浅辨清胃散君药

李在斯，马伯艳，马育轩，汤阳，李冀*

(1.北京理工大学珠海学院，广东 珠海 519088；2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)



浅辨清胃散君药

李在斯1，马伯艳2，马育轩2，汤阳2，李冀2*

(1.北京理工大学珠海学院，广东 珠海 519088；2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

清胃散君药之认定历来存有争议。结合历代清胃散中所涉病证特点、时代特点、医家习惯等因素，着重辨析《脾胃论》《兰室秘藏》《医方简义》所载清胃散君药，浅析清胃治法演化过程，探讨方剂配伍特点，以求临证有更为精妙施治。

清胃散；发散；君药

清胃散乃治胃火牙痛之方，历代对其君药见仁见智，或言为黄连，或言为升麻……。然“清胃散”同名方众多，或有主治证之微变，或有药味之增减，或有药量之变化。诸医家对清胃之法体会多存在差异，故其所用之方君药亦或有变，倘以一言敝之，恐有偏颇。

清胃散君药之争议集于黄连、升麻、生地黄三药。遴选数首，辨析其君药之异，探寻古今清胃法之演变，揣摩古人立法用药之深意，以求临证中精妙之诊治。

1 黄连为君药

李东垣《脾胃论》中所载清胃散临证习用，其君药之见亦颇存异争。《脾胃论》所载清胃散组成为真生地黄、当归身(各三分)，牡丹皮(半钱)，黄连(拣净，六分，如黄连不好更加二分，夏月倍之。大抵黄连临处时，增减无定)，升麻(一钱)。主治上下牙痛不可忍，牵引头脑满热，发大痛，喜寒恶热之证。东垣浅析此证为足阳明别络入脑、阳明经中热盛[1]。本方君药之认定，须随东垣之本意。李东垣于《脾胃论·君臣佐使法》中载有：“一法，力大者为君……热者，黄芩、黄连……之类为君。”然其又论：“君药，分两最多，臣药次之，使药又次之，不可令臣过于君，君臣有序，相与宣摄之论[1]”。故此方君药，颇有争议。然君药之判定，应综合夺之。本方之中，黄连量虽略逊于升麻，《汤液本草》载“升麻味薄……黄连味厚”[2]，黄连之药力强于升麻，且黄连夏月可倍之语。判黄连之综合药力胜于升麻，与“力大者为君”相合，此可为黄连为君佐证之一。清胃散所主之火热证，病位在胃。《汤液本草·东垣先生用药心法》所述：“主病者为君……治中焦热，黄连为君……兼见何证，以佐使药分治之。此制方之要也[2]”。黄连于本方最合清胃之用，此可为黄连为君佐证之二。本方中黄连有夏月倍之之用。因夏月易感暑湿，黄连倍之，使其清热之功更彰，又解暑湿之困。《神农本草经百种录》中载：“凡药能去湿者，必增热，能除热者，必不能去湿。惟黄连能以苦燥湿，以寒除热，一举两得，莫神于此[3]”。以黄连一药之变化，取四季之良效，此东垣用药之妙意也。可为黄连为君药佐证之三。黄连清中焦火热，升麻助发热郁火、兼助黄连清热解毒；生地黄凉血养阴，一可助黄连清血分之火，二可养火伤之阴；牡丹皮凉血清热行滞，可助黄连散火凉血；以上三药可为黄连之臣。再以当归养血活血为佐，诸药相合，共奏清胃散火之效。

2 升麻为君药

李东垣《兰室秘藏》探得清胃散另方，主治证几同于《脾胃论》，方药所异之处有二：一为黄连减至三分，夏月倍之；二为生地黄酒制[4]。

臆东垣先生之意，其临证得黄连有伤胃之嫌，故更减之；二为生地黄黄酒制，此或因清胃火之黄连量减，病势仍盛，欲以发散兼除火郁，以酒制药，增其升散之力。减苦寒清热之黄连，增他药升散之力者，一由黄连伤中之弊，一由本证乃为火郁重证，必以散火为要。

李东垣擅用发散升阳之药，为后世所赞。东垣云：“脾胃不足之证，须少用升麻，乃足阳明、太阴引经之药也。”然考《脾胃论》所涉“升麻”23首方剂，唯清胃散、胃风汤两方中升麻药量独胜于他药。细品二方，均由胃中之病，牵及面部，或致牙痛，或有牙关急搐，此为胃火上炎，郁之重象。且二方之证，未显脾胃不足之象，胃风汤更有“能食”之明示，不单为升阳之用。概而言之，上二方之升麻皆主为升阳散火之意，二证皆由郁火上冲头面所致。本方火源于胃，郁于胃与头面，《本草撮要》云：“火在上非升不散”[5]。升麻重用，因势利导，使内郁之火升而散之。且升麻清凉之性，本经云其可解百毒，可使热毒能消者消之，不消者散之。宋代朱肱认为升麻可引地黄及余药，同入阳明经，与犀角功同。揣东垣重用升麻，意在速散火郁，清解热毒，引诸药入经。又胃主通降，非专指胃主饮食通降，亦主气机之通降。清胃散所主之证，火郁一处，即阻气机，欲降之，先升之，故每投以升麻之药。此本为散郁之治，亦为通降之法，合胃之特性。本方升麻药量之用，更有夺目之处。升麻一钱之量，虽与《脾胃论》中清胃散量同，然黄连之量减半，升麻数倍于黄连，其于本方之药力不逊于黄连。以上诸点，可推升麻为此方君药最合东垣本意。

3 生地黄为君药

清·王清源《医方简义》所载清胃散，其组方为升麻七分、黄连一钱、当归三钱、生地六钱、丹皮三钱、石膏三钱。主治胃火牙痛，或胃中伏火[6]。本方生地黄以六钱之量重于余药，故其药力为上，当为此方君药。本病之主治为胃火牙痛或胃中伏火，当清散胃火。清·《得配本草》载有：“至时行热症，生地尤为切要，邪火郁于胃，胃阴干涸，势难救药，若胃中阴血未干，断无不可救药之理，惟生地实所以滋胃阴也”[7]。本证即有火郁于胃之象，多有伤胃阴之弊，故以生地黄重投以养阴清热。此可为生地黄为君药佐证之二。明清之疾，多因于湿热，易耗伤阴液，此与东垣所述“过服补胃药”之因已有差异。故明清医家多重视养阴清热药物之用。探王氏《医方简义》中所涉生地黄之方五十余首，大多重用生地黄。如王氏主治两感症之缓症九味羌活汤方，仍以生地黄三钱之量重于羌活等解表诸药一钱之量，其对养阴之重视可见一斑。依王氏用药习性，此可为生地黄为君药佐证之三。生地黄养阴偏清营血之热，故本方之中，石膏清热泻火，助生地黄除气分之余热；丹皮清热凉血，助生地黄清血中之伏火；当归养血活血，一可助生地黄补养阴血，二可活血以助生地黄散火，三以其辛微温通行之力，稍防生地黄养阴碍胃之弊。以上三药可共为臣药，增生地黄养阴清热之效。黄连清热燥湿泻火，其制生地黄，使其养阴而不滋腻。黄连虽有燥湿伤胃之弊，然其受生地黄养润之约，清胃中之伏火而不伤及胃中之阴。细观本方生地黄、黄连六一之制，略有左金丸之意，前者重在调燥湿，后者重在制寒热，配伍之巧，值得玩味。升麻量居末，一可引诸药行于足阳明胃经，二可轻清发散郁火。诸药臣佐于生地黄，可为生地黄为君佐证之四。治胃之法，当合胃之生理特性。胃喜润恶燥，用药当以甘寒养润之品为佳，以达“润”态。生地黄功用，正合此意，此可为生地黄为君佐证之五。以上五点，大抵可辨明王氏清胃散中生地黄当为君药。

4 讨论

从金元至明清时期，升麻于方中分量之变化尤显。李东垣以升麻一钱为君之用至王清源七分之量为佐使之用，演化之因，大抵有二。一为病机认识之变化。明清温病学派，对气机之通畅尤为重视，其认识及治疗多有巧妙之处。叶天士即有“通阳不在温，而在利小便”之语。通胃火郁滞之法可类于此。凡郁闭之热，当有发散之机，或使胶着之邪得以开破，滞泥之湿得以转动，而热无所依，自然透达，此皆属于火郁发之。若以开者开，降者降，不透发而实透发。清胃散中，非唯专有升麻一药发散郁火，黄连可清而发之，生地黄凉而发之，丹皮、当归行而发之，故升麻之量可减。《神农本草经疏》中载：“升麻属阳而性升，其功用俱如经说。凡吐血、鼻衄、咳嗽多痰，阴虚火动，肾经不足，及气逆呕吐，惊悸怔忡，癫狂等病，法咸忌之”[8]。金元时期，百姓多伤于脾胃，气血不足，尚可升提。至明清时期，温热之邪横行，百姓多伤于阴，若升提太过，虚火上冲，恐生他变。而当今之时，胃火牙痛之患，多呈气血充盈之态，升麻重用，恐“血菀于上”。亦可为升麻量减之因。

综合以上，历代清胃散方，虽均以清胃为主，然受病势不同、素体差异及时代特点等因素影响，医家对胃火之认识及治疗多有侧重，其用药各具特点。若医者慎思“三因制宜”，多可参透古人未言之法，临证之时，灵活立法，其效亦佳。

[1] 金·李东垣.脾胃论[M].文魁,丁国华,整理.北京：人民卫生出版社,2005.

[2] 元·王好古.汤液本草[M].北京:中国医药科技出版社,2011.

[3] 清·徐大椿.神农本草经百种录[M].北京:学苑出版社,2011:26.

[4] 金·李东垣.兰室秘藏[M].文魁,丁国华,整理.北京:人民卫生出版社,2005:61.

[5] 清·陈蕙亭.珍本医书集成·第一册·本草撮要[M].裘庆元,辑.北京:中国中医药出版出版社,1999:424.

[6] 清·王清源.珍本医书集成·第三册·医方简义[M].裘庆元,辑.北京:中国中医药出版出版社,1999:243.

[7] 清·严西亭,施西亭,洪缉菴.得配本草[M].太原:山西科学技术出版社,2015:85.

[8] 明·缪希雍.神农本草经疏[M].太原:山西科学技术出版社,2013:147.

李在斯(1998-)，男，北京理工大学珠海学院外国语学院学生。

李冀*(1960-)，男，教授，博士研究生导师，主要研究方向：方剂配伍规律及药效物质基础研究。

2016-01-10

R22

A

1002-2406(2016)05-0104-02

修回日期：2016-01-20