临床药师提高心血管内科患者用药依从性案例分析

肖杰华 苏剑欣

广东省云浮市中医院西药房，广东云浮 527300

临床药师提高心血管内科患者用药依从性案例分析

肖杰华 苏剑欣

广东省云浮市中医院西药房，广东云浮 527300

药师对心血管疾病患者实施药学服务，以提高患者用药依从性。通过药师参与心血管内科患者的临床药物治疗，参与个体化给药方案的设计，并对患者进行用药指导。 药师积极为患者提供用药指导，可提高患者用药的依从性，促进药物治疗的安全、有效、合理。 通过为患者提供全程化、更为专业的药学服务，增加了患者的用药依从性，发挥了药物治疗的最佳效应，为今后更好地开展临床药学工作提供了有力的证据。

药师；药学服务；用药依从性；心血管疾病

心血管内科患者（以下简称心内科患者）如高血压、冠心病、心力衰竭等通常需要长期甚至终身药物治疗。而心内科患者多为中老年人群，往往合并其他如：糖尿病、慢性肾脏病、类风湿等疾病[1-2]。因此心内科患者用药品种复杂，数量多，导致患者用药依从性差。现对临床工作中发现的心血管疾病患者用药依从性差的对心血管疾病患者实施合理的临床药学服务 （clinical pharmacy service，CPS）[3]，并对典型案例进行原因分析如下。

1 案例1

患者讳疾忌医，不能正面面对病情，不愿意接受正规的治疗，不积极进行药物治疗，拖延治疗，最终引起更多的并发症。

1.1 患者资料

患者，女性，45岁。近两年经常头痛、头晕，耳鸣，心悸，记忆力减退，手脚麻木，近1年来清晨睡醒时经常出现心前区疼痛并向左肩部放射。曾到过药店量过血压，买过电视广告的保健品服用过，曾一段时间血压正常。但近日因担心病情而出现焦虑、恐慌、紧张情绪，坐卧不安、心烦意乱，伴有头痛、入睡困难、做噩梦、易惊醒等症状而来我院门诊检查治疗。经检查：患者血压170/105mm Hg，心电图表现为弓背向下型S-T段抬高，显示心肌缺氧受损；X线发现左心增大、肺淤血、肺静脉影增宽；经超声心动检查发现其左心室舒张末期容积增加、每搏排出量和射血分数降低、左心室内径和左心房内径扩大。诊断为：2级高血压（160～179／100～109mm Hg），心绞痛型冠心病，左心衰竭，心功能不全。在医生的强烈建议下，患者住进了心血管内科进行正规的治疗。

1.2 干预措施

高血病是我国常见的心脏病之一，是以血压升高为首要特征的全身代谢性疾病和生活方式相关性疾病。 高血压病呈现“三高三低”特点：“三高”即高发病率、高致残率、高死亡率；“三低” 即低知晓率、低控制率、低服药率。而在服药人群中，盲目服药、擅自间断服药现象也非常普遍。问诊得知：患者讳疾忌医，不积极进行药物治疗，拖延治疗，最终引起心绞痛型冠心病，左心衰竭等并发症。患者明知自身的血压高，但一直偏信电视广告服用“丹参保心茶”保健品，而不到医院接受正规的治疗，待情况严重了才求医。得知情况后，建议患者停用广告保健品，接受医生的建议，积极进行药物治疗。在稳定了患者情绪情况下，医生给出以下的治疗方案：硝酸甘油片一次用0.25～0.5mg（1片），舌下含服；美托洛尔缓释片（一日0.1g，早晨顿服）；马来酸依那普利（一日10mg，早晨顿服）；阿司匹林肠溶片（一日150mg，早晨顿服）。医生给出的方案是合理的。药师给患者的建议是：硝酸甘油片不能吞服，而要放在舌下含服。因为硝酸甘油片在肝脏中有明显的“首关效应”，而使药效大大降低。舌下含服用药时患者应尽可能取坐位，以免因头晕而摔倒[3]。可能会出现视力模糊或口干，头痛等不良反应。药师给医生的建议是：硝酸甘油容易出现耐受性（考虑用非对称用药或偏心用药法如每6小时改为一日4次，每8小时改为一日3次），在长期治疗中避免硝酸甘油耐受性的唯一方法目前仍是使用无药的间歇期。美托洛尔缓释片具有部分抗焦虑作用，对伴有明显焦虑现象的高血压患者比较有用。药师给患者的建议是：美托洛尔缓释片最好在早晨服用，不可掰开服用（我院的美托洛尔缓释片的商品名为“立君宁”，中间没有刻痕），不能咀嚼或压碎[4-5]。不良反应：疲劳，头痛，头晕、肢端发冷，心动过缓、腹痛，恶心，呕吐，腹泻等。不可突然停药，中断治疗一般在7～10天内逐步撤除。药师给医生的建议是：美托洛尔缓释片应避免与巴比妥类药物（可通过酶诱导作用使美托洛尔的代谢增加）合并使用。Ⅱ、Ⅲ房室传导阻滞者、严重心动过缓者禁用。药师对阿司匹林肠溶片的建议：不能咀嚼或压碎，必须整片吞服。药师建议高血压患者治疗方案一旦确定应长期执行，必须改良生活方式，包括戒烟、限制食盐、多食绿叶蔬果和脱脂牛奶、减轻体重、减少酒精摄入量、减少饱和脂肪摄入量和脂肪总量、减轻精神压力、保持心理平衡[6]。合理服用降压药，不宜骤然停药，以免引起血压升高。防止情绪激动，保证睡眠充足，心情舒畅。生活有规律，适当进行体育锻炼，如散步、体操、太极拳、气功等[7]。

1.3 干预结果

患者表示停用广告保健品，不再偏信电视、报纸上广告的保健品，愿意接受医院的治疗，并表示坚持药物治疗，从主观上增加了患者的治疗信心，和提高了患者的用药依从性。笔者并建议患者家中备一个血压计，经常自测血压，如有异常及时就诊。

2 案例2

患者住院期间效果不明显，并出现其他并发症，拒绝继续治疗，坚持出院。药师为消除患者顾虑，坚定患者信心，参与临床个体化给药方案制定。

2.1 患者资料

患者，男性，51岁，石厂工人。因发热、心慌气短、乏力、咳嗽、肢体水肿、血沉100mm/h，诊断为风湿性心肌炎。无高血压和溃疡病病史。入院后接受抗风湿治疗，泼尼松每日30～40mg口服：用药至第12日，血压上升至150/100mm Hg，用药至第15日，上腹不适，有压痛，进行探腹检查，术中发现有胃溃疡，立即停用糖皮质激素，停药后，患者出现肌痛、肌强直，关节痛、乏力、发热等症状。

2.2 干预措施

风湿性心肌炎就是风湿性心脏病的一种表现形式。风湿性心脏病简称风心病，是指由于风湿热活动，累及心脏瓣膜而造成的心脏病变。表现为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和（或）关闭不全。患病初期常常无明显症状，后期则表现为心慌气短、乏力、咳嗽、肢体水肿、咳粉红色泡沫痰，直至心力衰竭而死亡[8]。问诊得知：患者不满意治疗效果，且出现并发症而坚持出院，不治疗。药师告知患者：风湿性心脏病治疗原则：抗风湿、强心、利尿等内科保守治疗。糖皮质激素抗风湿作用的机制主要是通过其强大的抗炎和免疫抑制作用来实现抗风湿作用。在治疗期间，糖皮质激素诱发高血压的原因是水盐代谢紊乱；而诱发或加剧胃、十二指肠溃疡，甚至造成消化道出血或穿孔，因糖皮质激素使胃酸、胃蛋白酶分泌增加，抵制胃黏液分泌，降低胃肠黏膜的反抗力。长期应用糖皮质激素，立即停药后，会出现肌痛、肌强直，关节痛、疲倦、乏力、情绪消沉，发热等症状。建议患者逐渐减少糖皮质激素，不能立刻停药；地高辛强心；氢氯噻嗪片减轻水肿；服用雷贝拉唑护胃。注意保暖，注意休息，避免劳累，限制钠盐的摄入量及呼吸道感染的预防和治疗。当风湿活动完全控制后，有心肌炎患者仍须休息2周，然后才逐渐增加活动量。药师给医生的建议：口服泼尼松（在风湿性疾病应用糖皮质激素治疗的一般原则为：在疾病急性发作期需短期突击治疗，可选用长效制剂；在疾病一般活动期或需长期维持治疗者，宜选用中效制剂，尤其在肝功能障碍时，以泼尼松龙为好）2周后减量，每3天减2.5mg，直至5mg，1次/晨，连续用8周后停药。糖皮质激素与强心苷合用，可增加洋地黄毒性及心律紊乱的发生，必要时停服强心苷药；糖皮质激素于排钾利尿药合用，可致严重低血钾，并由于水钠潴留而减弱利尿药的排钠利尿作用，应该适当补钾[9]。患者已经出现胃溃疡，建议静滴泮托拉唑针，泮托拉唑必须与氯化钠溶液配伍（泮托拉唑钠本身偏碱性，在酸性条件下，药液会变色，而葡萄糖的PH值为3.2～3.5，所以必须用氯化钠溶液）。糖皮质激素长期大量应用引起的不良反应有以下：（1）皮质功能亢进综合征。满月脸、水牛背、高血压、多毛、糖尿、皮肤变薄等。（2）诱发或加重感染。主要原因为激素降低机体对病原微生物的抵抗力。（3）诱发或加重溃疡病。（4） 诱发高血压和动脉硬化。（5）骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合延缓。（6）诱发精神病和癫痫。（7）抑制儿童生长发育。（8）其他：负氮平衡，食欲增加，低血钙，高血糖倾向，消化性溃烂，欣快。（9）股骨头坏死等[10]。因此，糖皮质激素禁用于活动性消化性溃疡、胃或十二指肠溃疡、严重高血压、动脉硬化、糖尿病、角膜溃疡、骨质疏松、孕妇、创伤或手术修复期、骨折、肾上腺皮质功能亢进症、严重的精神病和癫痫、心或肾功能不全等患者[11]。

2.3 干预结果

通过用药教育，患者熟悉了其常用药物的不良反应，并表示坚持继续住院治疗。药师并鼓励患者正确面对病情和药物的不良反应，并要求按时遵医嘱服药，不能自行更改用法用量，以免发生严重后果。患者治疗的信心增强，用药依从性大大提高。

3 讨论

依从性是指患者服用药物治疗的程度。就药而言，依从性要求恰当地获取处方及按处方剂量、用药间隔和疗程使用，反之，则认为不依从。不依从性用药不仅影响临床治疗效果导致不合理用药，影响医患关系，还可能降低患者的生活质量，导致发病率和死亡率上升[12]。

3.1 导致用药依从性下降的原因

3.1.1 医生方面 医生开医嘱药物种类过多，服药次数过多和给药方案复杂，增加患者按时服药的困难，在服药过程中可能多服或者漏服某种药物。医生为了提高药物疗效，减少药物的不良反应，药物的服用时间各不相同：如抗组胺药，他汀类调脂药要求晚上服用，阿卡波糖片与第一口饭同服等，使患者难以遵医嘱服药[13]。另外，医患关系紧张在一定程度上降低了医患之间的相互信任程度，阻碍了医患之间的有效沟通，这势必会对患者的用药依从性造成严重影响[14]。

3.1.2 药师用药指导方面 药师未能真正走进临床科室，未详细解释和指导患者如何用药、服药注意事项等交待患者，致使一些患者错误地把饭前服改为饭后服，更有甚者把外用药当成口服药[15]。另外，如果药师不具备足够的药学知识，业务不熟练，缺乏适当的沟通技巧，无法很好地指导患者用药或回答患者的咨询，不能够满足患者要求的，甚至会引起患者的不满，缺少信任感，从而降低患者的用药依从性。

3.1.3 患者缺少专业知识，过度担心药物不良反应 患者医药知识缺乏，面对专业术语，复杂的药品说明书，患者难以理解，造成服药剂量、次数等错误[16]。而面对有些叙述详尽不良反应的药品说明书，不能正确对待。担心不良反应发生在自己身上，继而产生不依从性，或者拒绝服用，或者擅自减量。某些药物可能会出现的不良反应和症状等，如服用去铁敏会出现红色尿，患者误为血尿断然停药等。

3.1.4 家属关心程度 患者年龄增加，记忆力衰退，疾病困扰，生活压力大以及心理状态不佳，合并多种基础病，疾病反复发作，导致生活自理能力降低。家人是否给予患者足够的关心和照顾，是否能督促和指导患者按时按量服药，是否能及时疏解患者的心理压力等都直接影响患者的用药依从性。

3.1.5 药品相关电视广告、街头巷尾宣传的保健用品蒙骗患者 新闻媒体发布的药品广告绝大多数为违法的虚假广告。某些个人或组织团体受经济利益驱使，恣意散布虚假广告或宣传信息，蛊惑蒙骗医药知识薄弱的患者，从而引导患者购买和服用保健品等的情况。另外，部分民办医院、诊所、个体医生受经济利益驱动，虚假广告铺天盖地，导致患者片面地相信“祖传秘方，纯中药制剂”等等，影响依从性。

3.1.6 医保的不完善 医院的有些疗效好药、进口药品价格过高，且不能报销。患者的重病、大病、慢性病的报销比例低。某些药品价格虚高，会使得部分患者迫于经济压力（有相当一部的分患者，因收入低）而不得不中断治疗，或改用价格低廉但疗效较差的药物。

3.2 提高依从性的措施

3.2.1 医师方面 良好的医德、热情的态度、足够的诊治时间、对诊断及治疗方案详细解释等都会引起患者好感、信任，从而树立患者坚持治疗的信心和勇气及提高患者用药依从性。

3.2.2 药师方面 （1）提高业务水平，改变服务理念 ，与患者充分沟通交流。（2）用通俗易懂的语言进行用药指导，开展用药健康教育包括药品价格、药品的用量、用法、禁忌证、不良反应等，强调按规定用药的必要性和重要性，从而提高患者用药依从性；（3）大力发展临床药学工作，药师应发挥专业特长，深入临床参与查房、会诊、病例讨论，充分与医师联系，建议医生在药物的选择上要尽选择长效制剂（如缓释剂、控释片），减少患者服药次数，在保证治疗效果的同时，尽可能减少服药的种类。

3.2.3 家属方面 家属应在医师的指导下掌握常规药的用药方法，做出一些计划，对患者的用药次数、用药时间等给予督促，提高患者用药依从性。

3.2.4 作为患者自身方面 要积极配合医师进行治疗，增强治愈疾病的信心，在就诊时可向医护人员说明自己的特殊情况以及对用药的顾虑，以便制定合理用药的最佳方案。另外，就诊期间，不要听信“祖传秘方，纯中药制剂” 、与药品相关能治百病保健品等等，影响依从性。

3.2.5 医保方面 逐步建立完善的大病、重病、长期病患者的医疗体系，保证人人看得起病，不会因病而全家致贫。部分收入低的患者不会迫于经济压力，而中断治疗，从而提高了患者的依从性。

4 小结

心血管疾病的治疗是长期、复杂的过程 ， 临床药师深入临床，为患者提供全程化、专业的药学服务 ， 对患者疾病的治疗和转归具有重要意义。本案例以“病人为中心”，对患者实行标准化的文明服务，给予更多的人文关怀，因此加强了医患沟通，改善了服务态度，增进了患者对医务人员的信任度，提高了患者的用药依从性。

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Case analysis of clinical pharmacists to improve medication compliance in patients with cardiovascular diseases

XIAO Jiehua SU Jianxin
Dispensary for western medicine, Yunfu Hospital of Traditional Chinese Medicine,Yunfu 527300,China

Pharmaceutical care for patients with cardiovascular disease was given by pharmacists to improve patient compliance. By participation of pharmacists in clinical medication of patients with cardiovascular diseases and participation in the design of individualized dosage regimen, they given medication guide for patients. Pharmacists actively provided medication guidance for patients.It could improve the medication compliance of patients, and promote the safe, effective and rational drug therapy. The full range of patients, more professional pharmaceutical services can increase patient compliance, and carry out the best effect of drug treatment.It provides strong evidence for the development of clinical pharmacy work in the future.

Pharmacists;Pharmaceutical care;Medication compliance;Cardiovascular diseases

R95

B

2095-0616（2016）22-222-04

2016-08-06）