通过MCL松解技术，关节镜器械可以拥有足够的空间进行内侧间室病损的手术，减少暴力操作引起的相应损伤。③在处理内侧半月板及关节内侧间室病损软骨时提供最简单的器械操作。使用简单的松解器械就能够获得足够的内侧间室空间，避免繁复的手术操作。④降低因缺乏检查视野而导致的关节内后侧病损漏诊的概率。

2.4 MCL松解术的并发症及防治措施

MCL松解术较前文提到的建立额外的后方关节镜入路[5]，或通过助手、支架等方式将胫骨外旋外翻这两种方法更为安全[21,22]，并发症较少[7，14，23，24]。①过度松解。通常MCL松解术较为常见的并发症为过度松解。发生该并发症主要原因是损伤到sMCL或全层MCL，或是由于松解过程中外翻应力过大，以至于松解术实施时造成MCL拉伤。预防措施：需确保尽量不要误伤sMCL，在松解过程中保持dMCL的恒定张力。②损伤sMCL。由外向内方法更易损伤sMCL。sMCL损伤会导致过度松解的可能，并延长术后康复时间。③隐神经损伤。经皮的由外向内方法有损伤皮下隐神经的风险。隐神经起自股神经，在膝关节内侧穿深筋膜，伴大隐静脉下行，分支分布于髌骨下方、小腿内侧和足内侧缘的皮肤。损伤会引起支配区域的感觉障碍。通常穿刺针所致的隐神经损伤康复较快，但仍会引起康复时间延长。④医源性软骨损伤。无论采用哪种松解方式，均有医源性软骨损伤的风险。可以通过选用合适的松解器械，或松解实施前先用细针头经皮穿刺定位，以预防医源性软骨损伤。⑤疼痛。行MCL松解术后患者会产生膝内侧疼痛，尤其是膝关节外翻时。通常这种疼痛伴随MCL的康复而缓解，大约需要4周的时间。⑥感染。经皮穿刺额外增加了皮肤穿刺点，可能会导致感染风险的增加。

3 术后康复策略

通常行MCL松解术后需要评估MCL松解程度，以决定术后康复策略。MCL的损伤程度在屈膝30°外翻应力试验下分为三度[7]：Ⅰ度，MCL轻微损伤，其关节开口程度≤5 mm；Ⅱ度，部分损伤，其关节开口程度为6～10 mm；Ⅲ度，完全损伤，其关节开口>1 cm并且为软止点。MCL松解术通常对MCL的损伤为Ⅰ度，无需特殊处理。如若松解过度至Ⅱ度，则需佩戴支具限制膝关节外翻活动，至术后4周复查。在查体上大部分患者4周后会恢复正常，但部分患者仍需继续保守治疗直至术后6个月。若不慎将MCL松解至Ⅲ度，就意味着MCL全层断裂，需要立即手术行MCL固定术或移植重建术[25～27]。

总之，对于膝关节内侧间隙狭窄者行关节镜手术时，MCL松解术是一种简单、有效、安全的手术技术，可以提供足够的手术视野及操作空间，最大限度地避免医源性软骨损伤及漏诊的风险。

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(修回日期：2015-11-11)

(责任编辑：王惠群)

Application of Medial Collateral Ligament Release Technique in Knee Arthroscopic Surgery for Medial Tibiofemoral Compartment Tightness

DingMing,ZhangChunli.

DepartmentofSportsMedicineandOrthopedics,XijingHospitalofForthMilitaryMedicalUniversity,Xi’an710032,China

Correspondingauthor:ZhangChunli,E-mail:zhangcl816@sohhu.com

【Summary】 Because of the factors such as degeneration or congenital dysplasia which leads to medial tibiofemoral compartment tightness, the arthroscopic surgery of this part might have limited vision and narrow operating space, which causes missed diagnosis and iatrogenic injury. Medial collateral ligament (MCL) release technique is a simple, effective and safe procedure. By releasing part of the ligament fiber, this operation can effectively expand the visual field and operation space. avoiding the risk of iatrogenic injury of cartilage and missed diagnosis. MCL release technique is an effective method to solve the arthroscopic examination and endoscopic operation for medial compartment tightness of the knee joint. This article reviewed the technique of MCL release.

Arthroscopy; Medial collateral ligament; Meniscus; Knee joint

陕西省科学技术发展研究计划项目(2014K12-14)

A

1009-6604(2016)02-0177-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.02.022

2015-06-08)

**通讯作者，E-mail:zhangcl816@sohu.com