肿瘤临床药师参与癌痛治疗的工作体会

孔繁莉

肿瘤临床药师参与癌痛治疗的工作体会

孔繁莉

临床药师通过参与癌痛的筛查、疼痛的评估、药物的选择、剂量的滴定、不良反应的预防及随访等方面的实际工作,评价肿瘤内科患者癌痛治疗不足的原因。临床药师定期对全院科室进行癌痛病历的抽查,评价癌痛治疗的问题所在,提出整改意见,以利于提高临床药物治疗水平,使疼痛治疗更加规范有效,通过定期医疗质量检查,有利于无痛医院理念的普及。

肿瘤；癌痛治疗；临床药师； 药学监护

自2012年在全国推行的《癌痛规范化示范病房》活动以来,全国已有百余家医院肿瘤病房申报成功。尽管有《癌痛规范化示范病房标准》、《癌症疼痛诊疗规范(2011年版)》、《NCCN癌症疼痛治疗指南》及癌痛治疗专家共识等参考,目前国内医院癌痛治疗仍处于较低水平,世界卫生组织推荐使用人均吗啡消耗量来评价国家或地区整体的癌痛治疗情况,2009年中国吗啡人均消耗量为0.49mg,距离全球起步水平1mg也有相当大的距离［1］。虽然我国吗啡消耗量逐年增加,但中国的癌痛治疗情况不容乐观。调查显示,我国的癌痛患者仅有41%能够得到有效的缓解,而晚期癌痛患者仅有25%可以得到有效的缓解［2］。作者通过每天去病房参与癌痛患者的治疗全程、定期进行全院癌痛病志的医疗质量检查,总结癌痛治疗中常见的问题,分析原因,以期为癌痛的规范治疗提出合理建议。

1 癌痛规范化治疗病房常见问题

肿瘤内科、关爱病房等参加癌痛规范化示范病房活动的科室比较了解癌痛治疗的程序和规范,但是在实际工作中多流于形式,仍存在很多问题导致患者镇痛不足,现总结问题如下。

1.1 医护因素 ①评估不足而导致镇痛不足,临床药师癌痛评分常高于医护评分,分析原因可能由于中重度癌痛患者的监护工作比较繁琐,为了减轻工作的麻烦而降低评分,导致后续的治疗药物剂量不足。②剂量滴定不足,由于滴定过程较为复杂,医生没有完全掌握或不按规范滴定,导致治疗剂量不准确,影响患者的治疗效果。③医生病志中对患者的不良反应关注不够,如治疗初期出现恶心呕吐时,未及时给予止吐药物治疗,导致患者依从性差,甚至放弃阿片类药物治疗；对长期出现的便秘没有做到预防处理,对患者教育不充分,患者对阿片类药物不良反应知晓率低,临床药师常发现患者并不知道出现便秘为阿片类止痛药物的不良反应。④爆发痛处理在病程中没有体现,没有分析原因。如阿片类药物背景剂量不足引起的镇痛不足的情况,没有及时按滴定原则增加背景剂量,爆发痛的处理剂量为日剂量的10%～20%的剂量处理。⑥使用氨酚羟考酮处理爆发痛,不规范。氨酚羟考酮为对乙酰氨基酚和羟考酮的复方制剂,可白方获取,医护人员为省去开红方的麻烦,常给患者备用氨酚羟考酮处理爆发痛,因其存在“天花板效应”,且连续使用≤10 d,患者自行备用氨酚羟考酮隐患颇多,易导致滥用,其成分对乙酰氨基酚对肝脏毒性、血液毒性等会对患者造成严重后果,不利于监管,影响患者止痛治疗的效果。

1.2 患者及家属的因素 ①患者隐瞒病情,拒绝诉说疼痛情况；②心理因素,不接受阿片类药物的治疗,担心成瘾问题；③患者依从性差,不按医嘱服药,认为疼时吃,不疼就不吃；④认为针剂比口服有效,处理爆发痛时干预医生使用吗啡注射液而拒绝口服吗啡片；⑤宗教信仰,认为忍痛是美德；⑥对临床药师抵触,拒绝沟通与药学服务。

2 未参与癌痛规范化治疗的科室癌痛治疗的常见问题

对全院有癌痛患者的科室进行病志的抽查,有呼吸科、介入科、肛肠科、放疗科、胃肠外科、胸外科等,存在问题总结如下：①癌痛患者入院24 h内未完成对患者的常规疼痛评估；②病历书写不规范：动态评估不够全面(病程中记录用药种类及剂量滴定、疼痛程度用药前后变化、不良反应发生情况及预防处理情况等不够详细)；爆发痛处理(临时医嘱中有吗啡注射液的使用)在病程中没有分析记录；③癌痛药物使用问题：阿片类药物使用无剂量滴定；存在多种阿片类药物联合应用现象；有完全阿片受体激动剂与部分阿片受体激动剂联合止痛的情况,如地佐辛注射液与吗啡同时应用；④配伍不合理：口服两种缓、控释剂型阿片类药物联合应用情况。

3 药剂科因素

存在管理过于严格情况：阿片类药物品规不全或供应不足,导致不能精准的执行个体化治疗。例如长效阿片类药物供应不能满足临床需求,出现断药情况,影响患者用药的连续性,而导致患者被迫换药、选择其他药物或治疗手段止痛,造成治疗的不合理；由于一品双规的限制,吗啡缓释片仅备有30mg规格无10mg规格,导致剂量调整时不够灵活；芬太尼透皮贴仅有8.4mg规格无4.2mg规格等问题。

4 整改意见

4.1 加强麻醉药品使用中的监测,要求医生重视癌痛的治疗,充分做好规范化的疼痛评分、分析和记录,如首次疼痛评分、剂量滴定记录、用药后监测记录、药物剂量转换记录等。临床药师采取不定期抽查方式加以监督执行情况,加强随访工作［3］。

4.2 加强培训和教育,发挥临床药师功能。临床药师下临床开展学术讲座,与医生、护士一起探讨癌痛规范化治疗问题。对部分癌痛患者建立“疼痛药历”,对一线疼痛治疗药物如吗啡、羟考酮的使用进行回顾性分析,提出干预措施。

4.3 加强患者教育 临床药师通过对患者教育可以解决部分上述问题,通过与患者的交流了解患者的对癌痛及治疗的一些错误认识,帮助患者去除一些不必要的药物,提前告知患者并预防一些不良反应的发生,如口干、便秘、恶心呕吐等,这些都是从交谈中了解到,帮助患者接受阿片类药物,与患者家属多交流、了解到一些细节。所以癌痛的治疗就是评估、处方、再评估、经讨论后再处方直至达到有效镇痛的一个过程［4］。

4.4 药剂管理方面 应尽量保证品规齐全,供应充足,才能有力的支持临床疼痛的控制,使爆发痛的处置和剂量的滴定更加灵活有效。

5 小结

在癌痛规范化治疗示范病房的日常工作中,作者深刻体会到国家政府在日益关注民生问题,医院加强药事管理,深化药学服务,推进团队照护是十分必要的。合理用药有时可以通过流程变革来实现。药剂科要有大局观,要有强烈的服务理念和创新意识,围绕“质量安全效率”主题,将流程再造意识应用到药品管理与使用的各个环节上。

［1］贾雪岭.我国癌痛规范化治疗与药物治疗新进展.内蒙古民族大学学报(自然科学版),2013,28(2):239-241.

［2］Wang Y J.Change in concepts of cancer pain management.Pharmaceu-tical Care & Research,2009,9(2):81-83.

［3］Woodhead A.Scoping medical tourism and international hospital accreditation growth.Int J Health Care Qual Assur,2013,26(8): 688-702.

［4］胡豪,何巍,李广武,等.癌痛规范化治疗示范病房创建中的药事管理实践.中国现代应用药学,2013,30(9):1028-1031.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.10.205

2016-02-22］

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