动脉粥样硬化的中西医认识概况

杜文婷，王臻楠，顾 耘



动脉粥样硬化的中西医认识概况

杜文婷，王臻楠，顾 耘

动脉粥样硬化是心肌梗死、不稳定型心绞痛、心脏猝死以及中风等疾病发生的病理基础。近年来，现代医学治疗动脉粥样硬化有了长足发展，但具有一定的局限性，结合中医药物治疗可以更好地发挥防治动脉粥样硬化的功效，且安全性良好。

动脉粥样硬化；中西医；脉浊；脉痹

动脉粥样硬化(atherosclerosis，AS)是心肌梗死、不稳定型心绞痛、心脏猝死以及中风等疾病发生的潜在病理基础；这些心脑血管疾病是导致死亡的主要原因。由于潜在危险因素(如肥胖、2型糖尿病)的广泛流行，动脉粥样硬化的发生率仍在持续上升[1]。现代医学针对动脉粥样硬化的治疗，包括控制危险因素，如戒烟、控制饮食等，调节血脂、血压、血糖等。目前常用的保守治疗药物仍为他汀类药物，具有较为肯定的疗效。但他汀类药物的肝损伤、横纹肌溶解等副作用使得广大病人在长期使用时产生顾虑，造成病人依从性差；并且他汀类药物的远期疗效尚未得到确认。祖国医学通过对动脉粥样硬化病人进行辨证论治，可以发挥改善病人证候、调节血脂、限制动脉硬化进展等功效，临床应用不良反应较少。现代医学与中医学结合治疗可更好地发挥防治动脉粥样硬化作用。

1 现代医学对动脉粥样硬化的认识

动脉粥样硬化发病机制迄今仍未完全明了，其中脂质渗入假说、炎症反应学说、损伤-反应假说等相对而言更具说服力。目前多数研究者认为[2]，在高血压、糖尿病、吸烟等危险因素作用下，局部血管内皮受损是动脉粥样硬化形成的始动因素，内皮下含脂蛋白的载脂蛋白B滞留，滞留的脂蛋白被各种修饰后成为致病因子，形成与损伤相关的分子形态，进而引发低级联炎症反应，促使血管内皮细胞和平滑肌细胞活化，单核细胞聚集，细胞、细胞外脂质等共同堆积于内皮或内膜下。与这一过程相关的细胞包括：单核细胞源巨噬细胞，其他炎症细胞，包括T细胞、B细胞、树突状细胞、肥大细胞，以及具有成肌纤维细胞形态的平滑肌细胞等。随着动脉粥样硬化进展，平滑肌细胞增殖、迁移形成纤维帽覆盖脂质核心从而形成斑块[3-4]；纤维帽将血流中的血小板与斑块中的促血栓形成物质分开，形成保护屏障。此外，动脉管壁外侧通过重构使得管腔内血流暂存，并形成侧支血管，从而预防终末端靶器官缺血。因此，大部分动脉粥样硬化不会导致急性血管疾病的发生[5]。

随着时间的推移，动脉粥样硬化损伤逐渐形成能够导致急性血栓性血管疾病发生的形态，即易损性斑块，其特征包括：①坏死核形成，坏死核又称之为脂质核，胞葬作用降低、凋亡细胞清除能力降低以及这些细胞坏死，综合导致斑块坏死核的形成[6]。②纤维帽变薄，主要由于内膜平滑肌细胞合成胶原能力的下降以及炎症细胞分泌的基质金属蛋白酶降解胶原能力的增加而致；③炎症反应的加重，先天性和适应性免疫通路活化而促发炎症反应[7]，在进展期损伤中，坏死细胞产生与动脉粥样硬化损伤相关的分子增加，进一步扩大了炎症反应。同时，抗炎反应介质的产生及其活性降低[8]，促使动脉粥样硬化进展期抗炎症反应能力下降。炎症反应加重、坏死核形成、纤维帽屏障破坏，共同促发急性的管腔内血栓形成；血栓阻塞血管，引发急性血栓栓塞，从而造成靶器官的缺血或梗死，如肾脏缺血或 肾小管坏死、间歇性跛行、脑卒中、心肌梗死，甚至猝死。

药物治疗方面，早期、长期的他汀类药物治疗可能会减少其他危险因子，并且服用较为便宜的他汀类药物也能起到较好的效果。因此，近年来美国指南对低危动脉粥样硬化病人也展开了他汀类药物的治疗[9]。他汀类药物虽然是预防的基石，但无法完全避免动脉粥样硬化性心血管疾病的发生。Meta分析显示[10]：对动脉粥样硬化性心血管疾病病人标准使用他汀类药物治疗，5年内主要不良心血管事件发生率为21.5%。并且，在近1/10用强化他汀类治疗的急性冠脉综合征病人中，尽管他们的低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)降低了，但是两年内不良事件发生率仍较高。因此认为，除了LDL-C外，尚有其他心血管危险因子存在，尤其是导致动脉粥样硬化的血脂紊乱，包括高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)偏低，三酰甘油(TG)偏高等。研究开发新的针对动脉粥样硬化的药物是当代临床研究的重要领域。

2 中医学对动脉粥样硬化的认识

中医学无“动脉粥样硬化”这一病名，主要根据其常见临床症状将其归为“胸痹”、“眩晕”、“中风”、“健忘”等病，近年来也有医家提出“脉浊”、“脉痹”等病名，认为气血运行于脉，脉道通畅则气血运行如常；脉道不利，气血运行不畅，脉道不通，气血运行受阻。中医认为动脉粥样硬化的发生原因不外乎内因、外因、不内外因。相关病因病机如下。

2.1 饮食不节 饮食不节是引发“脉痹、脉浊”的主要致病因素之一。饮食过量，暴饮暴食，素日嗜食肥甘厚味油腻，久则损脾伤胃，脾胃虚弱，进而运化失司，痰湿内停，久则精微不化而致浊邪内生。或嗜食辛辣、烟酒，煎熬津液，致水谷精微运化失常，浊邪内生，血流不畅，日久成瘀，积存脉中，则致“脉痹”。如古代医书记载：《素问·五脏生成论》曰：“有积气在中，时害于食，名曰心痹”、“多食咸，则脉凝泣而变色”。《济生方·心腹痛门》曰：“夫心痛之病……饮啖生冷果食之类”。《儒门事亲·酒食所伤》有“夫膏粱之人，酒食所伤，胸 闷痞膈，醉心”。《素问·痹论》云：“饮食自倍，肠胃乃伤”。

2.2 七情内伤 《灵枢》曰：“大惊卒恐，则血气分离，阴阳破败，经络厥绝，脉道不通”。清代沈金鳌指出：“喜之气能散外，余皆足令心气郁结而为痛也”。朱丹溪曰：“醉饱则火起于胃；大怒则火起于肝。”

2.3 劳逸失常 过度安逸可导致周身气血运行减慢，如《素问·宣明五气论》所谓：“久卧伤气，久坐伤肉”。脾主四肢，四肢少动则脾运不健，化气生血减少，久则出现脾虚浊停脉道。而劳力过重，损耗气血，尤其是脑力劳动过重，暗耗心脾，导致心脾两虚，也能致精微不化，浊邪留滞脉道，进而形成“脉浊”。《素问》中指出：“肥贵人，则膏粱之疾也”。《杂病源流犀烛·六淫门·中风源流》曰：“人肥则腠理致密而多郁滞，气血难以通利，故多卒中也”。《丹溪治法心要》中指出：“肥白之人，沉困怠惰是气虚”。《举痛论》说：“劳则气耗”。《素问·宣明五气》曰：“久视伤血……久行伤筋，是谓五劳所伤”。张景岳云：“久坐则血脉滞于四体，故伤肉”。

2.4 久病不愈或年老体虚 久病重病之后，素体不足，或年老体衰，气血不足，脏腑功能失调，精微不化，变生浊邪。同时衰老过程中，肾虚则五脏必虚，而五脏之虚又“穷必极肾”。肾为先天之本，为水脏，能化气行水，肾阴虚则脉道涩滞，肾阳虚则无以温煦，两者均可导致水液输布障碍，血行不畅，致使浊邪内聚。同时肾精亏虚，精不化气，元气不足，脏腑气化乏源，亦可致浊邪留滞脉络。正所谓“至虚之处，便是留邪之地”。多数医家认为动脉粥样硬化发生的病机为本虚标实，本虚主要是气血阴阳亏虚(祛除痰浊、血瘀等能力减退)，标实为痰瘀热毒；亦有医家提出“伏邪”、“脉浊”概念。动脉粥样硬化多发生于中老年病人，脾气虚弱，失于健运，痰浊内生，久滞血液运行不畅，则致血瘀，痰瘀胶结，着于脉内；久病伤阴，阴虚阳亢，肝阴虚则失于疏泄，气机郁滞，久则化火生热，煎灼津液；肾藏精，肾阳主温运，年老肾衰，气不化津，生成痰浊，血停成瘀，而致病。痰浊、血瘀胶结，停滞于血脉后，日久损伤血脉，影响管壁功能。王椿野等[7-8]检索近5年与动脉粥样硬化相关的文献，对证候要素进行频数、频率的统计分析，结果显示最为常见的证候要素是血瘀、痰浊、热邪、阴虚、血虚、气滞、气虚、毒邪、阳虚，认为痰瘀互结是动脉粥样硬化的主要病理机制。

对于颈动脉粥样硬化的辨证分型标准尚未统一，《中药新药临床研究指导原则》[11]将动脉粥样硬化分为气虚血瘀、痰瘀互结、脾虚湿盛、肝肾阴虚等证。于云华等[12]参照国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》[13]及高等院校第6版教材《中医内科学》中头痛、眩晕、失眠、健忘、虚劳、中风等病的辨证分型，将颈动脉粥样硬化病人按中医证型分为痰浊阻滞、瘀血阻络、气血不足、阴阳亏损4型，结果显示，颈动脉粥样硬化病人中医证型以痰浊阻滞型最常见，其次为瘀血阻络型。陈明荃等[14]通过因子分析综合聚类分析，认为颈动脉粥样硬化最主要的证型为肾虚精亏证、痰浊气滞证、阴虚内热证、阳虚血瘀证。我们前期采用多元统计学方法对511例颈动脉粥样硬化病人进行流行病学调查[15]，结果表明肾虚是颈动脉粥样硬化的基本证型，可表现为肝肾阴虚、肾虚兼痰浊、肾虚兼血瘀、肾虚兼痰瘀等。

中医药针对颈动脉粥样硬化病人进行辨证施治，疗效良好，常用的治法包括：益气养阴、健脾化痰、活血通络、清热解毒等。大量复方及中药单体被证明具有抗动脉粥样硬化作用，中药复方包括参苓白术散、地黄饮子、半夏白术天麻汤、补益方、补阳还五汤、补肾抗衰片、降脂软脉灵等；单味药包括白术、黄芪、银杏叶、白藜芦醇、山楂、绞股蓝等；中药单体包括丹参乙酸镁、川芎嗪、黄芪皂苷、黄芪多糖等。

近年来，国内开展了大量中医药治疗动脉粥样硬化的相关研究。如赵含森等[16]采用越鞠丸合瓜蒌薤白半夏汤加味(香附10 g，瓜蒌20 g，薤白20 g，法半夏10 g，川芎15 g，丹参20 g，栀子10 g，苍术10 g，六神曲10 g等)干预动脉粥样硬化易损斑块ApoE-/-模型小鼠，结果显示：越鞠丸合瓜蒌薤白半夏汤可以明显降低病人血清总胆固醇(TC)、TG、LDL-C、高敏C反应蛋白(hs-CRP)水平，升高HDL-C水平，减少斑块内脂质成分(P<0.05)，认为“六郁同治”法可稳定易损斑块，延缓动脉粥样硬化进程。蒋跃文等[17]研究结果显示：桃核承气汤、小陷胸汤、大黄黄连泻心汤等泄热剂能够显著降低氧化型低密度脂蛋白(ox-LDL)、白细胞介素-6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)、核转录因子(NF-κB)水平(P<0.01)。张光银等[18]研究结果显示：补肾抗衰片能够降低动脉粥样硬化兔模型的血清3-NT、p38 MAPK水平，升高一氧化氮(NO)水平。李彤等[19]采用黄连解毒汤(黄芩、黄连、黄柏、栀子)干预ApoE-/-动脉粥样硬化模型小鼠，结果显示：黄连解毒汤可显著降低ApoE-/-动脉粥样硬化模型小鼠炎症性单核细胞比例；增加CD206+M2型骨髓源巨噬细胞比例；上调巨噬细胞M2亚型基因Arg1的表达水平，抑制巨噬细胞亚型基因的表达；抑制M2型泡沫细胞向M1型逆转，显著提高Arg1表达水平，降低诱导型一氧化氮合成酶(NOS2)表达水平(P<0.01)。戴蓓等[20]采用降脂消斑片(虎杖、大黄等)干预痰热血瘀型颈动脉粥样硬化病人，结果显示：降脂消斑片可以有效改善或消除病人临床症状，降低内中膜厚度(IMT) 值及血管斑块积分，调节TC、TG、LDL-C、HDL-C水平。

3 小结与展望

心脑血管疾病是全世界发病率、致残率和死亡率较高的疾病之一，而动脉粥样硬化是众多心脑血管病发病的共同病理基础。随着人们饮食、生活等不良习惯的蔓延，动脉粥样硬化发病率越来越高；因此有效防治动脉粥样硬化，延缓其进展，预防严重心脑血管事件的发生具有重要的临床意义。动脉粥样硬化的发生与发展是多种细胞、生长因子、细胞因子和活性代谢产物等综合作用的结果。它们彼此间相互诱导、协同、叠加或拮抗形成了极其复杂的作用网络。尽管目前对于动脉粥样硬化的非药物治疗方法包括经皮介入治疗和血管旁路移植术等均获得了长足进展，但病人仍有可能再次发生心血管事件，并且面临支架内再狭窄、支架血栓形成和抗血小板药物抵抗等诸多问题。长期抗血栓形成、抗血小板聚集治疗或降脂等药物治疗也都存在一定的局限性，如大剂量降脂药物带来的肝功能的损害、横纹肌溶解等，特别是在他汀类药物和贝丁酸类药物合用时副作用更为明显，因而限制了它们在临床的应用。

中医学通过辨证论治，以虚、痰、瘀为病机关键，采用健脾益气、补肾益气、化痰祛瘀等治法对动脉粥样硬化病人进行干预，能够从多个方面，如改善血管内皮功能，抑制血管平滑肌细胞增生，调控细胞凋亡、自噬，调节血脂，提高病人生活质量等发挥疗效，并且未见严重不良反应的报道。总之，中医药防治动脉粥样硬化的研究具有广阔前景，但就目前的研究而言，各个临床试验观察时间较短，缺乏长期的临床心脑血管事件发生率的随访资料数据；缺乏更具有临床价值的技术手段作为疗效观察指标，如：血管内超声(IVUS)/光学相干断层显像术(OCT)、磁共振成像(MRI)等。此外，缺乏证据级别较高的多中心、大样本量、随机对照双盲临床试验予以疗效及安全性的证实；相关的抗动脉粥样硬化的中成药研究尚较少等等，有待今后进一步的开发。

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(本文编辑郭怀印)

上海市科学技术委员会项目(No．14401972505)；上海市卫生和计划生育委员会项目(No．2014LP089A)；国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室建设项目“林水淼全国名老中医传承工作室”

上海中医药大学附属龙华医院(上海 200032)

顾耘，E-mail：birgitgu@163.com

R543 R256.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.22.014

1672-1349(2016)22-2634-04

2016-07-05)

引用信息：杜文婷，王臻楠，顾耘.动脉粥样硬化的中西医认识概况[J].中西医结合心脑血管病杂志，2016，14(22)：2634-2637.