临床药师参与1例阵发性房颤的药学监护

胡国仕，祝　红，易晓燕，胡艳芬(昭通市第一人民医院药剂科，云南 昭通　657000)



临床药师参与1例阵发性房颤的药学监护

胡国仕*，祝红，易晓燕，胡艳芬(昭通市第一人民医院药剂科，云南 昭通657000)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.02.046

摘要目的：探讨临床药师如何对阵发性房颤患者规范化抗凝治疗实施药学监护。方法：回顾临床药师从疾病及药物相互作用等方面进行分析，同时结合药动学和药效学特点，参与1例阵发性房颤患者的华法林抗凝治疗过程。结果：经临床药师对患者实施个体化抗凝治疗，建议医师在使用华法林治疗期间监护药物相互作用，调整华法林抗凝方案，使国际标准化比值达到了目标抗凝范围，患者在抗凝期间未发生严重的出血或血栓栓塞等不良事件。结论：临床药师对房颤患者抗凝治疗实施药学监护，向临床提供个体化方案，可保障患者用药安全，充分体现临床药师在治疗团队中的重要作用。

关键词阵发性房颤； 药学监护； 抗凝治疗

Clinical Pharmacists’ Practice in Pharmaceutical Care for One Patient with Paroxysmal Atrial Fibrillation

HU Guoshi, ZHU Hong, YI Xiaoyan, HU Yanfen(Dept.of Pharmacy, the First People’s Hospital of Zhaotong, Yunnan Zhaotong 657000, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To explore the clinical pharmacists’ practice in pharmaceutical care for one patient with paroxysmal atrial fibrillation.METHODS: The clinical pharmacists participated in the anticoagulant therapy with warfarin for the patient with paroxysmal atrial fibrillation through the retrospective analysis on diseases and drug interations, combined with the characteristics of pharmacokinetics and pharmacodynamics. RESULTS: After the individualized anticoagulant therapy by the clinical pharmacists, the clinicians were suggested to monitor the drug interations during the treatment process, anticoagulant therapy regimen had been adjusted, the international normalized ratio turned to the normal range. There were no severe bleeding or thromboembolism or any other adverse events in patients during anticoagulant therapy. CONCLUSIONS: The clinical pharmacists provide pharmaceutical care for the patient with paroxysmal atrial fibrillation and give individualized regimen for the clinic, can ensure the medication safety in patients, and fully demonstrate the important role of clinical pharmacists in the treatment group.

KEYWORDSParoxysmal atrial fibrillation; Pharmaceutical care; Anticoagulant therapy

房颤是临床最常见的心律失常之一，在所有住院心律失常患者中所占的比例约为1/3[1]。近年来，随着人口老龄化及心血管疾病发病率的增加，房颤的发病率呈增长趋势。并发血栓栓塞性疾病是房颤致死、致残的主要原因，而脑卒中则是最常见的表现类型。加强血栓栓塞并发症(特别是卒中)的预防对于改善患者预后进而减轻与之相关的社会经济和家庭负担具有重要意义。华法林作为最先应用于临床的口服抗凝药物，仍然是长期抗凝治疗患者的最常用药物，在房颤患者缺血性并发症的预防中一直发挥着重要作用。但国内大多临床医师对于华法林的应用存在很多顾虑和误区，如，怎样选择适应证、剂量的选择与调整、国际标准化比值(international normalized ratio，INR)异常升高的处理、如何处理与抗血小板药物的联用、围术期的处理以及平衡获益和风险等，导致华法林在临床中使用率和治疗疗效较低[1]。心血管内科临床药师参与心血管科日常查房、病例讨论，全程为患者提供药学服务极有必要。现通过1例全程接受药学服务的阵发性房颤病例，探讨房颤患者的规范化抗凝治疗。

1病例资料

某患者，女性，60岁，因“高血压病20年、心悸3年，加重2个月”入院。患者20年前因头晕至昭通市第一人民医院(以下简称“我院”)就诊，诊断为“高血压病2级，高危组”，一直服用“罗布麻降压片、厄贝沙坦片和酒石酸美托洛尔片”降压治疗，血压(收缩压/舒张压)控制在130～140/80～90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。3年前患者无明显诱因出现心悸，每次持续10 min左右，最多时1日发作4～5次，无突发突止感，至我院就诊，行24 h动态心电图提示“阵发性房颤”，予“华法林钠片1 mg/次”抗凝治疗，出院后一直服用上述药物。2个月前患者自觉晨起时头晕、心悸明显，伴有胸闷，外院心电图示：异位节律-心房纤颤，心室率107次/min。入院诊断：高血压病2级、极高危组，心脏扩大，阵发性房颤，心功能Ⅰ级。

2药学监护

2.1入院时的药学监护

入院后，患者未诉特殊不适，入院查体：体温(T)36.3 ℃，脉搏(P)56 次/min，呼吸(R)20 次/min，血压132/80 mmHg，心界向左下扩大，心率60 次/min，律不齐。入院初始，给予缬沙坦片、氨氯地平片降压，华法林钠片抗凝，注射用灯盏花素活血治疗。

入院时给予患者的药学监护为：在给予华法林治疗前，首先根据《2012年欧洲心脏学会(ESC)心房颤动治疗指南》对患者进行房颤危险分层和出血风险评估。房颤患者血栓危险因素评分(CHA2DS2-VASc)系统目前评分为2分，有使用华法林指征；房颤出血评分(HAS-BLED)系统评分为1分，属于出血低风险患者，继续给予华法林(1 mg/次)抗凝治疗，同时急查INR为2.48，在华法林最佳的抗凝强度范围(INR为2-3)内[12]。

入院后第2日，患者实验室检查结果提示甘油三酯(TG)升高，TG 2.38 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)2.03 mmol/L，加用氟伐他汀(40 mg/次，每晚)调脂治疗。患者当日自行加服华法林3 mg，急查当日INR为2.16。

药学监护：(1)当TG≥2.26 mmol/L时，应采取药物干预，药物的选择取决于LDL-C是否达标。对于单纯TG升高且未服用华法林患者，首选非诺贝特治疗。考虑非诺贝特增强华法林作用为高度可能[1]，但氟伐他汀可能增强华法林的抗凝作用[11]，临床药师建议给予患者氟伐他汀降脂治疗期间注意监测患者的INR。(2)华法林治疗过程中剂量调整应谨慎，频繁调整剂量会使INR波动，嘱患者不可随意增减药物剂量。

2.2治疗中期的药学监护

入院第3日，患者因有房颤，未行食道调搏检查，心率忽快忽慢，动态二合一检查无相关心动过缓症状，目前病窦综合征暂不能排外，经治疗组讨论后建议安装心脏起搏器，以便较好进行药物治疗，当日停用华法林，行术前准备。

入院第7日，予行植入心脏起搏器治疗。

药学监护：(1)患者既往无黑朦、晕厥史，入院时心率慢，为56 次/min，心动过缓时，不同部位心房肌复极的离散度加大，导致房颤的发生。患者房颤病史长，其近期治疗目的可选择控制心室率加抗凝治疗。考虑发生房颤时控制心室率的药物可减缓心率，故予患者完善动态二合一检查了解窦房结功能，明确有无病窦综合征。患者为阵发性房颤，行食道调搏检查可能诱发房颤，故暂不考虑；而一次性动态心电图未记录到明确心动过缓的症状，考虑患者年龄较大，需长期服用控制心室率的药物治疗，为保障药物治疗的安全性，临床治疗组决定行安装心脏起搏器治疗。(2)患者入院时评估为卒中高危患者，需抗凝治疗。考虑患者自服药以来华法林用药剂量不大，已予术前停用华法林4 d，手术前1 d急查INR为1.49，引起出血并发症的风险低，若予低分子肝素或肝素桥接治疗，引起出血并发症的风险增加。临床药师与医师讨论，建议出血低风险患者围术期不停用华法林，可降低因中断华法林抗凝所带来的高栓塞风险。患者术前停药，术后应尽快将INR调整到目标水平(INR为2～3)，否则有发生血栓形成的可能。

2.3治疗后期药学监护

入院第8日，患者因不能明确房颤持续发作的时间，又因刚行手术治疗，当日暂不宜用华法林抗凝治疗，为避免复律发生的风险，暂予控制心室率治疗，当日加用富马酸比索洛尔片(2.5 mg/次)。入院第9日恢复华法林(1 mg/次)抗凝治疗。

药学监护：临床常用于控制心室率的药物有β受体阻断剂、非二氢吡啶类钙拮抗药、洋地黄类药物及抗心律失常药，如，胺碘酮等。有时需要联合用药才能将心室率控制在目标范围内，洋地黄类药物与β受体阻断剂或钙拮抗药是临床常用的联合用药方式[2，14]。β受体阻断剂可减缓心率，患者术前心率忽快忽慢，未予控制心室率药物。术后因有起搏器保护作用，给予选择性β1受体阻断剂控制心室率治疗，避免出现反应性气道疾病。此外，临床药师提醒，患者同时给予缬沙坦(40 mg/次、每晚)、氨氯地平片(2.5 mg/次、每晚)和比索洛尔(2.5 mg/次、1日1次)治疗，应注意监测血压，避免血压波动过大。

入院第10日，患者心电图提示为窦性心律，已自行转为窦律，予胺碘酮片(200 mg/次、1日3次)继续维持窦性心率治疗。

药学监护：临床常用于维持窦性心律的药物有胺碘酮、普罗帕酮、β受体阻断剂等，胺碘酮属能转复并维持窦性心律的常用药物，对伴有明显左心室肥大、心力衰竭、冠心病的患者，胺碘酮为首选药物[2，13]。考虑胺碘酮能增强华法林的抗凝作用，临床药师不建议患者将胺碘酮作为维持窦率的长期治疗药物。β受体阻断剂虽不能转复，但减慢心室率的同时还可减轻房颤复发时的症状，且患者能自行转复，同时有心脏起搏器保护，故予β受体阻断剂维持窦性心率治疗即可。住院期间，患者予胺碘酮治疗时需注意复查肺功能、肝功能、甲状腺功能及凝血功能(INR为2-3)。

入院第13日，患者病情平稳，查体：P 61 次/min， 血压135/90 mmHg，心界向左下扩大，心率70次/min，律不齐。复查当日INR为2.36。心电图示为窦性心律。准予出院。

2.4用药教育

患者因“高血压病20年、心悸3年，加重2个月”入院。诊断：高血压病2级、极高危组、心脏扩大、阵发性房颤、心功能Ⅰ级。入院后给予降压、抗栓、控制心室率、降脂、活血等治疗后，患者总体症状好转出院。

临床药师建议：(1)定期到心内科、内分泌科门诊复诊，复查心电图、心脏超声、血生化、血常规等相关检查，及时处理异常情况，防止并发症的发生；(2)坚持遵医嘱规律服药，不得擅自增减药物，若发现多服、漏服或需服用其他药物，应咨询医师或药师进行调整；(3)保持健康生活方式和生活习惯，均衡营养膳食，限制糖、盐、脂肪摄入，起居有规律，保证充足的睡眠，不能操劳、过度兴奋、激动，注意劳逸结合，适当运动；(4)学会自我管理，每日定时监测并记录血压和心率，如有异常及时告知医师。

3讨论

3.1合并用药与华法林的相互作用

在临床实践中，华法林的作用易受年龄、饮食、个体差异、合并疾病及合并用药等多种因素影响，导致出血并发症，值得临床医师、药师关注。

华法林是S-和R-对映体的消旋混合物，作用机制是通过抑制维生素K 依赖性凝血因子的合成而发挥抗凝作用，其S-华法林的抗凝作用是R-华法林的5倍，S-和R-对映体在肝内的代谢酶分别是肝药酶CYP同工酶CYP2C9 和CYP1A2[1]。

胺碘酮与华法林合用时，胺碘酮及其活性代谢产物脱乙基胺碘酮通过抑制代谢酶活性，使华法林的代谢受到抑制，尤其是抑制CYP2C9活性，导致血中S-华法林浓度增高。胺碘酮还可通过非选择性降低华法林清除率，使S-和R-华法林的血药浓度均显著增加，导致凝血酶原时间(prothrombintime，PT)时间明显延长。有研究进一步证实，胺碘酮的活性代谢产物脱乙基胺碘酮是CYP2C9 活性的主要抑制剂，在增强华法林抗凝作用中发挥重要作用[4]。Sanoski CA等[5]对43例华法林和胺碘酮联用患者进行了1年的观察，结果显示2药相互作用的高峰出现在第7周，华法林平均最大降幅为44%。胺碘酮每日维持剂量为400、300、200、100 mg时，华法林每日剂量降幅分别约为40%、35%、30%和25%。胺碘酮影响华法林的稳定抗凝效果，且与胺碘酮的维持剂量呈显著相关性。因此，胺碘酮与华法林一起合用时，应根据胺碘酮的给药剂量和疗程，个体化监测INR以调整华法林剂量，避免华法林血药浓度过高而引发出血性不良反应。

他汀类药除具有调脂作用外，越来越多的证据显示其可减少房颤的发生、维持和复发[15]，临床常用的包括阿托伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀等，主要通过肝脏代谢发挥作用。阿托伐他汀、辛伐他汀和洛伐他汀通过CYP450同工酶CYP3A4代谢，氟伐他汀主要通过CYP2C9代谢，普伐他汀则不通过肝药酶CYP代谢[6]。他汀类药影响华法林抗凝的作用机制尚未完全阐明，可能因一些特定他汀类药，如氟伐他汀对CYP 酶的竞争作用而影响华法林的代谢，从而增加华法林的活性，使得华法林的抗凝作用增强。因此，他汀类药与华法林合用时加强INR的监测是非常必要的。

3.2起搏器植入术围术期抗凝治疗

目前，国外指南在对需长期服用华法林的患者行介入操作术和起搏器植入术时，围术期的用药建议与行外科手术时围术期的用药建议相似[2-3]：术前3～5 d停药，随后采取使用治疗剂量的低分子肝素皮下注射或静脉给予普通肝素作为桥接治疗，使患者术前INR恢复到1.5左右。而越来越多的证据表明，在心脏置人装置围术期继续使用华法林是安全的[10]，不良事件发生率较低。韩智红等[7]研究结果显示，不停用华法林，使围术期INR维持在1.7左右，未增加出血的风险。目前，一些学者认为围术期继续使用华法林抗凝治疗的安全性在于，起搏器的置入部位在胸肌筋膜以上，此处血管较少，只要术中止血彻底，则较少发生渗血[7]。对于规律抗凝治疗的患者，在起搏器置入术中把握植入技术要点，而不必停用华法林，避免了因中断抗凝治疗带来的血栓栓塞风险，且肝素的应用可增加住院时间，易引起出血并发症。

4结论

脑卒中等血栓栓塞性并发症是房颤患者致死、致残的主要原因，合理的抗凝治疗对于改善房颤患者生活质量和远期预后具有重要意义。虽然国内、外相关指南均建议为高危房颤患者进行血栓预防治疗，但迄今多数患者并未得到相应处理。因此，在今后的临床工作中应着力加强房颤患者的规范化抗凝治疗，以降低血栓栓塞事件的危险性[8，16]。作为临床药师，在临床工作中不仅要熟练掌握必需的药物学知识，更要紧密结合临床，发挥自身的专业优势，从多角度、深层次分析制订最优的药物治疗方案，适时调整方案达到个体化治疗。

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(收稿日期：2015-08-07)

中图分类号R979.9

文献标志码A

文章编号1672-2124(2016)02-0273-03

*主管中药师。研究方向：综合药学。E-mail：1251993167@qq.com