急性肠系膜上动脉栓塞8例临床分析

郭希伟 裴元民 尹华山山东省潍坊市益都中心医院普外二科，山东青州 262500

急性肠系膜上动脉栓塞8例临床分析

郭希伟 裴元民 尹华山
山东省潍坊市益都中心医院普外二科，山东青州 262500

目的探讨急性肠系膜上动脉栓塞的早期诊断和治疗方法。方法通过对我院2011～2015年收治的8例急性肠系膜上动脉栓塞的临床病例资料进行回顾性分析。结果手术治疗7例，5例痊愈出院，2例死亡。介入置管溶栓治疗1例，经治疗后病情继续加重，自动出院。结论急性肠系膜上动脉栓塞的诊断应仔细询问病史，细致的体格检查，并及时行相应影像学检查，做到早期诊断，一经诊断后及时手术治疗。

肠系膜上动脉；急性栓塞；诊断；治疗

急性肠系膜上动脉栓塞（acute superior mesenteric artery embolism，ASMAE）指栓子阻塞肠系膜上动脉，造成肠管缺血导致肠道功能障碍、坏死的疾病。易误诊、误治，具有起病急、进展迅速、预后差的特点。若诊断不及时或治疗不得当，部分患者导致死亡[1-3]。现将潍坊市益都中心医院2011～2015年收治的8例急性肠系膜上动脉栓塞病例诊治资料进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例共8例，其中男5例，女3例，年龄58～81岁，发病时间8～48h。既往病史有：房颤5例，冠心病4例，风湿性心脏瓣膜病2例，高血压病6例，糖尿病2例。

1.2 临床表现

8例患者均出现急腹症，表现为突然出现急性腹痛、恶心、呕吐不适，其中2例出现血便，6例出现腹胀，体格检查有腹膜刺激征者5例，肠鸣音均明显减弱或消失6例，肠鸣音亢进2例。

1.3 诊断

本组中4例患者行彩色多普勒超声检查发现肠系膜上动脉内实性充填，2例行CTA检查提示肠系膜上动脉充盈缺损，2例行腹腔穿刺提示血性积液，剖腹探查明确诊断。

1.4 治疗

7例行手术治疗，切开肠系膜上动脉用3F Fogarty取栓导管取出肠系膜上动脉近端及远端血栓，直至动脉近端切口喷血、远端切口回血，术中经肠系膜上动脉切开处向动脉远端注入尿激酶20万U，切除坏死肠管、1期吻合及清理腹腔内积液。7例取栓患者取出血栓为混合性，包括陈旧质硬血栓和新鲜质软血栓。1例因患者家属拒绝手术治疗且患者年龄大、体质差行介入下肠系膜上动脉置管溶栓治疗。所有患者术后均行抗凝、抗感染、静脉营养及乌司他丁预防肠道缺血再灌注损伤治疗。根据术中取栓状况术后给予5例患者尿激酶溶栓治疗。

2 结果

7例手术患者手术探查时均发现肠管坏死，其中5例痊愈出院，长期口服华法林抗凝治疗，将PTINR调整至2.0～3.0之间。1例术后死于中毒性休克并多脏器功能衰竭，1例死于短肠综合征，2例出现切口感染，1例出现肺部感染。行介入置管溶栓治疗患者术后病情无好转，持续加重，放弃治疗，自动出院。

3 讨论

在临床上急性肠系膜上动脉栓塞早期症状不典型及认知不足，很难及时确诊，患者就诊时已出现肠道坏死，据报道病死率达50%～70%[4]。肠系膜上动脉的栓子主要来源于心源性，如房颤、风湿性心脏瓣膜病、心内膜炎等，其中房颤是最常见原因。随着人口的老龄化、心血管疾病的增加，肠系膜上动脉栓塞的发生率也上升。

据研究肠缺血的耐受时间为12h[5]，Chabert等[6]认为肠系膜上动脉栓塞死亡患者中90%是由于延误诊断造成。因此急性肠系膜上动脉栓塞治疗的关键为早期准确诊断[7]、及时处理。在临床工作中，肠系膜上动脉栓塞早期诊断准确率低、易误诊，除与本病缺乏特异性表现外，还与医务人员认知不足，病史询问采集、临床资料分析不全面、系统及诊断思路存在局限性有关。目前早期诊断肠系膜上动脉栓塞的依据是20世纪70年代Bergan等[8]提出的SMAE病变三联症：突然发作的剧烈腹痛与体征不相符，有器质性心脏病和肢体血管栓塞病史、异常胃肠道排空症状。近年来随着医学影像技术的发展，提高了临床早期诊断率，主要检查方法包括：彩超、DSA、CTA等。超声可以提示肠系膜动脉缺血和肠管病变的情况，因具有无创、经济、快捷的优势，可作为首选的筛查方法[9]，但易受腹腔内气体、个人技术及经验的影响。国内有关报道CTA对该病的早期诊断率可达85%[10]，并具有便捷优势，临床应用较广。目前DSA选择性肠系膜上动脉造影是诊断的金标准[11]，诊断正确率可达94%[10]，但因其为有创性操作、费时、且对设备、人员要求较高，临床应用受到一定限制。通过分析上述论述及结合本组病例资料，目前影像学对急性肠系膜上动脉栓塞诊断准确率较高，当遇到急性腹痛患者时应仔细询问病史，特别是当腹痛与腹部体征不相符时，需排查有无心血管疾病，及时根据当时实际条件行相应影像检查明确诊断。当影像检查阴性，腹膜刺激征明显，高度怀疑本病时，应及时腹腔穿刺、剖腹探查明确诊断。

肠系膜上动脉栓塞治疗的目的在于解除动脉梗阻，恢复肠道供血，并根据有无肠缺血坏死决定是否行肠切除。目前主要治疗方式包括：介入治疗及手术治疗。（1）介入治疗 随着腔内技术的发展，介入下溶栓、取栓治疗肠系膜上动脉栓塞在临床上得到广泛应用，主要用于肠系膜上动脉主干阻塞、未发生肠坏死，外科治疗后再发血栓、无再次手术机会者，有进一步治疗价值者[12]。国内有学者认为介入溶栓治疗SMAE的时间不宜超过4h[13]，治疗后若无明显好转或病情恶化，出现腹膜炎体征，需转手术。肠系膜上动脉栓子大部分来源于外源性，为陈旧性栓子，根据本组资料术中探查发现肠系膜上动脉内栓子为混合性，包括陈旧性及继发的新鲜血栓。单纯溶栓治疗对陈旧性栓子效果差，易贻误病情，结合血管内血栓抽吸可提高治疗效果[14]。（2）手术治疗 在临床上患者就诊和/或明确诊断时往往已出现肠坏死，此时肠系膜上动脉栓塞的手术为主要治疗方式，手术治疗除取出栓子外，还可术中判断肠道缺血状况、有无肠坏死，切除坏死肠管、组织，清理腹腔积液，防止毒素吸收等。国内吴庆华等认为肠系膜上动脉栓塞一旦确诊，应及时手术治疗[9，15]，恢复肠系膜血供，切除坏死肠管。手术治疗方法包括单纯切开取栓、单纯肠切除、取栓+肠切除等，通过总结上述资料我们的手术治疗经验，我们认为手术取栓+肠切除优于单纯切开取栓、肠切除。手术治疗时应注意：（1）先行取栓解除肠系膜上动脉梗阻，恢复肠道血供，根据术中情况判断肠管缺血程度、有无肠管坏死及坏死程度，再决定是否行肠管切除、切除坏死肠管范围；（2）切开取栓操作时注意动作轻柔，选用合适口径的取栓导管，取动脉远端血栓时避免球囊打起过大，防止动脉管壁继发性损害；（3）因动脉远端往往继发新鲜血栓形成，存在取栓困难，术中可向肠系膜上动脉远端注入尿激酶溶栓治疗；（4）手术探查时发现肠管大面积坏死，可先行切除坏死肠管，避免毒素进一步吸收，后切开取栓；（5）因肠系膜上动脉远端往往残存血栓，手术无法完全取净，术后必须抗凝治疗，并可适当溶栓治疗；（6）肠系膜上动脉取栓肠道血供恢复后，部分患者可出现肠道缺血再灌注损伤，可适当应用乌司他汀治疗；（7）肠系膜上动脉栓子通常为继发性，术后需注意积极处理原发病。

综上所述，急性肠系膜上动脉栓塞是一类少见的急腹症，病情凶险，易误诊，预后差。诊断时应仔细询问病史，细致的体格检查，并及时行相应影像学检查，做到早期诊断，一经诊断后及时手术治疗。

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Clinical analysis of 8 cases with acute superior mesenteric artery embolism

GUO Xiwei PEI Yuanmin YIN Huashan
Department of General Surgery,Yidu Central Hospital, Qingzhou 262500，China

ObjectiveTo explore the early diagnosis and treatment method of acute superior mesenteric artery embolism.MethodsThe clinical data of 8 patients with acute superior mesenteric artery embolism in our hospital from 2011-2015 were retrospectively analyzed.Results7 patients with acute superior mesenteric artery embolism were received surgical operation,5 cases survived and 2 cases died.There was 1 case with interventional catheter thrombolysis,and due to aggravation of patient’s condition,spontaneous discharge.ConclusionThe diagnosis of acute superior mesenteric artery embolism should carry on careful asking about the history,detailed physical examination and corresponding imaging examination in time.It should be early diagnosed,timely surgical treatment after diagnosis.

Superior mesenteric artery;Acute embolism;Diagnosis;Treatment

R657.2

B

2095-0616（2016）22-219-03

2016-06-16）