严世芸教授治疗慢性心力衰竭用药聚类分析

郭美珠，黄国毅，严 骅



·经验交流·

严世芸教授治疗慢性心力衰竭用药聚类分析

郭美珠1，黄国毅2，严 骅2

应用中医门诊电子病历共收集严世芸教授门诊医案835份，通过SQL server软件进行聚类分析，药物分成35类。对严世芸教授治疗慢性心力衰竭，得出以下结论：以“心”为主，兼顾它脏；重视气血理论；衷中参西，发挥药之新效。

慢性心力衰竭；严世芸；聚类分析

严世芸教授现为全国名老中医，上海市名中医。严教授一直从事心血管内科临床、教学、科研工作近40年，对心力衰竭等心血管疾病有自己独到的学术见解和丰富的临床经验。本课题应用中医门诊电子病历共收集严世芸教授门诊慢性心功能不全医案835份， 并通过SAS统计软件对严教授的用药进行了聚类分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 严世芸教授835份慢性心功能不全医案均来自上海中医药大学附属曙光医院、岳阳医院、市中医医院、文献馆。病人共106例，其中男40例，女66例；年龄25岁～90岁；就诊次数1次～25次。按基础疾病分类：扩张型心肌病45份，病毒性心肌炎35份，风湿性心脏病56份，高血压性心脏病82份，肥厚型心肌病18份，冠状动脉粥样硬化性心脏病546份，肺源性心脏病53份；按心功能分类：心功能Ⅰ级25份，心功能Ⅱ级494份，心功能Ⅲ级302份，心功能Ⅳ级14份。

1.2 方法 全部医案均输入中医门诊电子病历；建立数据表：将“中药”定义为列变量，用各自的代码表示，若已录入某-数值．该数值不变，若未录入通过语法判断赋值为“0”：新建一个文本文件；将数据表复制到新建的文本文件中：通过SAS统计软件的ImportData将文本文件导入到SAS中[1]，命名为SAS．julei。

1.3 统计学处理 应用SAS统计软件(9.3版本)提供的VARCLUS过程对用药次数>30的中药进行聚类分析。

2 结 果

聚类分析根据观察指标所表现的数量特征、按照相似程度的大小加以归类。分析结果应当仔细考查，看其是否符合实际。本研究中，用药次数>30次中药 通过VARCLUS过程进行分析，共分为三十五类。其中第三十一类中仅包含1种中药，不予讨论。

第一类包含5种中药：黄芩、半夏、制大黄、龙骨、牡蛎。黄芩、制大黄清泻肝胆之热，半夏燥湿化痰，龙骨、牡蛎平肝潜阳，镇惊安神。严老师常将此组合用于肝胆火旺，痰热型失眠的治疗。

第二类包含7种中药：冬瓜子、金荞麦、芦根、薏仁、鱼腥草、炙麻黄、紫苑。冬瓜子、金荞麦、鱼腥草、薏仁清肺化痰，芦根清热润肺止咳；炙麻黄宣肺止咳，紫 苑止咳化痰。严老师常将此组合用于痰热型咳嗽的治疗。

第三类包含6种中药：合欢皮、黄柏、首乌藤、远志、知母、朱灯芯。黄柏、知母清泄肝热；合欢皮、首乌藤、朱灯芯安神解郁、远志开窍化痰，宁心安神。严老师常将此组合用于肝血亏虚型的不寐病人的治疗。

第四类包含5种中药：白术、白芍、茯苓、附子、猪苓。白术补气健脾、燥湿利水，白芍柔肝利水，茯苓、猪苓利水渗湿、附子温阳散寒。严老师常将此用于水饮凌心的心衰治疗。

第五类包含4种中药：佛手、六神曲、鸡内金、山楂。佛手疏肝理气，六神曲、鸡内金、山楂消食化积和胃。严老师常将此组合用于心衰胃痛、胃痞的治疗。

第六类中包含4种中药：地肤子、白鲜皮、刺猬皮、徐长卿。地肤子、白鲜皮清热解毒，除湿止痒；刺猬皮、徐长卿祛风止痒。严老师常将此组合用于心衰皮肤瘙痒的治疗。

第七类包含3种中药：茶树根、景天三七、苦参。茶树根、景天三七止血散瘀，养心安神。苦参有“奎尼丁”样效应。严老师常将此组合用于心衰心律失常的治疗。

第八类包含5种中药：地龙、葛根、地鳖虫、骨碎补、淫羊藿。地龙活血通络，葛根活血化瘀，地鳖虫破血逐瘀，骨碎补补肾活血，淫羊藿补肾壮骨。严老师常将此组合用于心衰肾阳虚瘀血内停的治疗。

第九类包含5种中药：山茱萸、山药、牡丹皮、熟地黄、泽泻。山茱萸补肝阴，山药补脾阴，牡丹皮泻肝火，熟地黄补肾阴，泽泻泻肾浊。严老师常将此组合用于心衰肝肾亏虚的治疗。

第十类包含5种中药：补骨脂、车前子、红参、鹿角、脐带。补骨脂、鹿角补肾壮阳，车前子利水，红参大补元气，脐带填补肾精。严老师常将此组合用于气虚水停的治疗。

第十一类包含4种中药：赤石脂、钩藤、天麻、珍珠母。赤石脂、钩藤、天麻。赤石脂R-squared with Own Cluster值与R-squared with Next Closest值均偏小，1-R2Ratio值偏大，结合用药实际，故舍去。天麻平肝潜阳，钩藤清热平肝，珍珠母平肝潜阳，镇惊安神。严老师常将此组合用于心衰肝阳上亢头晕头痛的治疗。

第十二类包含2种中药：沙苑子、白蒺藜。白蒺藜平肝潜阳，沙苑子补肾固精，养肝明目。严老师常将此组合用于心衰肝肾亏虚、肝阳上亢，头痛、眩晕的治疗。

第十三类包含2种中药：瓜蒌皮、薤白。薤白通阳散结、行气导滞，瓜蒌皮开胸散结，严老师常将此组合用于心衰气滞痰浊型胸痹的治疗。

第十四类包含3种中药：白芥子、全蝎、蜈蚣。白芥子利气散结、通络止痛。全蝎、蜈蚣通络止痛。严老师常将此组合用于心衰痰浊血瘀型胸痹的治疗。

第十五类包含3种中药：三棱、莪术、生蒲黄。三棱、莪术破血祛瘀，行气止痛，生蒲黄活血止血。严老师常将此组合用于心衰瘀血阻滞型胸痹病人的治疗。

第十六类包含2种中药：巴戟天、当归。巴戟天补肾助阳，当归补血活血。严老师常将此组合用于心衰更年期病人的治疗。

第十七类包含2种中药：鳖甲、夏枯草。鳖甲软坚散结，夏枯草清热散结。严老师常将此组合用于痰热郁结扩张型心肌病病人的治疗。

第十八类包含2种中药：陈皮、升麻。R-squared with Own Cluster值偏大，R-squared with Next Clo sest值、1-R2Ratio值均偏小，结合用药实际，故舍去。

第十九类杜仲、狗脊、覆盆子、续断。杜仲补肝肾、强筋骨；狗脊补肝肾，强腰膝；覆盆子补益肝肾，固精缩尿；续断补肝肾，续筋骨。严老师常将此组合用于肝肾亏虚型腰脊酸痛病人的治疗。

第二十类包含2种中药：谷芽、麦芽。谷芽、麦芽消食和中。严老师常用于心衰腹痛、腹胀或纳差消化不良的治疗。

第二十一类中包含3种中药：牛膝、千年健、秦艽。牛膝补益肝肾，强筋健骨，千年健、秦艽祛风除湿，舒筋通络。严老师常将此组合用于肝肾不足腰膝酸软乏力的治疗。

第二十二类包含4种中药：川芎、生晒参、桃仁、酸枣仁。川芎活血行气，生晒参大补元气，桃仁活血化瘀，酸枣仁养血安神。严老师常将此组合用于气虚血瘀型胸痹心痛、夜寐不宁，心功能不全的治疗。

第二十三类包含2种中药：郁金、石菖蒲。郁金开窍化痰，活血化瘀，石菖蒲开窍醒神，聪耳明目。严老师常将此组合用于心衰痰浊闭阻的治疗。

第二十四类药包含3种中药：麻黄、通草、细辛。麻黄温散寒邪，细辛温经散寒，通草通血脉。严老师常将此组合用于心衰阳虚寒凝病人手足厥冷的治疗。

第二十类中包含以下6种中药：枸杞子、桂枝、虎杖、黄芪、青皮、石斛。枸杞子、桂枝、虎杖、黄芪、青皮、石斛R-squared with Own Cluster值与R-squared with Next Closest值均偏小，1-R2Ratio值偏大，结合用药实际，故舍去。

第二十六类包含3种中药：阿胶、地黄、郁李仁。阿胶养阴补血，地黄清热养阴，郁李仁润肠通便。严老师常将此组合用于心衰心阴亏虚心律失常的治疗。

第二十七类包含2种中药：麦冬、五味子。麦冬养心阴清热、五味子补益心肾，宁心安神。严老师常将此组合用于心衰心阴亏虚不寐的治疗。

第二十八类包括3种中药：柴胡、甘草、枳壳。柴胡疏肝理气，枳壳行气消胀，甘草调和诸药。严老师常将此组合用于肝郁气滞胁痛、乳胀的治疗。

第二十九类包括3种中药：丹参、甘松、桑寄生。丹参活血养血，甘松所含缬草酮有抗心律失常作用；桑寄生有类似异搏定样药理作用，有镇静及舒张冠脉，增加冠脉血流量及抗垂体后叶素样作用。严老师常将此组合用于心衰、心律失常的治疗。

第三十类中包含2种中药：生大黄、栀子。生大黄泻下通便，栀子清利肝胆湿热。严老师常将此组合用于慢性心衰湿热型黄疸治疗。

第三十二类包含2种中药：磁石、威灵仙，与临床实际不符，故弃去。

第三十三类包含2种中药：黄连、肉桂。黄连清心泻火，肉桂引火归原，交泰丸也。严老师常将此组合用于慢性心衰心肾不交的不寐治疗。

第三十四类包含2种中药：大腹毛、干姜。大腹毛行气宽中，干姜温中散寒，严老师常将此组合用于慢性心衰寒型胃痛治疗。

第三十五类包含以下中药：桔梗、杏仁、枇杷叶、前胡。桔梗宣肺利咽祛痰，杏仁止咳平喘，枇杷叶清肺止咳，前胡降气化痰，疏散风热。严老师常用于慢性心衰咳嗽咳痰的治疗。总体聚类分析详见表1。

表1 总体聚类分析

3 讨 论

3.1 “心”为主，兼顾它脏 从以上可以看出严老师用药所涉及的种类多、范围广，这与慢性心衰疾病的性质相关。心为五脏六腑之大主，慢性心衰可由心病累及肺、肝、脾、肾等其他脏腑，也可由肺、肝、脾、肾等其他脏腑病变累及于心。所以严老师治心而不唯“心”，以心为主，兼顾他脏他腑而达扶正祛邪之目的。心主神明，五脏藏神，神安则寐安，神不安则不能眠。从第一类、第三类、第二十二类、第三十三类药物可见一斑。第一类药物取于柴胡加龙骨牡蛎汤，第二十二类药物取于酸枣仁汤，第三十三类药物取于交泰丸。心肺相互影响，久病咳喘，痰气壅塞，不能朝会百脉，病变由肺及心；反之，心衰阳气衰惫，外邪袭肺，心衰继发感染，病变由心及肺。从用药聚类第二类、第三十五类可见心肺相关。肺主皮毛，风热湿毒浸淫皮肤可见皮肤瘙痒，用药见第六类。心脾关系密切。脾胃为后天之本，气血生化之源。脾胃强健，则气血充盛，生机活跃，病变脏腑功能易复，病邪易除。相反，脾胃虚损，则气血衰少，脏腑功能失常，生机衰败，病势缠绵。从用药聚类第五类，第二十类、第三十四类可以看出心脾相关。心肝母子相关。肝失疏泄，气血运行失常，心脉瘀阻；心病及肝，子盗母气，瘀血积于胁下而成癥瘕。肝胆湿热而生黄疸。从聚类分析第十一类、第十二类、第二十八类、第三十类可以看出心肝相关。

心肾相关，温阳为先。心阳根植于肾阳，肾阳隆盛，心气心阳充沛。一旦心气心阳受损，穷必及肾，必然累及肾阳。心肾阳气衰微可继发产生痰浊、水饮、瘀血等病理产物，这些病理产物又进-步损伤阳气，所以治疗慢性心衰严老师以益气温阳为第一要务。在推崇温阳的同时，讲究阴阳互济，补肾填精。严老师常用补肾填精之品有生地、脐带等。如第四类药物(取于真武汤)、第八类、第九类、第十类、第十六类、第十九类、第二十一类、第二十四类、第二十六类、第二十七类。

3.2 重视气血理论 严老师认为：在心衰的发生发展演变过程中贯穿气血失调的病理机制。从用药聚类第八、十四、十五、二十二可以看出温阳活血、通络化瘀、行气活血、益气活血法的运用。

3.3 衷中参西，发挥药之新效 第七类、第二十九类药物似乎令人费解，严老师融入西学，取其现代药理作用，发挥新效，成为严老师在慢性心衰抗心律失常的治疗中的特色用药。

[1] 贺佳，陆健.医学统计学中的 SAS统计分析[M].上海：第二军医大学出版社，2002：11-22.

(本文编辑郭怀印)

上海市卫生局资助课题(No.2010L100A)

1.上海市宝山区中西医结合医院(上海 201999)，E-mail：gmz.2007@aliyun.com；2.上海中医药大学附属曙光医院。

引用信息：郭美珠，黄国毅，严骅.严世芸教授治疗慢性心力衰竭用药聚类分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2016，14(22)：2710-2713.

R541.6 R256.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.22.043

1672-1349(2016)22-2710-04

2016-06-13)