肝癌营养治疗的研究进展

张　盼　综述，韩凤琦　审校

(郑州大学附属洛阳中心医院感染科，河南 洛阳 471000)



肝癌营养治疗的研究进展

张盼综述，韩凤琦审校

(郑州大学附属洛阳中心医院感染科，河南 洛阳 471000)

[关键词]营养治疗；肝癌；肝硬化

1肝脏在营养代谢中的作用

肝脏是人体最大的实质性器官，也是体内最大的腺体，成人肝组织的质量约1 500 g,约占体质量的2.5%。肝脏独特的形态和化学组成是构成肝脏复杂多样的生物化学功能的基础。

1.1肝脏是维持血糖水平相对稳定的重要器官肝细胞主要通过调节糖原合成与分解、糖异生途径维持血糖的相对恒定，以保障全身各组织，尤其是大脑和红细胞的能量供应。每kg肝脏组织最多可储存65 g糖原，饱食后肝脏糖原总量可达75～100 g,约占肝脏质量的5%[1]。肝脏通过合成功能及糖异生作用维持血糖平衡。

1.2肝脏在脂类代谢中占据中心地位肝脏和脂肪组织之间不断进行脂酸的交换。饥饿时脂库脂肪动员，释放的脂酸进入肝脏内代谢，此时，肝脏内脂酸β氧化能力增强，进一步β氧化合成酮体。饱食后，肝脏发挥合成甘油三酯主要器官的能力，将从小肠吸收的和从糖和某些氨基酸转化生成的甘油三酯、磷脂和胆固醇以极低密度脂蛋白的形式分泌入血，供肝脏外组织器官摄取和利用。

1.3肝脏在人体蛋白质合成、分解和氨基酸代谢中起重要作用除γ球蛋白外，几乎所有的血浆蛋白均来自于肝脏[2]。肝脏是清除除清蛋白外所有血浆蛋白的重要场所，也是体内除支链氨基酸以外所有氨基酸分解和转变的重要场所。肝脏通过鸟氨酸循环将有毒的氨合成无毒的尿素或转变为谷氨酰胺，从而清除血氨。

1.4人体内维生素A、E、K及B12主要储存于肝脏肝脏中维生素A的含量占体内总量的95%。肝脏具有合成维生素D结合蛋白的能力，严重肝病时，该结合蛋白减少，造成血浆总维生素D代谢物水平降低，同时参与多种维生素的转化。

1.5肝脏参与多种激素的灭活严重肝细胞损伤时，激素的灭活功能减低，体内雌激素、醛固酮、抗利尿激素等水平升高，出现男性乳房女性化、蜘蛛痣、肝掌及水、钠潴留等现象。

1.6肝脏的生物转化作用是机体的重要保护机制通过生物转化对内、外源性非营养物质进行化学改造，提高其水溶性和极性，利于从尿液和胆汁排出。肝脏实质损伤直接影响生物转化酶类的合成。肝功能低下对包括药物或毒物在内的许多异源物的摄取和灭活速度下降，药物的治疗剂量与毒性剂量之间差距减小，容易造成肝损害。

1.7肝脏有分泌胆汁的作用正常成人每天分泌胆汁300～700 mL。胆汁酸主要促进脂类物质的消化和吸收。任何原因引起胆红素生成过多和肝摄取、转化、排泄胆红素过程发生障碍均可致高胆红素血症。未结合胆红素是有毒的脂溶性物质，易透过细胞膜进入细胞，尤其对富含脂类的神经细胞造成不可逆性损伤。因此肝脏对胆红素的解毒作用具有十分重要的意义[3]。

2导致肝癌出现营养不良的因素

2.1肝硬化代谢功能降低的病理基础肝硬化患者肝脏中存在肝细胞弥漫性变性，坏死、纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这3种病变反复交错进行而导致肝脏变形、变硬，因多种因素导致肝细胞弥漫性损害，导致肝脏内广泛的胶原增生，肝小叶内网状支架塌陷后，再生的肝细胞不能沿原有的支架排列，而形成不规则的弥漫性再生结节，即假小叶，导致肝功能障碍。

2.2肿瘤细胞代谢有2大特点[4]1)有氧的条件下仍大量酵解葡萄糖，并产生乳酸。Cori循环生成的葡萄糖转化比重增加，因此肿瘤患者能量消耗远高于正常人；2)谷氨酰胺的活跃摄取。肿瘤这种低效率利用葡萄糖过程导致患者出现恶液质。越来越多的证据提示：恶性肿瘤是一种代谢相关性疾病。恶性肿瘤患者总体上处于高代谢状态，机体内源性脂肪动员增加、葡萄糖利用率降低，脂肪、非脂肪群消耗，体细胞群丢失。

2.3食欲减退食欲减退乃至丧失是晚期肝癌患者常见症状，也是引起晚期肝癌患者营养不良的原因之一。

2.5肿瘤的直接侵犯对机体的影响由于胆管堵塞，管内压力升高，损害了肝功能，影响营养物质的吸收，特别是脂类物质、脂溶性维生素的吸收，使得机体对脂肪、氨基酸、糖的代谢消化能力降低；还可导致必需脂肪酸缺乏及维生素K参与的凝血因子合成受到影响，临床表现主要是肝糖原储备减少，葡萄糖耐量下降，患者食欲不佳、甚至出现厌食及腹痛等症状。

2.4抗肿瘤治疗我国目前肝癌治疗手段主要有手术治疗、消融治疗、肝动脉栓塞治疗、放疗以及联合治疗。患者术后处于严重应激状态，在该状态下，机体代谢加快，对能量需求增加，机体呈负氮平衡，因而造成患者术后出现不同程度的营养不良[5]。放疗在杀灭肿瘤细胞的同时也会损伤机体正常的组织，组织细胞的修复需要大量的营养物质，增加了机体的代谢负担。化疗时常因化疗药物通过干扰机体细胞代谢和合成DNA以及细胞复制，还有一些化疗药物欲减退。此外，消化道黏膜细胞对化疗药物较敏感，在化疗药物作用下易发生炎症，引起消化道糜烂、溃疡，影响营养物质的消化和吸收。

3营养不良的评估方法

3.1直接人体测量参数包括体重指数、三头肌皮皱厚度、上臂围及上臂肌围，根据测量值占正常参考值的百分比分别将营养不良分为轻、中、重3个程度，百分比范围在80%～<90%为轻度，60%～<80%为中度，<60%为重度。2006年的《肝病营养指南》中，欧洲肠外肠内营养学会推荐将人体测量学指标作为评价肝病营养不良的有效手段。

3.2生化参数生化参数包括血清清蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白和肌酐身高指数。同身高标准体质量24 h尿肌酐排出量可通过查表求得。肌酐身高指数评价标准：80%～<90%为轻度营养不良，60%～<80%为中度营养不良，<60%为重度营养不良。各血清学营养指标均有其局限性，不适合单独评价肝硬化患者的营养状况，生化指标均受营养和肝功能的双重影响，其变化不能完全用营养解释。

3.3主观全面营养评估1主观全面营养评估包括近期体重变化、膳食变化、胃肠道症状、活动能力及有无应激反应，并测量三头肌皮皱厚度，观察肌肉消耗程度及有无踝水肿及腹水[6]。各项指标分为A、B、C 3级，8项中有5项以上属于C者评定为重度营养不良，有5项以上属于B者评定中度营养不良。

4肝癌患者的营养治疗

4.1实施方案欧洲肠外肠内营养学会推荐肝硬化基础患者能量摄入标准为35～40 kcal·kg-1·d-1， 蛋白摄入1.2～1.5 g·kg-1·d-1。另外，若有急性疾病发作或潜在慢性肝病急性发作，建议增加蛋白摄入及能量摄入，以改善患者的蛋白、能量不良。

4.2蛋白质的摄入代偿期肝硬化患者蛋白摄入1.5 g·kg-1·d-1是安全的。失代偿期患者限制蛋白摄入后，会引起肌肉代谢增加，导致血氨升高及肝性脑病加剧。一项随机临床试验[7]表明，蛋白摄入在1.2 g·kg-1·d-1可以防止肌肉的代谢，不会加重肝性脑病。根据2006年欧洲肠外肠内营养学会共识，轻度肝性脑病(Ⅰ、Ⅱ期)不应作为饮食或蛋白摄入限制的依据，但是对于严重的肝性脑病(Ⅲ、Ⅳ期)患者应限制蛋白质的摄入量。

4.3碳水化合物和脂肪的摄入推荐肝病患者每天进食富含碳水化合物的饮食4～6餐。在非蛋白能量供应中，碳水化合物和脂肪各占50%。事实上，约40%～50%晚期肝病患者均存在胰岛素抵抗相关的糖尿病，病因各不相同，该类患者亦不应限制碳水化合物和脂肪的摄入。

4.4维生素及矿物质的摄入晚期肝病患者常存在微量元素的缺乏。骨质疏松是肝硬化常见的并发症之一。对于胆汁淤积性肝病患者，一般建议补充1 200～1 500 mg钙和400～800 IU的维生素D。同时也建议补充双磷酸盐。缺乏维生素A会导致夜盲症和干眼症，故建议肝病患者每4周补充100 000～200 000 IU维生素A。建议晚期肝病患者每4周补充10 mg维生素K。在晚期肝病有腹水或液体潴留的患者，建议钠的摄入低于2～3 g·d-1。另外，晚期肝病患者易出现自发性细菌性腹膜炎、内毒素血症、肝性脑病和上消化道出血等并发症，与肠道细菌过度生长和肠壁通透性增加引起肠道细菌移位有关。因此，补充益生菌、益生元和合生素等能恢复肠道菌群平衡，降低血氨和胆红素水平，改善凝血功能，逆转轻微肝性脑病[8]。

4.5氨基酸的补充1项针对646例肝硬化患者的研究显示，使用支链氨基酸颗粒补充的患者(12 g·d-1×2 a)相对于使用标准蛋白摄入的患者，可以减少组合终点的死亡或肝移植，但是对于静脉曲张破裂出血和肝癌死亡，则无显著性差别。另外，支链氨基酸的补充有助于改善患者的生活质量。因此，对于性脑病患者，推荐使用支链氨基酸。

参考文献：

[1]李莹，毛一雷，卢欣，等．慢性肝病的营养支持[J]．中华临床营养杂志，2011，19(3)：135-139.

[2]曹景玉.肝癌营养支持的临床与基础研究[D].山东：山东大学，2009.

[3]査锡良.生物化学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2010：423-429.

[4]易佳盛，张吉翔，王静，等.肝癌患者营养不良的原因及其营养治疗[J].肿瘤代谢与营养电子杂志，2015，2(3)：73-76.

[5]崔红元，李照，朱继业.外科肝癌患者营养状况与肝功能分级和临床结局的相关性分析[J].中华临床营养杂志，2014,22(2):82-86.

[6]焦秀娟，姜慧卿，韩忠厚，等.肝硬化病人营养指标评估的临床意义[J].肠外与肠内营养，2003,10(4):226-228.

[7]曹海霞，范建高.肝硬化患者营养评估及营养支持治疗[J].实用肝脏病杂志，2014,17(5):459-462.

[8]王海龙，王绍山，胡人杰，等.营养损伤影响肝癌荷瘤小鼠体内炎性微环境的研究[J].吉林医学，2013,34(26):5317-5319.

(收稿日期：2015-08-13)

[中图分类号]R735.7；R730.6

[文献标识码]A

[文章编号]1673-5412(2016)02-0177-03

DOI:10.3969/j.issn.1673-5412.2016.02.031

作者简介：张盼(1987-)，女，硕士，主要从事感染科相关工作。E-mail：zhangpanzzu2011@163.com