儿童肠套叠839例诊治体会

徐丰, 郭春娜



临床研究

儿童肠套叠839例诊治体会

徐丰, 郭春娜

目的 探讨儿童肠套叠的临床表现及诊治体会。方法 分析本院2013年1月至2016年1月经B超确诊为肠套叠839例患儿的病例资料。结果 839例患儿中男599例，女240例，男女比例为2.5∶1；758例空气灌肠整复成功，81例患儿手术复位，空气灌肠整复成功率为90.3%，86例患儿肠套叠复发，复发率为10.2%，再次空气灌肠85例成功，复发灌肠成功率为98.8%；病理方面：原发性肠套叠805例，继发性肠套叠34例(息肉引起肠套叠5例，梅克尔憩室20例，肠重复畸形3例，过敏性紫癜6例)；术中发现肠坏死33例，术后均由病理确诊。结论 空气灌肠整复术是治疗儿童肠套叠的有效方法，整复术失败需及时手术，避免肠管坏死；对于多次反复肠套叠的患儿需考虑回盲部解剖异常和继发性肠套叠的可能性；患儿出现肠坏死与套叠类型及发病时间长短有关。

肠套叠； 空气灌肠整复术； 外科手术； 儿童

肠套叠是指某段肠管及其相应的肠系膜套入临近肠腔内引起肠梗阻，是婴幼儿最常见的急腹症之一，好发于4～6个月。笔者收集本院经B超诊断为肠套叠的839例病例，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2013年1月至2016年1月开封市儿童医院外一科收治肠套叠患儿839，其中男599例，女240例，男女比例为2.5∶1，与文献报道2～3∶1相符[1-2]；年龄5 d至12岁，以2岁以内的婴幼儿多见，患儿多有阵发性哭闹、呕吐、腹痛、果酱样便。

1.2 诊断标准 参照《小儿外科学》[1]、《诸福棠实用儿科学》[2]中肠套叠的诊断标准。

1.3 纳入标准 (1)符合肠套叠的诊断标准；(2)年龄3个月至12岁；(3)患儿家属知情同意。

1.4 排除标准 (1)发病时间超过48 h；(2)院外空气灌肠失败；(3)合并气腹；(4)肠道肿瘤继发性肠套叠。

1.5 检查方法 腹部B超为首选的检查方法。典型的B超肠套叠横断面上显示为“同心圆”或“靶环”征，纵切面上呈“套筒”征[3-4]。不典型肠套叠会有不典型同心圆图像，可随肠管蠕动，套筒征不明显，B超提示肠壁增厚水肿，一过性小肠套叠。空气灌肠既可明确诊断也可做进一步治疗[5]。

1.6 治疗方法 首先进行空气灌肠复位。患儿仰卧位，肛门插入双腔气囊导尿管，向气囊内注气，气柱受阻于套叠处肠管，逐渐增加压力至11 kPa，经反复加压，病变部位阴影消失，大量气体进入小肠，立位示双膈下未见游离气体，提示复位成功。若套头长时间无变化提示复位失败。对于套叠时间较长的病例、空气灌肠复位不成功及反复肠套叠的病例需进行肠套叠手法复位术。开腹后提出肠套叠包块，以湿纱布包裹后自远端轻柔挤压套叠肠管，将套叠肠管挤出，观察受压肠管有无坏死和器质性病变，如存在坏死及器质性病变进行肠切除吻合术。若回盲部游离度较大，回盲部肠管呈90°，小肠易陷入盲肠，用可吸收线将回盲部折叠形成锐角或钝角，防治套叠复发。如阑尾嵌顿时间较长，肿胀明显，行阑尾切除术。

2 结果

本组病例中839例患儿空气灌肠复位成功，81例患儿手术复位，空气灌肠整复成功率为90.3%，与文献[6-7]报道相符。86例患儿肠套叠复发(其中1例为手术后复发肠套叠)，复发率为10.2%，再次空气灌肠85例成功，复发灌肠成功率为98.8%；病理方面：原发性肠套叠805例，继发性肠套叠34例(梅克尔憩室继发肠套叠20例，过敏性紫癜继发肠套叠6例，肠息肉继发肠套叠5例，肠重复继发肠套叠3例)，术中发现肠坏死33例(有1例患儿是下级医院转诊到本院，当地医院钡灌肠整复失败，患儿一般情况差，本院急诊手术，术中发现患儿肠套叠并肠穿孔)，术后均由病理确诊。839例肠套叠病例全部治愈，无死亡病例。

3 讨论

肠套叠分为急性肠套叠和慢性肠套叠。急性肠套叠以婴儿常见，发病急、症状重，常有哭闹不安、呕吐、便血等症状，部分患儿可出现肠道坏死引起的中毒性休克症状；慢性肠套叠多为年长儿，且肠道多存在器质性病变引起的继发性肠套叠，症状较急性肠套叠轻，多数有腹痛，少数可出现呕吐、便血，中毒性休克症状者罕见。肠套叠的类型分为小肠型、结肠型、回盲型、回结型、复杂型、多发型[1-2，8]。临床以回结型多见。辅助检查首选B超，可看到“同心圆”征、“套筒”征[9-10]。

空气灌肠整复术是目前最有效的治疗方法。在行空气灌肠整复术中需注意以下几点：(1)空气灌肠前先行立位透视，了解有无肠穿孔。(2)因空气灌肠整复术是在透视下进行，有一定的辐射，术中需做好防护。(3)发病时间超过48 h，或患儿精神差，仅作诊断性空气灌肠。(4)外院如已行钡剂灌肠，灌肠前需用开塞露灌肠，将钡剂排出，以免术中肠破裂致钡剂进入腹腔。(5)患儿灌肠时平卧位，头偏向一侧，防止因患儿哭闹或腹压过高引起呕吐窒息。(6)灌肠过程中若压力表压力骤然下降，常提示肠穿孔可能。(7)较小患儿肠管发育较差，对压力承受能力不如年长患儿，初始压力较低为好[5]。(8)加压过程中注意观察患儿一般情况，如突然出现腹腔内闪光征过后腹胀明显，结肠充气影模糊或消失，应立即肛管排气，若无气体排出，立即做立位透视，观察膈下是否出现游离气体，若存在游离气体，说明出现肠破裂穿孔。(9)一旦出现肠破裂穿孔，需立即用较粗针头进行腹腔穿刺排气，并立即进行手术治疗[11]。在本次统计中，再次灌肠成功率为98.8%，高于文献[12]报道的90.05%，高于文献[11]报道的87.3%，分析原因可能为经过患儿初次肠套叠后，家长对于肠套叠的症状有了一定的了解，再次发生肠套叠时能够引起足够的重视而及时就医，增加了再次灌肠的成功率，避免了并发症的发生。

对于空气灌肠不成功、发病时间长全身情况不良、伴有继发性肠套叠的需进行手术治疗。手术治疗过程中需注意以下几点：(1)手术动作轻柔，避免损伤水肿的肠袢，避免术后肠粘连。(2)如遇复位困难时，可用温盐水纱布包裹套叠肠管，防治复位时压力过大，致结肠破裂。(3)对于暂不能确定有肠坏死的肠管，用温生理盐水热敷，或将病变肠管放回腹腔，观察10～15 min后，如肠管无张力，或颜色发黑提示肠坏死，若套头处肠管线形发白，提示缺血坏死，根据肠管色泽情况确定保留或切除[7]。(4)如发生肠坏死需行坏死肠管切除术的，需根据坏死部分情况及系膜血供而定，肠系膜血供多为扇形供应，处理肠系膜时多贴近肠管进行，防止过度切除肠管产生营养不良等并发症。(5)若套叠发生处接近回盲部，且有肠管坏死，需切除肠管时应尽量保住回盲部(原因有①避免小肠内容物直接排泄到大肠，导致腹泻；②防止大肠内的内容物返流入小肠；③防止大肠内的细菌返入小肠，导致菌群失调)。(6)肠套叠复位后仔细检查肠壁，及时修补破裂的浆膜层，预防肠粘连。(7)套叠处多发生在回盲部，阑尾受压嵌顿较重，原则上主张不管是否切除肠袢，应同时将阑尾切除。(8)手术后复发肠套叠分析原因为回盲部游动性大，肠系膜固定度差有关[9，13]。

综上所述，儿童肠套叠宜早诊断、早治疗，腹部超声为明确诊断的首选检查，空气灌肠仍为目前最有效治疗方式之一，及时有效的空气灌肠可减少手术等并发症的产生。

[1]施诚仁，金先庆，李仲智.小儿外科学[M].北京：人民卫生出版社，2010：287-293.

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(本文编辑：刘颖)

Diagnosis and treatment of 839 cases of intussusception in children

XUFeng，GUOChunna.

KaifengChildren'sHospital，Kaifeng475000，China.

Objective To study the clinical manifestations and diagnosis and treatment of intussusception in children.Methods Analysis the clinical data of 839 cases of intussusception in children diagnosed by B ultrasound between Jan. 2013 and Jan. 2016.Results Among the 839 cases, 599 were male and 240 were female, the ratio of male to female being 2.5∶1. Air enema reduction was successful in 758 cases, the success rate being 90.3%; 81 children were successfully treated by surgery; intussusception relapse occurred in 86 cases, with the recurrence rate being 10.2%, who received air enema reduction again and 85 were successfully treated, the success rate being 98.8%. In the pathological aspect: there were 805 cases of primary intussusception, 34 cases of secondary one(polyps in 5 cases, Meckel's diverticulum in 20 cases, intestinal duplication in 3 cases and allergic purpura in 6 cases). Intestinal necrosis was found in 33 cases during surgery, which was confirmed by pathology after surgery.Conclusion Air enema reduction is an effective treatment for children with intussusception. Timely surgery is recommended in case of reduction failure in order to avoid intestinal necrosis. For the children with repeated intussusception, there may be the possibility of abnormal anatomy of ileum and cecum and secondary intussusception. Intestinal necrosis is related to the type and length of time of intussusception.

Intussusception; Air enema reduction; Surgery; Children

475000河南开封,开封市儿童医院外一科(徐丰),病理科(郭春娜)

徐丰(1983-),男,主治医师。研究方向:小儿外科疾病的诊治

郭春娜,E-mail:28007942@qq.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2016.04.019

R574.3

A

1674-3865(2016)04-0517-03

2015-10-19)