显微神经外科不同术式治疗舌咽神经痛的疗效分析

李鹏强　单春格　周艳宏

河南安阳地区医院神经外科　安阳　455000



显微神经外科不同术式治疗舌咽神经痛的疗效分析

李鹏强单春格周艳宏

河南安阳地区医院神经外科安阳455000

【摘要】目的探讨显微神经外科手术治疗舌咽神经痛的术式选择以及疗效。方法 舌咽神经痛患者74例，分别行微血管减压术(MVD术)、乙状窦后入路进行舌咽神经切断术(即R术或MVD联合R术)治疗。均随访5 a，并系统统计分析住院资料和随访资料。结果74例舌咽神经痛患者中，行MVD术14例，R术38例，R术联合MVD术22例。术后完全缓解69例，部分缓解5例。20例术后出现并发症。随访5 a，手术后69例疼痛完全缓解者，术后1 a复发1例，5例部分缓解者3例术后1 a内疼痛消失，2例通过药物可控制症状。结论MVD、MVD联合舌咽神经切断术与舌咽神经切断术都属于安全有效的显微神经外科手术，但手术方式的选择则依手术时有无压迫责任血管及其压迫的方式而定。

【关键词】微血管减压术；舌咽神经切断术；舌咽神经痛

舌咽神经痛(glossopharyngeal nerve pain，GPN)是一种顽固性神经痛，临床上多见于中老年人，发病后疼痛首先从咽部或者扁桃体开始，并向同侧外耳道及耳后、下颌角放射[1-2]。患者下颌关节活动、咳嗽、进食时，均可引起剧烈疼痛，严重时更能使患者感到极大的痛苦。临床上较早便尝试舌咽神经痛的神经外科手术治疗，如切断迷走神经的颈段咽分支及部分性切断舌咽神经根、乙状窦后锁孔入路行MVD术等，其中MVD因疗效好、安全有效，被推广应用[3]。本次研究通过探讨显微神经外科手术治疗舌咽神经痛的术式选择以及临床疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取我院2009-07—2014-07收治确诊的舌咽神经痛患者74例，对其临床资料进行回顾性分析。所有患者术前均行头部CT或者MRI检查以了解患者CPA区血管、神经的走行情况及排除潜在的继发性因素。74例患者中，男29例，女45例；年龄35～77岁，平均56.9岁；发病神经位于右侧33例，位于左侧41例；病程2～31 a，平均7.1 a；疼痛主要集中在口咽及舌根部位40例，主要集中在外耳道及耳后部位34例。所有患者均在吞咽时诱发疼痛，手术前服用卡马西平虽可缓解疼痛，但疗效均不满意。疼痛主要集中在口咽及舌根部位的40例患者为和三叉神经痛的第三支痛相鉴别，手术前均在其疼痛发作时于舌根和舌腭弓的交界位置、扁桃体的下极涂布丁卡因溶液，其疼痛部分或完全缓解。所有患者随访5 a，收集、整理包括手术在内的在院资料和随访资料，并进行统计分析。

1.2手术方法本文全部患者均采取经枕下乙状窦后入路。患者成功全麻后，行气管内插管，并嘱患者取健侧卧位；于耳后作一横行切口(长度4～5 cm)，在横窦、乙状窦交汇处进行钻孔，并使用咬骨钳将颅骨咬除，将骨窗直径扩大至2～3 cm，形成的骨窗上缘离横窦下的距离约为1 cm，下缘到达颅底水平，前缘毗邻乙状窦，形成的骨窗必须能够将乙状窦边缘显露出来。以“⊥”的形状将硬脑膜剪开，并使硬脑膜悬掉起来，在显微镜下轻柔地将小脑向内侧牵拉，采用锐性分离的方法分离小脑外侧池中的蛛网膜，缓慢并充分地释放池中的脑脊液，在使颅内压进一步降低的同时又为在颅底与脑组织间的手术提供一个足够的间隙，以方便暴露手术部位及进行手术操作。对迷走神经根部舌咽神经进行详细探查，依据手术中的不同情况采取不同的手术方式。对于责任血管明确的患者，对其责任血管根部粘连的蛛网膜进行分离，并将分离的蛛网膜从神经进出脑干区处推离，再于脑干与责任血管间放一垫棉以减压，为显微血管减压术即MVD术；对于无明确的责任血管患者，给予其舌咽神经切断且适当地切断迷走神经上部的根丝(1～2根)，即为R术；对于责任血管压迫与否并不明确的患者，或是虽存在确切的责任血管压迫但由于多方面的原因而不能进行完全减压的患者，给予R术联合MVD术。术后进行彻底止血、足够冲洗，并确定垫棉无移位以及颅内无活动性出血后，在缝合硬脑膜后常规性地关颅。术中探查有明确血管压迫14例，给予MVD术；38例无明确责任血管，给予R术；余22例探查发现有责任血管但压迫不确定、有明确的责任血管压迫但不易充分将其从脑干区推离、垫离不完全或舌咽和迷走神经根腹内侧有不易进行操作的责任血管等情况，给予R术联合MVD术。舌咽神经进出脑干区有责任血管36例，其中小脑后下动脉28例，椎动脉6，无名小动脉2例，所有36例患者均采用Teflon垫棉进行充分减压。

1.3评价标准 完全缓解：即治愈，疼痛全部消失；部分缓解：疼痛显著减轻，可通过服用药物进行控制；无效：疼痛无变化甚至有加重的趋势。有效率=(完全缓解+部分缓解率)/总例数×100%。

2结果

2.1临床疗效完全缓解69例，部分缓解5例，无死亡，有效率100%。

2.2术后并发症20例患者术后出现并发症，其中饮水呛咳、吞咽困难并出现声音嘶哑症状1例，出院时症状略有好转；术后12 h出现小脑出血1例，急诊手术清除血肿后痊愈出院，无明显的后遗症；出现单纯性声音嘶哑3例，出现咽部异物感2例，出院时情况均好转；出现面瘫1例，出现听力下降5例，出院时无好转；术后出现疼痛7例，出院时均症状都消失。

2.3随访所有患者均随访5 a，无失访。听力下降5例患者中4例恢复良好，1例遗留有听力轻度下降，有饮水呛咳、吞咽困难并出现声音嘶哑症状1例患者减轻；手术后12 h出现小脑出血1例，急诊手术清除血肿后痊愈出院，无明显后遗症；单纯性声音嘶哑3例和咽部异物感2例患者症状在随访期间消失；1例面瘫患者症状于手术后5个月恢复正常。疼痛完全缓解的69例患者中，1例于手术后1 a复发：部分缓解5例和疼痛3例患者于1 a消失，其他2例可通过服用药物控制症状。

3讨论

舌咽神经痛为一种颅神经疾病，发病率较低，以同侧咽喉部、扁桃体窝、咽壁软腭、舌后1/3处强烈且短暂的尖锐痛、烧灼感或者针刺感，且可放射至口内或耳道为特点，疼痛性质和三叉神经痛类似。舌咽神经痛按致病因素可分为原发性和继发性两类。原发性致病因素如神经脱髓鞘性改变使传入的冲动在迷走神经和舌咽神经间传导时发生短路，或颅神经进出脑干区因无雪旺细胞包裹而对搏动性刺激变得敏感，进而出现因搏动性血管压迫产生的相应症状[4]。继发性致病因素如小脑桥脑角以及其周边的肿瘤、鼻咽部以及其周边的肿瘤、茎突过长等[5]。舌咽神经一般与其毗邻的血管走行一致，两者经常相接触，但正常情况下处于一种漂浮状态而不固定，所以两者间一般不会出现压迫现象，但当动脉硬化出现压迫、局部蛛网膜粘连增厚使神经根发生固定等因素存在时，神经和血管间的正常接触转变为压迫，从而出现舌咽神经痛的表现和症状。但也有研究[6]显示，舌咽神经痛发病的原因可能不只是血管压迫，有可能是多种因素影响所致。故原发性舌咽神经痛的致病因素及发病机制尚不明确，需要进一步研究探明。

对于舌咽神经痛的治疗，临床采用各种方法，如切断迷走神经的颈段咽分支及部分性切断舌咽神经根、切断舌咽神经颅外分支、颅内颈静脉孔部位切断舌咽神经等。临床确定了舌咽神经根联合迷走神经上部根丝切断术作为舌咽神经痛治疗的一种经典术式，并被大部分外科医生认可为标准方法。因三叉神经根存在小脑上动脉压迫的发现，临床实践尝试采取血管减压术进行面肌痉挛和三叉神经痛治疗，并在随后多次成功地应用MVD术治疗舌咽神经痛患者，得到临床广泛应用和推广[7-8]。

舌咽神经痛的外科治疗采取何种入路方式(如经颈、中耳、咽入路切断舌咽神经等)因效果各异而争议颇多。而近年来随着显微技术的发展，神经外科越来越多地利用显微镜进行治疗。相关研究[9]显示，临床采取乙状窦后入路方式开展MVD术或舌咽神经根切断术具有皮肤切口小、手术路径短、颅骨切除范围小、术中可充分暴露桥小脑角区、手术时较少压迫和牵拉小脑而使因小脑回缩导致的血管和脑神经损伤减少等优点。本文74例患者手术时均采取枕下乙状窦后入路的方式，大多数患者的桥小脑角区得到充分暴露，可直视其舌咽神经、迷走神经及进出脑干区，少部分桥小脑角区不充分暴露的患者，手术时经调整显微镜和手术床的角度能使其充分暴露。决定手术成功与否的另一关键是手术体位的选择，目前临床从枕下乙状窦后入路施行MVD术或R术时多取健侧卧位，即患者侧卧位时头部稍下垂且向健侧稍微旋转，因为此体位能够规避在过高头位进行切口时引起静脉负压的风险，而静脉负压能引起静脉破裂进而导致气体栓塞的形成；采取此体位时小脑在手术中依靠其自身的重力作用而自然下垂，避免了手术中对小脑的过度牵拉与压迫。还有骨窗和切口影响着手术的效果，切口可选择横行、纵行、斜行、C行切口等，本次研究54例患者均采取横行切口，无论选择哪一种切口，都是为了能够使骨窗位置充分暴露出来，而在颅骨开的骨窗直径2～3 cm，骨窗上缘离横窦下的距离约1 cm，下缘到达颅底水平，前缘毗邻乙状窦，同时在扩大骨窗时必须保护好乙状窦和横窦。

手术体位、切口和骨窗、手术入路方式均准备就绪后，选用何种手术方式需依据术中探查的结果。虽然MVD术和舌咽神经根切断术已成为治疗原发性舌咽神经痛首选的手术方法，却颇受争议。MVD术虽适用于存在明确的责任血管压迫迷走神经的下部根丝而切断根丝能造成吞咽困难和声带麻痹的患者、双侧舌咽神经痛的患者，但有研究[10]认为，在手术中探查发现有可疑血管在神经进出脑干区形成压迫或未形成压迫均应施以R术。但也有研究[11]认为，MVD术应为首选的手术方法。但当舌咽及迷走神经根部在解剖结构上接近颅底而进出脑干区不易暴露时、压迫的血管为硬化和迂曲的椎动脉或小脑下动脉、压迫的血管在延髓后外侧沟、后组脑神经较纤细等情况存在时，勉强地减压和粗暴操作将更容易损伤后组脑神经。故有研究指出；当无责任血管，迫进出脑干区、有无责任血管压迫不确定或虽然存在责任血管压迫但是不能进行充分减压时，特别是高龄患者，较为明智的选择是采用根丝切断术。本文74例患者中，根据手术过程中的探查情况采用了MVD术、R术和MVD术联合R术这3种手术方式，而选择手术方式的依据为有明确责任血管的患者给予MVD术；无明确的责任血管患者，给予其舌咽神经切断术联合迷走神经根丝切断术，即为R术；对于责任血管压迫与否并不明确或是虽存在确切的责任血管压迫但不能充分减压的患者，给予其R术联合MVD术。本组患者手术后取得明显的临床疗效，疼痛完全缓解率达到93.24%，有效缓解率达100%。舌咽神经痛的显微外科治疗在注重缓解症状、提高疗效的同时，也要注重手术安全性和术后并发症。常见的并发症有脑脊液漏、脑神经损伤、脑损伤等，本文并发症发生率为27.03%，主要有听力障碍、吞咽困难、咽部异物感、面瘫、饮水呛咳、声带麻痹等，手术过程中尽量避免过度压迫和牵拉周围组织，尽量减少术后并发症的发生，在治愈的同时又提高患者的生活质量。

4参考文献

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(收稿2015-10-24)

【中图分类号】R745.1+3

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)12-0028-02