急性冠脉综合征患者接受经皮冠状动脉介入治疗前后抗凝策略探讨

袁玉臣

【摘要】急性冠脉综合征，包括ST段与非ST段抬高型心肌梗死以及不稳定型心绞痛等。急性冠脉综合征治疗主要包括抗凝与抗血小板两大部分；强效抗凝与抗血小板药物的使用，对急性冠脉综合征患者缺血事件的减少有着很大作用；但急性冠脉综合征患者接受PCI（经皮冠状动脉介入治疗），使用抗凝与抗血小板药物，导致围手术期的出血机率提高，且出血过度又会导致死亡、卒中、心肌梗死等发生。因此改变急性冠脉综合征患者PCI治疗前后的抗凝方案，对降低并发症的发生与疗效的提高均有重大的作用。

【关键词】急性冠脉综合征；PCI；抗凝治疗；临床分析

【中图分类号】R541.4 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.04.0.02

冠心病居目前临床中人类死亡原因的首位，而其中的急性冠脉综合征（ACS）极为凶险，致残致死率极高；其主要病理机制是由于机体冠脉内十分不稳定，常发生破裂、溃疡以及血小板激活聚集等情况，从而形成血栓。ACS患者出现急性心血管事件的原因主要是由于冠脉易损斑块破裂以及斑块的不稳定。PCI治疗过程中由于支架的置入或者球囊的扩张必然发生医源性的内皮损伤与血栓、斑块碎片等脱落，且PCI治疗操作相关器械等多种原因，会使机体凝血途径启动，致使血栓形成风险增加，因此PCI治疗中抗凝药物的使用十分关键；但抗凝药物的使用，虽然使ACS缺血事件有所降低，同时也会患者提高出血的风险[1]。对于如何在出血风险与PCI不良事件发生的关系中权衡，目前已经成为医学学者所研究思考的问题之一。近年来，不断有新型的抗凝药物出现，为行PCI治疗的ACS患者提供了更好的选择，笔者就急性冠脉综合征患者行PCI治疗前后抗凝药物的使用进行分析与总结，现报道如下。

1 抗凝药物直接抑制剂

1.1 阿加曲班

在抗凝药物直接抑制剂中，阿加曲班属于可逆性的药物，主要是经肝脏进行清除代谢，因此肝功能不全的患者禁止使用此药物，但对于发生HIT（肝素诱导血小板减少症）与肾功能不全的患者却十分使用。阿加曲班能够对结合凝血块的凝血酶与游离的凝血酶进行抑制，同时还能够对凝血酶所诱导的血小板凝聚反应产生抑制。有研究通过对接受PCI治疗的HIT的ACS患者进行研究发现，参与研究的患者约有97.8%患者可迅速有效的发挥抗凝作用，同时出血风险也无增加。提示，阿加曲班的抗凝作用显著，且十分适用于HIT的ACS患者，但其安全性评估还有待进一步的研究。

1.2 比伐卢定

比伐卢定与阿加曲班同属可逆性的凝血酶直接抑制剂，其虽属于人工合成药物，但相较于一般肝素，其优势在于无需辅助因子便可起着抑制结合凝血块的凝血酶的作用，不仅半衰期较短，还能不受血小板产物所影响。钱方毅[2]学者分别单用比伐卢定与肝素联合GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂对行PCI的ST段抬高型心肌梗死患者进行研究，结果发现单用比伐卢定的患者发生不良临床反应、出血、死亡的等事件的发生机率明显降低，而24 h内发生急性支架内血栓风险高于应用肝素联合GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的患者，但数据比较，无统计学意义。钱方毅[2]学者还通过联合应用比伐卢定与肝素发现，能够明显降低24 h内行PCI的ACS患者，急性血栓事件24 h内发生的机率。提示目前比伐卢定对于CTO病变的患者尚不食用，因此在行PCI治疗前未使用氯吡格雷与普通肝素的患者使用比伐卢定应谨慎，避免出现急性支架内血栓。

2 抗凝药物间接抑制剂

临床中常使用的间接抗凝药物抑制剂，如普通肝素、依诺肝素。其中普通肝素主要是通过同抗凝血酶Ⅲ的δ氨基赖氨酸残基相结合从而形成的肝素凝血酶Ⅲ复合物，使凝血酶Ⅲ灭活凝血因子速度加快，以达到抗凝效果。在临床PCI治疗抗栓的重要辅助药物中普通肝素占重要位置，但其也存在一定局限性，其抗凝的活性主要依赖与凝血酶相结合，对凝血酶原复合物中Xa与纤维蛋白以及内皮表面结合Ⅱa无法进行灭活，且不能与凝血块结合的凝血酶相结合，结合血小板释放血小板4因子会导致肝素抗凝效应出现较大的个体差异。因此对于普通肝素的使用必须对其剂量进行控制，监测其活化凝血的时间。依诺肝素相较于普通肝素，其半衰期较长，且同血浆蛋白的结合十分少，抗凝血因子Xa效果强，生物利用度也较高，个体间差异小，对普通肝素的局限性进行了补充。对于依诺肝素应用于肾功能正常者不需要进行实验监测，对于进行保守治疗的非ST段抬高型心肌梗死患者应用依诺肝素治疗，相较于普通肝素而言发生缺血性事件的机率较小[3]。

3 Xa因子抑制剂

Xa因子抑制剂有磺达肝癸钠、利伐沙班等。其中磺达肝癸钠属于简直Xa因子抑制剂，相较于依诺肝素与普通肝素，凝血酶亲和力更高，Xa因子的灭活活性更强。有研究显示，在行PCI的ACS患者中，单用磺达肝癸钠，半年内出血与死亡机率低于单用依诺肝素患者，且磺达肝癸钠与依诺肝素均能使ACS短期缺血事件降低，且磺达肝癸钠长期预后更好，风险更低；但也有研究发现磺达肝癸钠与依诺肝素相比，其血栓形成机率更高，因此可联合普通肝素治疗。利伐沙班属于新型口服的Xa因子直接抑制剂，其不仅起效快，其还能高度选择性有竞争性地同Xa因子活性位点进可逆性的结合，对结合与游离的Xa因子与凝血酶原活性进行抑制。有研究将利伐沙班应用于ACS患者中，结果发现，在PCI治疗中权衡出血风险与抗栓效应，其对ACS患者的临床获益显著[4]。

4 结 语

根据ACS患者具体情况不同，在PCI治疗前后可应用不同的抗凝药物，如出血风险高者，更适用比伐卢定，而依诺肝素代替普通肝素进行治疗；对非ST段抬高型的患者行PCI，应立即使用磺达肝癸钠作为首选药物[5]，且使用中可联合普通肝素降低导管内血栓的形成机率；对于术后无并发症者，抗凝药物可停止使用。低于HIT行PCI的ACS患者，更加适用阿加曲班，但安全性有待进一步的研究。利伐沙班对ACS行PCI的患者，能够更有效的平衡其出血与抗栓的

关系。

参考文献

[1] 王小东，刘学波.急性冠脉综合征新型抗凝药物研究进展[J].国际心血管病杂志，2015，42（1）：6-9.

[2] 钱方毅.抗凝药物在急性冠脉综合征临床应用的进展[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2012，07（2）：101-104.

[3] 杨超君，杨 俊.冠心病的早期干预及抗血小板、抗凝治疗新进展[J].中国老年学杂志，2014，（18）：5292-5294.

[4] 马 芬.急性冠脉综合征患者抗凝、凝血、纤溶系统指标的变化及意义[J].中国医药导刊，2012，14（6）：1008-1009.

[5] 刘 静，柴若楠，张明磊，陈渝宁.凝血指标、D-二聚体、FDP及抗凝血酶Ⅲ在肺癌诊治中的意义[J].国际检验医学杂志，2013，34（23）：3170-3171

本文编辑：孙春宇