桂枝汤治疗营卫失和型不寐的医案分析

左军，王海鹏，张博

(黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)



桂枝汤治疗营卫失和型不寐的医案分析

左军，王海鹏，张博

(黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

近年来不寐症的发病率逐渐升高，人们对不寐的认识也更加深刻。不寐的具体表现有失眠、易醒、睡眠质量不足等，长期的不寐会导致健忘、乏力、精神不振，影响生活质量。着重分析运用桂枝汤治疗营卫失和型不寐的医案，对不寐具体病因、病机、临床治疗思想进行总结。

桂枝汤；不寐；营卫失和

1 桂枝汤简要分析

桂枝汤首次提出见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治法》 ：“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”[1]指明了桂枝汤所治太阳中风的主要症状，即发热、自汗、恶风寒、鼻鸣干呕、脉浮缓。“太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之。”一句则进一步扩大了桂枝汤的治疗范畴，一切表病，只要发现头痛发热、汗出恶风的症状，都可用桂枝汤来治疗。桂枝汤由桂枝、芍药、炙甘草、生姜、大枣5味药组成。其中桂枝与芍药等量，桂枝辛温发散，芍药酸敛收涩，生姜助桂枝发散风寒以解肌，大枣助芍药补津液而养营阴，甘草调和诸药。甘草性味甘平，配桂枝、生姜辛甘化阳以助卫阳；配芍药、大枣酸甘化阴以助营阴。五药配合，则具解肌祛风、调和营卫，发汗止汗，发汗而不伤正，止汗而不留邪的功效。《内经》认为睡眠的基础在于营卫之气的正常运行，从桂枝汤证来看，外邪入侵肌表，卫阳固护于外，不得回转，夜晚卫气不能入于阴分，从而导致不寐。甘草配桂枝生姜辛甘化阳以助卫阳，卫阳强盛充足，一来外邪能够被祛除，二来卫气充足，夜晚卫气则可入于阴分，不寐自解。而甘草配芍药大枣酸甘化阴以助营阴，一则是补充因卫阳不能起固护作用而外泄的营阴，二则补充营阴，更好的履行其濡养脏腑的功能，脏腑和则不寐除。

2 不寐的概念及其分型

不寐是由于情志、饮食内伤、病后及年迈、禀赋不足、心虚胆怯等引起心神失养或心神不安，从而导致经常不能获得睡眠为主要特征的一类病证[2]。在中医典籍中，不寐最早见于《难经》，《难经·四十六难》曰:“老人卧而不寐，少壮寐而不寤者，何也？老人血气衰，故昼日不能精，夜不得寐也。”引起不寐的致病因素有很多，总结起来有三种解释：营卫失和、胃腑不和、心神失常。

2.1 心神失常型不寐

心神失常型不寐是由于心失所养所或热扰心神引起的，心为神之主，心不宁则神不安，继而有了不寐的表现。心神失常型不寐有时也由情志因素引起，思虑过甚、过度的喜悦等都可引起不寐。

2.2 胃腑不和型不寐

胃腑不和型不寐是由于脾胃失和所引起的，“胃不和则卧不安”概括了其致病机理。《素问·逆调论》曰:“阳明者，胃脉也，胃者，六腑之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也。”现代医学研究显示，人体胃肠道内存在5-羟色胺、胆囊收缩素、血管活性肠肽、松果体素等物质，对调节人体睡眠、生物节律有着重要的作用。

2.3 营卫失和型不寐

营卫失和型不寐则是由营卫之气运行失常所致“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴，阴者主夜，夜则卧……阳气尽，阴气胜则目瞑；阴气尽而阳气胜，胜则寤矣。”[3]“卫气不得入于阴，常流于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳盛，不得入于阴则阴虚，故目不瞑矣。”总结来说，营卫失和型不寐是由于卫阳之气在夜晚不入于营阴所致。

3 医案分析

3.1 医案一

某女，38岁，离职,失眠3年，昼夜不得寐，但精神尚可，饮食二便均正常,服用过很多种中成药和中药汤剂，效果不佳。问其治疗过程，服用汤药后大汗淋漓，服用此类药剂数剂，均有大汗出。观其舌淡红，胎薄白，面色略黄，精神略显疲惫，其脉浮缓[4]。

处方：桂枝12 g，白芍12 g，生姜12 g，炙甘草8 g,大枣12枚，服3剂，每夜能睡3～4 h，继服6剂，每夜能睡6～7 h。

按语：案例中患者失眠3年，病程较长，饮食二便均正常说明其正气未伤，邪气不胜。从舌象、面色、脉象来看，患者脾胃气虚，气血生化不足。从其治疗过程中可看出，患者失眠是由过汗伤阳引起的，卫气不共营气调和，导致夜晚卫不入阴，则生不寐。从本案例中，我们可以得出结论，营卫失和型不寐与营卫之气的本身有关，一般来说营卫之气一方的不足与偏胜，都可能引起不寐。运用桂枝汤调和营为，正中病机，有的医家认为桂枝汤是调理脾胃的，脾胃和，则营卫之气荣，不寐的症状就会得到改善。

3.2 医案二

金某某，女，49岁，2001年6月8日初诊。半年来月经未行，渐烦躁易怒，浑身肌肉酸痛，寤寐不安，面部阵阵轰热，热则涔涔汗出，舌质偏红胎薄黄，脉象弦细[5]。

处方：桂枝45 g，白芍12 g， 龙骨30 g，牡蛎30 g，当归10 g，栀子10 g，淡豆豉10 g，甘草6 g，知母10 g，酸枣仁15 g，丹参10 g，合欢皮15 g。7剂，水煎服。药后不寐心烦、轰热汗出等症改善，续以上方加减，调治1个月痊愈。

按语：本案例是钱秉国治疗营卫失和型不寐的典型案例，用的方药是桂枝加龙骨牡蛎汤。从患者的年龄和具体症状来看，患者患有更年期综合症，心烦易怒、汗出量大、面部红热等，患者舌质偏红苔薄黄，脉象弦细，说明患者有虚火煎灼阴液，从而导致营血不足，造成营卫不和，而出现寤寐不安的症状。治疗此患者应从调和营卫与解烦除热两方面着手，桂枝汤具有调和营卫的作用，营卫正常，汗孔开合正常，出汗的症状自然得到控制，而且其不寐的症状也会得到控制；龙骨镇静敛汗，栀子、淡豆豉除烦解热，酸枣仁养肝凝心，安神敛汗，知母滋养阴液，丹参清心除烦，合欢皮解郁和血。本案例指出，营卫失和型不寐的治疗需要观察患者的气血是否充足，对于年龄较大的患者，气血衰虚，不能濡养脏腑，卫气运行不畅，导致其出现不寐的表现，还应注意节气、饮食、体质因素等对于营卫失和型不寐症的影响。

3.3 医案三

任某某，女，50岁，2004年11月10日初诊。失眠2月余，患者素体虚弱，近来连续1周整夜不得眠，伴头痛干呕，时吐涎沫，头顶如存冷风吹，四肢欠温，夜间畏寒，纳差便溏，腹胀不适，时有腹痛，舌淡、胎内腻，脉沉迟。[6]

处方：桂枝15 g，白芍15 g，炙甘草10 g，吴茱萸15 g，生姜15 g，红参15 g，磁石30 g，大枣6枚。经上述服上方3剂后，后诊自述，药后每夜可睡4～5 h，头痛减轻。原方续进3剂，诸证悉除，睡眠如常。

按语：本案例是张横柳教授治疗营卫失和型不寐的典型案例，张横柳教授运用桂枝汤合吴茱萸汤加减治疗此患者。从患者的症状可以推断出患者营卫不和，中焦虚寒，寒湿上逆，清阳受扰，神不守舍。桂枝汤调和营卫、健利脾胃，吴茱萸汤祛除寒邪，磁石重镇安神。从本案例中，我们可以发现桂枝汤治疗营卫失和型不寐还应注意阴经和阳经的状况，即五脏和六腑是否有病变，本案例中，患者脾胃虚寒，营卫之气的生成与运行不畅，致使卫阳不能入于阴，出现不寐的症状。所以运用桂枝汤治疗营卫失和型不寐应该观察患者的脏腑是否有问题，在桂枝汤基础上进行加减，调和营卫的同时消除脏腑的病变。

4 小结

运用桂枝汤治疗营卫失和型不寐效果十分显著，从桂枝汤配伍来看，甘草配伍桂枝生姜辛甘合化为阳以助卫气，甘草配伍芍药大枣酸甘合化为阴以滋荣阴，卫阳与营阴相和，阴阳已通，其卧立至，不寐自解。国医大师路志正认为营卫失和型不寐是由于“阳不交阴”所致，多依据发病季节、四时致病特点、不同体质及病机等方面治疗不寐[7-9]。春季外感邪气，应疏通太阳经气；夏天暑气易伤营血，治疗时应该祛暑气，补正气；长夏暑邪与湿邪夹杂，治疗时因注意健脾除湿，芳香化浊；秋季干燥，应润燥润肺；冬季感染风寒，则应益气固表，调和营卫。运用桂枝汤治疗不寐，一要注意营卫之气本身是否有充足，二要注意营卫之气的运行是否有问题，三要注意患者的体质、外界环境、心理状态等因素。治疗营卫失和型不寐，也要注意患者是否有情志问题，结合情志疗法，对不寐的治疗效果会更好。

[1] 郝万山.伤寒论[M].北京：人民卫生出版社，2005:26.

[2] 邵世才.失眠的中医辨证临床观察[D].北京：中国中医研究院，2009:9.

[3] 古继红 冯淑兰 马立丽，等.论《内经》营卫失调与睡眠障碍[J].辽宁中医学院学报，2005，7(5)：428-429.

[4] 崔秀丽.桂枝汤治疗失眠一得[J].中医药临床杂志，2006，18(5)：431.

[5] 钱秉国.不寐证治心得[J].福建中医药，2003，2(2)：30-31.

[6] 梁爱枝.吴茱萸汤临床应用四则[J].山西中医药，2008，24(11)：55.

[7] 苏凤哲，路洁，刘喜明，等.路志正教授治疗外感不寐临床经验[J].世界中西医结合杂志，2009，4(5)：312-314.

[8] 梁雪，邓洪恩，吴文华，等.国医大师段富津教授补血宁心法、益气宁心法治疗不寐病验案举隅[J].中医药信息,2016,33(1):59-62.

[9] 梁雪，辜炳瑞，范睿,等.段富津教授治疗不寐病验案举隅[J].中医药学报,2014,42(3):109-111.

左军(1971-)，男，副研究员，硕士研究生导师，主要研究方向：方剂配伍规律及药效物质基础研究。

2015-12-22

R249.1

A

1002-2406(2016)05-0032-02

修回日期：2016-01-10