高血压管理模式研究进展

卢 婧，任 洁



高血压管理模式研究进展

卢 婧1，任 洁2

高血压是慢性病中的常见病，如何防治高血压已成为我国乃至全世界瞩目的问题。本文通过查阅高血压及慢性病管理模式的国内外文献，总结国内外关于高血压病人管理的主要模式。通过借鉴国外管理经验并结合国内高血压控制现状，以对我国社区高血压病人的管理提供新思路、新方法。

高血压；管理模式；进展

高血压是加重全球疾病负担的主要危险因素之一[1]。最新发布的《中国居民营养与慢性病状况报告(2015)》显示，我国18岁及以上居民2012年高血压患病率约为25.2%，男性高于女性，城市高于农村，我国成人目前高血压患病率约2.6亿；与2002年相比，我国高血压患病率呈增加趋势，农村人群患病率增加迅速。但我国成人高血压患病知晓率、治疗率、控制率以 及治疗控制率分别为46.5%、41.1%、13.8%、33.6%[2]。2014年发表于《美国高血压杂志》的一篇文章指出：中国高血压患病率为29.6%，知晓率、治疗率、 控制率和治疗控制率分别为42.6%、34.1%、9.3%、27.4%。研究指出，中国高血压的控制情况仍不容乐观[3]。本通过查阅相关文献，总结国内外高血压管理的主要模式，为国内高血压病人的管理模式提供新思路新方法。

1 国外主要的高血压管理模式

1.1 美国 美国早在2000年高血压控制率就达到34%[4]。20世纪70年代，世界卫生组织及美国国立高血压教育计划就率先提出了“以人群为导向的高血压防治”理念，1979年美国卫生总署发表了《健康人民：关于健康促进及疾病预防的公告》[5]。美国高血压的管理主要依靠全科医生、家庭医生的共同管理，并有一系列完善的转诊流程。此外美国专门制定了《美国社区高血压管理临床实践指南》，指导基层医生关于高血压管理的实践[6-7]。美国比较成功的凯撒高血压管理模式值得我们借鉴经验，该模式有效整合医疗和保险资源，主要目标为想尽一切办法使病人少生病、不生病或者不生大病，因此保险公司及医师集团会努力对病人的疾病进行二级预防，从而改善病人慢性病的管理水平。凯撒模式的主要特点包括以下几点：重视病人的健康教育；重视预防和健康管理；严格的医师培训；在科技应用方面走在前列；拥有完整的支持系统；强调医疗服务质量[8]。凯撒管理模式的成功在于其巧妙地平衡了医院、医师及保险公司之间的利益关系，从制度上鼓励医师加强对病人的健康教育，降低病人的发病次数，因此有利于慢性病(如高血压、糖尿病等)的长期管理。近10余年，美国高血压管理模式还在不断完善和变化。目前美国的慢性病保健模式是一种较好的管理高血压的协作形式，强调医生、护士、药师共同参与卫生保健团队，各自有明确的分工和职责，从治疗、护理、健康教育、用药规范等方面较为全面地对慢性病进行管理，提高管理效率[9]。

1.2 加拿大 加拿大近20余年高血压的平均患病率与美国相当，但其高血压控制率在2009年已达64%，高于全球高血压控制水平[3]，这主要得益于其开展多年的加拿大高血压教育计划[10]。此外，加拿大非常重视初级卫生保健，具有非常成熟的社区卫生服务体系，并设立专项基金支持，以家庭医生、护理医师和其他专业人员共同协作的模式，提高卫生服务的质量，这种模式在慢性病管理中发挥了巨大作用[11]。值得借鉴的是加拿大在高血压管理中成功应用电子健康档案系统，虽然起步晚，但在某些领域上后来者居上[12]，制定了《加拿大电子健康档案蓝图》，目标到2016年实现电子健康档案的全民覆盖[13]。电子健康档案包括健康档案共享、电子病历共享、药物治疗电子共享、远程医疗等。有权威研究报告称：如果实现全国范围内信息共享的电子健康档案与区域卫生信息网络，每年可节约高达780亿美元的医疗费用，占全国医疗卫生总费用的4%[14]。

1.3 英国 文献报道显示[15]：1994年—2011年，高血压的控制率从(33.0±1.4)%升至(63.0±1.7)%。高血压控制率的提升与其医疗保健体制有很大的关系。英国医疗服务体系是初级卫生保健和二级卫生保健相结合，坚持预防为主的管理原则，这与成熟的社区卫生体系有着密切的联系，而“家庭医生”在社区卫生体系中起着举足轻重的作用，通过有组织的健康干预，起到预防和控制慢性病的作用[16]。

1.4 西班牙 加泰罗尼亚的电子健康档案模式[17]：加泰罗尼亚议会当地的法律通过了一项几乎全民共享的电子健康档案系统，该档案包括病人的社会人口学数据、文件及相关医疗报告(如放射学、实验室检查、治疗过程、医院急诊室等)及诊断健康、处方和免疫等数据。该电子档案通过特别的规则，将临床数据提供给私人卫生部门并可以促进医患之间的交流。此种电子健康档案管理模式有利于医生掌握病人的医疗数据，便于对慢性病病人的长期管理，同时降低了重复的检查及治疗，理论上有利于改善高血压病人的管理水平。

2 我国社区高血压防治工作

我国早在1969年就开始了针对首钢人群心血管病危险因素的调查以及以高血压为重点的人群防治研究，经过24年的观察研究发现在社区人群中开展心血管病的防治不仅是可行的，而且是有效的但需坚持[18]。自1986年以来我国先后进行了七五、八五、九五、十五、十一五大型高血压研究课题为高血压的治疗提供有力的理论基础，2005年卫生部组织实施了《全国高血压社区规范化管理》项目，在全国培养了6 000余名社区医生，管理了数以万计的高血压病人，高血压控制率稳步提升[19]。我国于1998年将每年10月8日定为“全国高血压日”，旨在宣传高血压相关知识，提升大众健康意识。积极举办和参加大型高血压交流会议，创办高血压杂志。近年来，全国各地如北京、上海、广东等陆续成立高血压研究所，各省市逐渐开展社区高血压管理相关研究，如深圳市社区慢性病防治模式，一种新型的慢性病防治体系--慢性病防、治、管模式，依托于健全的三级防治网络，为病人、高危人群及健康人群提供健康咨询、疾病诊疗、随访管理、心理支持等服务，适应了当前社会发展的要求，使当地的慢性病防治工作取得了显著成效[20]。

3 我国社区高血压管理模式

我国出台了多个指南，均对高血压管理提出了建设性意见和理论性指导，但是每个地区的实际情况不同，具体高血压管理模式也不尽相同，主要有以下几种模式。

3.1 以分级分层为基础的规范化综合干预模式 目前社区对高血压管理主要采用建立居民健康档案，对高血压病人进行分级，按危险因素进行危险分层，并对不同级别、不同分层的病人采取不同的管理。定期监测血压及常规生化指标，并给予规范的降压方案，指导定期随访，并对一些血压较难控制或病情较复杂的高血压病人实行双向转诊[21]。

3.2 契约管理模式 高血压病人与社区卫生服务管理人员以社区为平台，双方采取自愿的原则，开展高血压防治干预，达到管理高血压的目的。童思未[22]、周志昭等[23]的研究表明：契约管理模式可以提高高血压病人的血压控制率，改善生活方式，以达到协助管理好高血压病人的目的。

3.3 自我管理模式 慢性病自我管理方法就是个人在卫生保健专业人员的协助下完成包括生理、心理、社会等方面的卫生保健工作，强调病人的主观能动性。国内于普林等[24]、傅东波等[25]研究表明：自我管理模式是社区有效管理高血压的一种方式。

3.4 基于网络化的社区高血压信息管理系统的新型高血压管理模式 传统的高血压管理模式中，病人仅作为资料提供方接受被动询问，而在网络平台管理中，病人可以主动参与到高血压的管理中来，主动配合医师制定高血压的管理方案[26]。这项工作在我国上海闵行地区和浙江地区已开展了多年，并取得了良好的效果。他们运用现代通信技术手段，建立居民电子健康档案为核心的区域性卫生信息化管理系统，覆盖医疗卫生服务及管理的各个方面，将高血压病人的信息全面、实时、动态地加以应用，提高了高血压的管理率[27]。2013ESH/ESC高血压指南指出[28]：高血压网络信息化管理是实现对高血压病人群体管理目标的主要措施，并强调了家庭血压监测在高血压诊断、管理中的重要作用。这种新型的高血压管理模式是顺应大数据时代发展的必然趋势，也是提高高血压管理水平的必由之路[29-30]，慢病管理绝非单一的模式和路径，基于网络化的社区高血压信息管理可以作为传统的高血压管理模式的一种有效补充，可以扩展高血压管理的范围和模式，值得临床借鉴参考[31]。

3.5 其他管理模式 除以上高血压管理模式外，家庭干预模式[32]、临床路径式管理模式[33]等也在高血压管理中发挥有效的作用。

4 小 结

高血压是最常见的心血管病之一，是全球所面临的重大公共卫生问题。作为一种慢性病，其管理模式并非唯一。然而综合国内外各种高血压的管理模式发现，国内外各种管理模式存在共同之处：完善的医疗服务体系以促进病人的自我管理；强化病人的健康教育环境以加强病人的二级预防；病人医疗数据的网络化及共享化管理。与发达国家相比，我国高血压控制率仍然偏低，高血压控制率的提升仍是高血压管理的巨大挑战。我们应借鉴国外先进经验，结合我国实际情况，完善我国社区卫生服务制度，出台相应法律法规约束不良生活方式，有效利用近年来兴起的网络平台、移动医疗等技术，控制高血压危险因素，对性慢病病人进行有效管理，提高管理质量。

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(本文编辑郭怀印)

1.山西医科大学(太原 030001)；2.山西医科大学附属山西大医院

任洁，E-mail：renjie1011@163.com

R544.1 R255.3

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.22.015

1672-1349(2016)22-2637-04

2016-08-01)

引用信息：卢婧，任洁.高血压管理模式研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志，2016，14(22)：2637-2640.