Progresses of ultrasonography in placental implantation abnormalities

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(Department of Ultrasound，West China Second Hospital， Sichuan University, KeyLaboratory of Birth Defects and Related Diseases of Women and Children[Sichuan University], Ministry of Education, Chengdu 610041, China)



Progresses of ultrasonography in placental implantation abnormalities

QIULi,LUOHong*

(DepartmentofUltrasound，WestChinaSecondHospital，SichuanUniversity,KeyLaboratoryofBirthDefectsandRelatedDiseasesofWomenandChildren[SichuanUniversity],MinistryofEducation,Chengdu610041,China)

Placental implantation abnormalities (PIA) include low-lying placenta, placenta previa, placenta accreta, vasa previa and velamentous umbilical cord insertion. With the increasing rates of cesarean section and intrauterine operation, the incidence of PIA also increases. Both of the measurement of cervical length, distance between internal cervical orifice and placental edge, placental edge thickness by conventional ultrasonography and the detection of postpartum placenta residues are helpful for the management of PIA. Transvaginal ultrasonography can display placental edge and cervical length when necessary. This review focused on the progresses of ultrasonography in PIA.

Placenta previa； Low-lying placenta； Placenta accreta； Vasa previa； Velamentous cord insertion； Ultrasonography； Contrast media

胎盘由胎儿丛密绒毛膜和母体子宫基蜕膜共同组成，是胎儿与母体进行物质交换的中介结构，其功能状态对胎儿的宫内生长及妊娠结局均具有重要影响。胎盘异常附着(placental implantation abnormalities， PIA)是引起早产的常见危险因素，主要包括低置或前置胎盘、胎盘植入、血管前置及帆状胎盘。其中，胎盘植入和血管前置有更高的早产风险，而早产常引起短期或长期的母婴并发症，如分娩期大出血、胎儿发育不成熟、新生儿重症监护室高入住率、围生期或新生儿期出血等。因此，对PIA需及时超声诊断并密切进行超声监测。目前临床推荐的PIA患者(包括无临床表现的患者)分娩时机[1]分别为：前置胎盘患者，孕36～37周分娩；胎盘植入患者，孕34～35周分娩；血管前置患者，孕34～36周分娩。对大多数PIA患者的宫颈管长度、胎盘边缘厚度、胎盘下缘与宫颈内口距离进行合理的产前超声监测有助于较安全地延长孕周，对胎盘植入患者的植入深度进行产后CEUS检查可指导临床治疗方案的选择。本研究主要对近年来超声检查在PIA产前及产后的临床应用进展进行综述。

1 超声的产前应用

1.1前置胎盘(伴或不伴胎盘植入)与低置胎盘 前置胎盘指孕28～32周，经阴道超声检查发现胎盘下缘达宫颈内口且部分或完全覆盖宫颈内口，其发病率随剖宫产次数的增加而增加。Ananth等[2]研究报道，剖宫产史分别为1、2、3次及≥4次时，发生前置胎盘的相对危险度分别为4.5、7.4、6.5及44.9。当剖宫产后瘢痕子宫合并前置胎盘时，胎盘植入的发生率则大为增高。胎盘植入[3]是由于子宫内膜受损，导致胎盘绒毛向子宫肌层侵入甚至穿透肌层达浆膜层，病理类型分为粘连型、植入型、穿透型。有研究[4]报道，无剖宫产史及既往分别接受1、2、3、4次剖宫产术的孕妇，胎盘植入的发生率分别为4.5%～5.0%、3.0%～24.0%、11.0%～47.0%、40.0%～63.0%、61.0%～67.0%。胎盘植入的超声表现主要包括[5]：①胎盘后间隙消失，胎盘陷窝，子宫-膀胱壁界面毛糙或中断；②子宫-膀胱壁界面血流丰富伴或不伴血管横跨胎盘与膀胱界面；③可探及陷窝血流模式。胎盘下缘完全覆盖宫颈内口合并胎盘植入的患者为发生致命性大出血的高危人群。研究[6]报道，对于前置胎盘患者，在妊娠第3阶段进行超声检查，测量宫颈管长度可作为预测产前出血的有效方法。Zaitoun等[7]报道，除宫颈管长度外，胎盘边缘厚度也可作为产前出血和早产的超声预测指标。对临床表现阴性的前置胎盘患者，Vintzileos等[8]认为需每周进行宫颈管长度和宫颈内口上方胎盘边缘厚度的测量：如宫颈管长度>3.0 cm，且胎盘边缘厚度≤1.0 cm，宜选择门诊就诊，可根据是否伴有胎盘植入，于孕37～38周(不伴胎盘植入)或34～35周(伴有胎盘植入)分娩；如宫颈管长度≤3.0 cm，或胎盘边缘厚度>1.0 cm，建议采用糖皮质激素治疗并观察是否出血，且对宫颈管长度<1.5 cm者，应考虑收住入院，妊娠至34～35周分娩。

采用经阴道超声评估宫颈内口与胎盘下缘的位置关系可确诊低置胎盘。妊娠期当子宫下段延伸时，胎盘下缘距宫颈内口位置发生改变，妊娠28周后，如宫颈内口与胎盘下缘之间的距离<2.0 cm，可诊断为低置胎盘[9]。胎盘下缘距离宫颈内口越近，产前出血的风险越高。研究[10]报道，相较于胎盘下缘与宫颈内口距离1.1～2.0 cm的孕妇，此距离<1.0cm者产前出血的发生率更高(29% vs 3%)，剖宫产率也更高(73%～91% vs 24%～40%)；此外，低置胎盘对分娩时机的选择并无影响，75%～80%的孕妇可妊娠至足月。同时，胎盘边缘厚度<1.0 cm、宫颈管长度>2.5 cm的孕妇发生产前出血和急诊剖宫产的风险也相对较低[11]。

1.2帆状胎盘与血管前置 帆状胎盘指脐带附着在胎膜上，羊膜与绒毛膜之间可见裸露的脐血管走行，并见血管进入胎盘实质；裸露的脐血管由于缺乏华通胶的保护，在压力变化时易受损，发病率约0.48%～2.40%[12]。血管前置指胎膜上裸露的脐血管位于胎儿先露前方跨越或紧邻宫颈内口，为绒毛异常发育所致[13]。帆状胎盘是血管前置的主要高危因素，约90%的血管前置患者伴脐带帆状插入，而仅有3%～4%的帆状胎盘患者伴血管前置[14]。中孕期超声检查可明确显示脐带胎盘插入口，因此当超声检查发现帆状胎盘时，需仔细判断是否存在血管前置。通过超声观察宫颈内口上方前置血管的走行情况，如孕28～32周经阴道超声发现在宫颈内口上方2.0 cm的范围存在至少1条异常血管，即可诊断血管前置[15]。在中孕期超声发现的血管前置患者中，约24%可在晚孕期好转；而在晚孕期超声诊断的血管前置则大多不会好转[16]。准确产前诊断和及时分娩是避免因胎膜早破所致的前置血管发生撕裂出血的关键。有研究[1,17]报道，对于血管前置的高危或低危患者，无论有无临床表现，宫颈管长度，均为预测自发早产的重要指标。因此，超声发现血管前置后，应同时密切监测宫颈管长度以预测早产的发生。Odibo等[18]报道，孕14～24周高危孕妇的宫颈管长度<2.5 cm是胎膜早破的重要预测指标；且当<35孕周时，以宫颈管长度<2.5 cm预测胎膜早破的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为73%、69%、25%和95%，妊娠<32孕周时则分别为85%、68%、20%和98%。

2 超声的产后应用

超声检查对胎盘异常附着的产后应用主要是对产后胎盘植入的诊断及保守治疗过程中的监测。分娩第3阶段胎盘未从子宫壁完整剥离可能导致潜在大出血、感染、弥散性血管内凝血、多器官衰竭、子宫穿孔等。近年来，为尽量保留患者生育能力，临床对胎盘植入多倾向于保守治疗，超声明确诊断对治疗方案的选择有重要指导意义。产后胎盘娩出不完整合并胎盘植入的常规超声表现主要包括：①宫腔内团状高回声胎盘，内无漩涡结构；②高回声胎盘下子宫肌层菲薄，甚至达浆膜层而无正常肌层回声，胎盘与肌层界限消失；③CDFI示胎盘内无明显血流信号，部分可探及局灶性低阻力滋养层周围血流信号[19]。但常规超声所示子宫肌层与胎盘之间缺乏良好的对比，CEUS有助于胎盘植入的诊断。路小军等[20]报道，正常胎盘CEUS灌注顺序依次为子宫浆膜层、子宫基底层蜕膜血管、胎盘基底部、母体侧胎盘小叶。通过CEUS所清晰显示的胎盘形态，可更加明确地观察胎盘的病变情况[21]：①胎盘粘连，表现为注射造影剂后胎盘残留病灶与周边子宫肌层界限清楚，残留病灶高增强时提示病灶血供丰富，无增强时则提示病灶为乏血供或已机化；②胎盘植入，表现为注射造影剂后胎盘残留病灶与周边子宫肌层界限不清，病灶附着处浆膜层部分连续性欠佳，植入胎盘呈显著高增强，当正常子宫肌层造影剂消退时胎盘残留病灶仍呈持续高增强；③胎盘穿透，表现为残留胎盘附着处子宫肌层和浆膜层连续性中断，子宫肌层和浆膜层的造影剂灌注缺失，部分造影剂向子宫外溢出。常规超声联合CEUS检查有利于对产后胎盘植入进行诊断并对其严重程度进行准确评估。

3 小结

近年来，临床剖宫产率的逐年增高导致PIA的发生率也随之增加。又由于PIA的存在，使得早产率、剖宫产率进一步增高，从而形成恶性循环。因此，临床如何对此类患者进行合理干预尤为重要。PIA患者的入院时间、皮质激素的使用时间、分娩时间常依据其临床表现而定，如出现宫缩、产前出血、胎膜早破、胎儿宫内生长受限、先兆子痫等。通过产前超声对孕妇宫颈管长度、胎盘下缘与宫颈内口的距离、胎盘边缘厚度等指标进行测量，可筛选病情可能趋于严重化而需近期治疗的患者；而对临床表现阴性的患者，产前超声监测亦可为临床决策提供重要依据，尽可能延长妊娠至足月。对产后胎盘残留、胎盘植入的患者，二维超声联合CEUS检查有助于准确诊断，并协助临床选择最佳治疗方案。

[1] Parry S, Simhan H, Elovitz M, et al. Universal maternal cervical length screening during the second trimester: pros and cons of a strategy to identify women at risk of spontaneous preterm delivery. Am J Obstet Gynecol, 2012,207(2):101-106.

[2] Ananth CV, Smulian JC, Vintzileos AM. The association of placenta previa with history of cesarean delivery and abortion: A metaanalysis. Am J Obstet Gynecol, 1997,177(5):1071-1078.

[3] 王玲红,武超.彩色多普勒超声诊断胎盘植入的价值.国际妇产科学杂志,2014,41(3):280-282.

[4] Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, et al. Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries. Obstet Gynecol, 2006,107(6):1226-1232.

[5] 蔡霜婷,洪涛,周爱云.产前超声诊断胎盘植入.中国医学影像技术,2015,31(3):338-341.

[6] Sekiguchi A, Nakai A, Okuda N, et al. Consecutivecervical length measurements as a predictor of preterm cesarean section in complete placenta previa. J Clin Ultrasound, 2015,43(1):17-22.

[7] Zaitoun MM, El Behery MM, Abd El Hameed AA, et al. Does cervical length and the lower placental edge thickness measurement correlates with clinical outcome in cases of complete placenta previa? Arch Gynecol Obstet, 2011,284(4):867-873.

[8] Vintzileos AM, Ananth CV, Smulian JC. Using ultrasound in the clinical management of placental implantation abnormalities. Am J Obstet Gynecol, 2015,213(4):S70-S77.

[9] Dawson WB, Dumas MD, Romano WM, et al. Translabial ultrasonography and placenta previa: Does measurement of the os-placenta distance predict outcome? J Ultrasound Med, 1996,15(6):441-446.

[10] Vergani P, Ornaghi S, Pozzi I, et al. Placenta previa: distance to internal os and mode of delivery. Am J Obstet Gynecol, 2009,201(266):e1-e5.

[11] Curti A, Potti S, Di Donato N, et al. Cervical length and risk of antepartum hemorrhage in presence of low-lying placenta. J Matern Fetal Neonatal Med, 2013,26(6):563-565.

[12] Esakoff TF, Cheng YW, Snowden JM, et al. Velamentous cord insertion: is it associated with adverse perinatal outcomes? J Matern Fetal Neonatal Med, 2015,28(4):409-412.

[13] 荆春丽,沙恩波,刘彧.彩色多普勒超声在产前筛查胎膜血管前置中的应用价值.中华医学超声杂志(电子版),2014,11(11):911-913.

[14] Rebarber A, Dolin C, Fox NS, et al. Natural history of vasa previa across gestation using a screening protocol. J Ultrasound Med, 2014,33(1):141-147.

[15] 李胜利,陈秀兰,文华轩.血管前置的产前超声筛查与诊断.中华医学超声杂志(电子版),2011,8(4):719-729.

[16] Gagnon R, Morin L, Bly S, et al. SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE: Guidelines for the management of vasa previa. Int J Gynaecol Obstet, 2010,108(1):85-89.

[17] DeFranco EA, Lewis DF, Odibo AO. Improving the screening accuracy for preterm labor: Is the combination of fetal fibronectin and cervical length in symptomatic patients a useful predictor of preterm birth? A systematic review， Am J Obstet Gynecol, 2013,208(3):e1-e6.

[18] Odibo AO, Talucci M, Berghella V. Prediction of preterm premature rupture of membranes by transvaginal ultrasound features and risk factors in a high-risk population. Ultrasound Obstet Gynecol, 2002,20(3):245-251.

[19] 何雪冬,朱赛华,何美娥.胎盘植入产后超声监测及临床诊治分析.中华医学超声杂志(电子版),2013,10(10):58-62.

[20] 路小军,李建华,段明娟.超声造影诊断胎盘病变的应用研究.中华超声医学杂志(电子版),2010,7(11):1916-1924.

[21] 倪晓霞,陈欣林,何莎.超声造影在产后胎盘植入诊断中的临床应用.中华超声医学杂志(电子版),2014,11(10):809-815.

成都市第八批科技项目(2014-HM01-00015-SF)。

仇利(1990—)，女，四川绵阳人，在读硕士。研究方向：超声妇产方向。E-mail: 289309119@qq.com

罗红，四川大学华西第二医院 出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，610041。E-mail: luohongcd@163.com

2016-06-19

2016-08-17

超声检查在胎盘异常附着中的临床应用进展

仇 利综述，罗 红*审校

(四川大学华西第二医院超声科 出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，四川 成都 610041)

胎盘异常附着(PIA)主要包括低置或前置胎盘、胎盘植入、血管前置及帆状胎盘。随着近年临床剖宫产率的提高及宫腔操作的增加，PIA的发生亦逐渐增高。产前常规超声检查对孕妇宫颈管长度、胎盘下缘与宫颈内口的距离、胎盘边缘厚度的测量及CEUS对产后胎盘残留等情况的监测，在PIA患者的临床管理中有重要指导意义。如产前超声怀疑PIA或经腹超声难以完全显示胎盘及宫颈管时，可行经阴道超声以显示胎盘情况。本文主要就超声检查对PIA的临床应用进展进行综述。

胎盘，前置；低置胎盘；胎盘，侵入性；血管前置；帆状胎盘；超声检查；造影剂

R714; R445.1

A

1672-8475(2016)10-0646-04

10.13929/j.1672-8475.2016.10.015