经阴道彩超检查对早期宫外孕诊断临床价值

胡玉藏 倪文璐 刘春节 孙东莹 吴俊

经阴道彩超检查对早期宫外孕诊断临床价值

胡玉藏 倪文璐 刘春节 孙东莹 吴俊

目的探讨经阴道彩超检查对早期宫外孕的临床诊断价值。方法66例可疑宫外孕患者,均行经阴道彩超检查,对于临床症状与经阴道彩超检查均高度可疑的患者,行宫外孕手术治疗,并取组织病理学检查,对比分析经阴道彩超检查与手术病理结果的差异。结果66例疑似宫外孕患者经阴道彩超检查诊断为宫外孕51例,手术病理证实为宫外孕48例,经阴道彩超诊断与手术病理相符率为94.12%。经阴道彩超检查误诊3例,早孕合并卵巢黄体破裂 1 例,误诊为宫角妊娠 1 例,误诊为盆腔包裹性积液 1 例。结论经阴道彩超检查对早期宫外孕有较高的临床诊断率,能为临床早期的治疗方案制定提供可靠影像学依据。

阴道；彩超；宫外孕；诊断

宫外孕(ectopic pregnancy,EP,又称异位妊娠),在临床上多以急腹症而就诊,其发生率约占妊娠的 0.5%～1.0%。近年来盆腔炎症的逐渐增多,宫外孕的发生率也呈较明显上升趋势,如不及时诊断治疗,可能危及患者生命［1,2］。宫外孕的临床症状因孕卵植入部位不同、有无流产或破裂及流血量多少和发病时间等因素而不同,有停经史、不规则阴道流血和腹痛为宫外妊娠的三大典型特征,更甚者可发生晕厥和休克,其严重程度往往与盆腔内出血速度和出血量有关［3］。本文总结分析本院临床66例怀疑宫外孕患者经阴道彩超检查诊断的临床资料,经阴道彩超检查对早期宫外孕的诊断与手术后病理结果相符率较高。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2013年1月～2016年4月临床怀疑宫外孕的患者66例,患者年龄 17～43岁,平均年龄33.8岁；停经的天数34～73 d,39例临床表现为下腹部不同程度的隐痛及酸胀感,23 例表现为有阴道不规则出血,部分呈贫血貌,27例表现为腹部检查有明显压痛,反跳痛,尤其以患侧为主,66例患者均进行了血尿β-绒毛膜促性腺激素(β-HCG)及血孕酮检测。

1.2 检查方法 患者均行经阴道彩超检查,使用日本生产的彩色多普勒超声诊断仪,配备的经阴道及经腹部探头的频率分别为7.5 MHz、3.5～5.0 MHz。患者取截石位,将一次性避孕套套入阴道探头上行盆腔探查。侧动及旋转探头对子宫及附件区进行纵、横、斜切多方位探查,常规描述子宫、卵巢、宫颈管回声及其他异常回声情况。对既往有剖宫产史的患者,子宫峡部剖宫产瘢痕处是探查的重点。

2 结果

66例疑似宫外孕患者经阴道彩超检查诊断为宫外孕51例,手术病理证实为宫外孕48例,经阴道彩超诊断与手术病理相符率为94.12%。经阴道彩超检查误诊3例,早孕合并卵巢黄体破裂 1 例,误诊为宫角妊娠 1 例,误诊为盆腔包裹性积液1例。

3 讨论

宫外孕发生的生理原因是卵子和精子在输卵管壶腹部受精成功形成受精卵,原本受精卵应在子宫宫腔正常孕育生长,因各种原因造成受精卵没有在此处着床,而植入其他部位,宫外妊娠即会发生。宫外孕常见危险因素有：①输卵管炎症；②输卵管黏膜损伤或曾有过创伤史；③输卵管发育不良或功能异常；④助孕技术的普遍应用；⑤避孕失败；⑥国外研究吸烟对此也有影响。这些危险因素的存在使输卵管的微环境极易发生改变,比如说影响输卵管平滑肌的收缩功能,使孕卵在此处游走时受阻,导致捕获的受精卵更容易在此处植入［4-6］。宫外孕的早期主要临床症状：多有6～8周停经史,腹痛。发生流产或破裂之前,常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。当发生流产或破裂时,突感一侧下腹部撕裂样疼痛,常伴恶心、呕吐。当血液积聚在直肠子宫陷凹处时,可出现肛门坠胀感。阴道流血,常有不规则阴道流血,色暗红或深褐,一般不超过月经量,多由子宫内膜剥离所致。出血量较大时,往往会引起晕厥或休克。部分患者可触及腹部包块。早期宫外孕时,临床能获取的资料有限,这就增加了临床诊断的困难性。

免疫学法检测血清β-HCG的检查对宫内孕与宫外孕的鉴别有一定的价值。发生宫外孕时,血β-HCG 值往往会明显低于宫内孕妊娠的患者。但早期宫外孕患者与宫内早孕时期,尤其是早孕先兆流产或难免流产时,患者血β-HCG 值可能变化不明显,所以此时应注意区别。判断是宫内妊娠还是宫外妊娠时,不能单靠一次血β-HCG值而就进行鉴别,而依靠β-HCG 水平的动态分析(即48 h倍增不满意则考虑为宫外孕)诊断宫外孕的敏感性是36%,特异性是65%［2］。育龄期妇女若血β-HCG的水平<6500 IU/L ,而经超声检查宫内未见明显妊娠囊回声或者血β-HCG 水平>1500 IU/L,则高度怀疑是宫外孕［3］。血孕酮测定,宫外孕者孕酮水平偏低,也可作为早期宫外孕的诊断指标。

经阴道彩超检查能够提示早期子宫及附件区的变化。宫外孕多显示：子宫未见增大或略微增大,大多数内膜增厚,宫腔回声增多,宫腔空虚,未见明显孕囊回声。患侧附件区、宫旁或剖宫产瘢痕处可见混合不均匀回声团块,与周边组织分界尚清,内见妊娠囊的环状高回声“双环征”(Donut)结构,囊内为胚芽组织,彩色多普勒超声血流图(CDF)可探及点状及条状血流信号,脉冲波多普勒(PW)可捕捉到原始心管搏动频谱。少数患者,宫腔内可见假性孕囊回声,位于宫腔两层内膜间,呈长条形无回声或裂隙状,壁薄,呈单环,随后复查 B 超其变化不大；而宫内妊娠时孕囊位于宫腔单层内膜上,囊壁厚,具有“双环征”,可以此来鉴别。破裂初始阶段,团块内部呈现不均匀高回声及液性回声,边界模糊,有的可见“双环征”；孕囊突破周围组织破裂后,团块内回声不均匀,无明显边界；CDF 示团块内可探查到散在点条状血流信号,有时可看到类滋养层血流频谱。子宫前方及后方环绕大量液性回声,有时可见部分蠕动的肠管及输卵管伞端漂浮于其中,液性回声内还可见大量弱点状回声漂浮［7,8］。

临床上多数宫外孕患者以急腹症而就诊,如不能及时正确判断、并进行干预治疗,极有可能引起腹腔内严重的大出血、甚至休克。经阴道超声检查能够早期明确诊断,并能够给予临床提供及时准确的信息,为临床及时行保守治疗赢得时间,一方面大大降低患者的大出血死亡的风险,另一方面能够有效的保全输卵管的功能,这尤其对初产妇的意义更为重要。研究发现宫外孕患者如有停经史,不管是否有妊娠反应,需要排除宫外孕时,进行常规行超声检查及血、尿HCG 检查,及时排除宫外孕；若尿妊娠试验强阳性、弱阳性或β-HCG 数值高于正常时,而超声检查子宫腔内未见孕囊时,更应高度怀疑宫外孕的可能,此时着重扫查双侧附件区、盆腔各器官组织,甚至腹部各脏器,对有过剖宫产史的患者,重点扫查子宫峡部及前壁肌层,早期确诊及时干预；有时宫外孕宫腔内可见孕囊,经阴道超声检查可见宫腔内有一<1cm的小囊状回声,多呈条状,壁薄,单环,位于两层内膜间,随后复查 B 超其变化不大［9,10］。对于疑似宫内早孕与宫外孕的鉴别诊断,一定要与假性孕囊相鉴别,如果囊状结构内未见胎芽及心管搏动,甚至卵黄囊也显示不清,则嘱咐患者5～7 d复查 B 超。对于流产不全者,如果未见明显绒毛组织,必须尽快随访,并结合血、尿 HCG 检查结果,可减少宫外孕破裂的危险性。有研究表明,初次检查发现妊娠囊着床于一侧宫角时,诊断宫角妊娠要慎重,有时随着孕份增大孕囊可移入宫腔的正常位置,所以1～2周后应复查彩超,有可能成为正常妊娠,此组病例中就有1例情况。宫角妊娠还应与输卵管间质部妊娠相鉴别,宫角妊娠与输卵管间质部妊娠早期临床症状相似,破裂时间相对较晚,并且短时间内出血量较大,但处理方式却不同［10］。

经阴道彩超检查能够早期明确诊断,并能够给予临床提供及时准确的信息,为临床及时行保守治疗赢得时间,一方面大大降低患者的大出血死亡的风险,另一方面能够有效的保全输卵管的功能,这尤其对初产妇的意义更为重要。

综上所述,宫外孕临床表现复杂多变,所以给临床诊断带了一定困难,常规经阴道彩超是宫外孕首选影像学检查方法,但是其本身也有一定的局限性,仍存在一定误诊、漏诊的可能,故应该结合患者的临床表现及血、尿 HCG 检测结果进行综合分析和判断,避免发生误诊、漏诊。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.23.026

2016-07-07］

河南大学校内基金项目(项目编号：2013YBZR022)

475001 河南大学第一附属医院超声科