临床药师在药物警戒中的专业地位

高捷

（南通大学附属医院，江苏 南通 226001）

临床药师在药物警戒中的专业地位

高捷

（南通大学附属医院，江苏 南通 226001）

目的 探讨临床药师在药物警戒中的专业地位。方法 介绍药物警戒相关知识，分析临床药师在保障患者用药安全方面的作用。结果与结论 临床药师应把握好工作的切入点，积极参与临床实践，更好地发挥在药物警戒中的作用。参与建立药物警戒网络，重视早期发现严重药品不良反应，提高合理用药水平。

药物警戒；药品不良反应；合理用药

药品作为特殊商品，安全性历来备受关注。上市药品必须先经过临床前的动物实验研究，再通过严格的临床试验阶段后方可上报监管部门批准应用。尽管此环节的设计日益科学，实施日益规范，条件日益苛刻，审核日益谨慎，但并不意味获准上市的品种就绝对安全。首先，动物与人存在诸多种属差异；其次，相对于上市后大范围的使用，临床试验阶段存在周期短、样本数量少等不足，更大的安全性保障只能依赖上市后的临床观察。

药品不良反应（ADR）监测作为上市药品风险管理的重要手段，在我国已初步形成了完整的申报网络。现阶段，医疗机构垄断着药品零售环节，特别是处方药销售占国内整个药品零售的80%以上市场份额，从而可以判定绝大多数ADR特别是新的严重的ADR发生在医疗机构，但“自愿呈报制”“可疑就报”的实施原则，造成医疗机构在以往的ADR申报中存在诸多不足，如人为漏报瞒报、重复申报、虚假申报现象严重。随着临床药师制的逐步推行，监测情况正在逐渐改善，无论是2002年《医疗机构药事管理暂行规定》对临床药师制的法规确立，还是2007年启动的“临床药师制试点工程”都凸显了临床药师在保证用药安全中的重要作用和专业地位［1］。

临床药师深入临床一线，参加日常查房、会诊，早期发现新的严重的ADR和药物相互作用，并及时上报。除了强化药品不良反应工作外，关注药品质量和药物滥用、误用等其他安全问题，加强突发事件应急工作，避免和控制药害事件发生，将药品安全性工作由以往单纯的ADR监测上升到新的药物警戒工作模式。药物警戒的对象不仅包括药品不良反应，还包括治疗错误和治疗失败。无充足科学依据扩大药品适应证，与药物相关的死亡率评估，药物与食物的不良相互作用等，都列为药物警戒的目标［2］。2002年世界卫生组织（WHO）将药物警戒概括为：有关不良作用或任何其他可能与药物相关问题的发现、评估、理解与防范的科学与活动［3］。它是一个全过程、全方位的药品安全监测体系，也是大规模的药物流行病学调查和临床多中心药品再评价研究的重点内容。国际上常见的药物警戒方式主要有被动监管、主动监管、比较性观测研究、有目的地临床观察、描述性观察等［4］。

1 用药前的前瞻性药物警戒

1.1 上报药事管理委员会，供优化药品采购目录参考

随着医疗保障体系的改革，医院经济运行机制的转轨，医院药学必须从原来的“以药品为中心”的供应、分发向“以病人为中心”的药学服务发展。医院药师走出药房、制剂室，成为医疗小组的一员，有更多的时间和精力直接服务患者，同时也掌握了第一手资料。通过对既往上报的药品不良反应进行统计分析，联同国家、省、市三级药品不良反应监测机构的通报和药物警戒信息，临床药师归纳总结后上报院药事管理委员会，对集中出现ADR的品种（例如，2004年我院眼科激光室使用某厂家的荧光素钠注射液连续导致多例过敏样反应）予以裁撤，并对新的引进品种选择提供参考，把好药品供应第一关［5］。

1.2 参与临床治疗过程，预防药害事件发生

在患者治疗方案的确定，用药品种特别是抗菌药物品种的选择上，临床药师根据自身的专业背景，对ADR更加警惕，能配合医师更加合理地选用药物。针对临床抗菌药物使用中存在的问题，我院多次举办讲座宣传PD/PK知识，并通过各科临床药师的干预实践，如原来普遍存在的β-内酰胺类药物1天1次的错误用法得到有效纠正，替考拉宁的维持治疗使用频次则由1天3次改为1天1次等，在提高临床治疗效果的同时，也降低了安全风险。又如，头孢唑肟钠在我院使用初期，小儿科医师考虑到儿童用药特点和患儿家长意见，把1 d用药量集中在1次输注，连续出现多例皮疹现象。临床药师发现后认为不符合严格意义上的ADR，及时干预不合理用药行为，避免1次剂量过大和药物浓度超限问题，再无类似事件发生。肿瘤化疗药物也是严重ADR高发区，顺铂、紫杉醇等品种用药前的规范预处理（水化、抗过敏）措施是临床药师警戒工作中的重点。

药物警戒关注的高风险药物范围更广，除了ADR重点监测品种外，还包括部分抗菌药物、精神药品、激素、抗凝药、血药浓度监测品种等。药物警戒关注的高危人群为儿童、老年、肝肾损害者，既往药物过敏史者等。上述特殊生理病理条件患者的选药和用量计算，是临床药师参与临床治疗的重要范畴。当高危人群使用高危药物，应前瞻性预防药害事件发生，保证患者用药安全更是临床药师职责所在。

1.3 与护理人员交流合作，防范药物使用环节风险

临床使用的药物品种日益增多，使用过程需特别注意，新品种需要护理人员严格按说明书执行。药库特殊条件保存的药物能在使用环节得到延伸才有意义，冷藏、避光、隔绝氧气、专用溶剂、规范的稀释步骤、皮条的更换等诸多细节和用药前的配伍禁忌审核同样重要，都是临床药师与护理人员合作交流的重点。配合护理部做好使用环节的风险管理，采用不同标识，防止混淆和差错发生，高危药品（如高浓度电解质、肌松药、细胞毒药物、抗凝剂等）必须单独存放并设醒目标识，双人核对后方可配制。

1.4 做好患者用药教育，保障药物安全有效

药学服务的最终目的是保障患者用药安全有效，用药前临床药师就做好患者及其家属的用药教育尤为重要。借助《临床用药须知》和药品说明书等资料，用通俗易懂的语言与患者交流，让其了解可能发生的ADR。从某种意义上说ADR无法避免，甚至无法预见，但不能“因噎废食”，应该做到严格遵照医嘱，提高治疗的依从性，正确使用药物，密切警惕药品不良反应的发生，出现问题及时与医师、药师沟通，合理处置，减轻危害。

2 药物治疗中的实时监测

既往的ADR监测工作程序是临床科室发现后，医护人员自行填表上报到药学部办公室。由于医护人员临床工作繁重，遵循“自愿申报”原则，漏报现象严重，即使有部分报表递交，在时效上也往往滞后，报表书写不完整的情况亦比较普遍，等到监测药师再到临床上调查核实已很难准确完成填写，从而使药师的药品不良反应上报工作只能停留在“二传手”的角色和高度［6］。但在临床药师加入临床治疗工作后，情况发生了根本性改变。随着临床参与度的提高，临床药师发现警戒信号的渠道也进一步增多。每天固定联合查房，随时了解患者的具体情况；参加疑难、死亡病例讨论，危重患者抢救等也能发现不少药物警戒信号。临床药师少了“责任事故”的顾虑，对药物警戒工作往往比一般医护人员积极主动，评价也更客观公正。

发现警戒信号固然重要，但随后的分析处置尤其关键。相对于工作繁忙的医护人员，临床药师有更多的机会查阅资料，归纳ADR报道和药物警戒信息，为准确分析打下基础。临床药师应结合患者病史，症状和药品说明书，会同医护人员鉴别哪些属于ADR，应当按正常的上报程序呈递；哪些属于药品不良事件，因果关联性不确定；哪些属于不合理用药，药物滥用，用法用量有偏差，或是患者误用；哪些怀疑涉及药品批次差异问题，这在中药注射剂中比较突出。如参芪扶正注射液在我院安全使用多年，但某批次的产品连续发生多起血管刺激或皮肤损害，在及时上报的同时，立即停用该批次产品，避免了药害事件进一步放大。笔者参加会诊时曾经碰到这样1例特殊病例：患者，女，71岁，因“腰椎间盘突出症术后伴左下肢疼痛反复3年”入院。既往有颈椎病、高血压、脑梗病史，服用贝那普利、厄贝沙坦、阿司匹林治疗，既往骨质疏松史，常年服用钙片。疼痛科医师认为明显伴有交感神经症状，予氟哌噻吨美利曲辛、阿米替林、加巴喷丁调节神经病理性疼痛，碳酸钙、阿法骨化醇治疗骨质疏松，同时静脉滴注丹参川芎嗪活血化瘀、改善微循环。排除手术禁忌后于12：30行经皮植物神经毁损术，手术顺利，安返病房。但患者于19：00开始烦躁不安，半小时后昏睡，呼之不应，瞳孔等大等圆，双侧对光反应消失，颈软，四肢刺激后不动，巴氏征阳性。值班医师即予纳洛酮促苏醒，艾司洛尔控制血压心率，补充电解质的同时扩容利尿。在与患者家属沟通后确定因患者误服阿米替林250 mg引起，临床药师指出阿米替林属于三环类药物，骈合三环接氨基侧链的特殊结构决定了低水溶性、高蛋白结合的特殊理化性质，应调整抢救方案为：洗胃，活性炭灌胃，碱化尿液而非强力利尿，如果出现室性心律失常可首选利多卡因。

当然，对每一例警戒事件做到准确的分析处置非常困难，临床药师必须加强学习实践。某些症状反应是由原疾病引起，还是与药物相关，还必须依靠临床高年资医师的指导，复杂病例则需要专家咨询委员会集体讨论。临床药师的专业思维主要表现在以下考虑。1）药品因素：保存条件、效期因素是否影响药品质量；不同厂家的生物利用度差异影响药效的程度有多大；用法用量，剂型选择是否合理；配伍使用的各种药物是否存在相互作用甚至配伍禁忌。2）机体因素：患者是否处于特殊的生理病理阶段；营养状态是否正常；用药依从性是否良好；特殊的生活嗜好和饮食结构甚至环境因素是否影响药物作用。临床药师具有扎实的药剂学、药代动力学、药理学、药物化学知识，加上医师丰富的医学知识和临床经验，遇到药物警戒事件，尽可能分析清楚，才能做到处置得当。对于严重ADR，停用可疑药物是第一步，高度怀疑药物体内蓄积中毒者，还要采取措施促使药物尽早排出，降低血药浓度终止危害是关键，应特别注意保护心、肝、脑、肾等重要器官功能。例如，上例阿米替林中毒案例，由于抢救及时，未对患者造成长期严重伤害，避免了一起恶性医疗事故。

3 随访跟踪药物警戒

患者住院期间的药学监护是临床药师的工作重点，但许多患者的治疗是一个长期的甚至终生的过程，如高血压、糖尿病、换瓣患者的术后抗凝治疗等，常需要多种药物长期合用，必然增加药品不良反应的发生机率。住院期间在医护药的监护下，患者的依从性可以得到保证；但出院后患者滥用、误用、自行停服、漏服等情况可能会发生，临床药师对患者长期跟踪，定期随访期间的药物警戒任务尤为艰巨。苯二氮 类的耐药依赖问题，钙离子通道阻滞剂（CCB）类的踝部水肿、他汀类药物的肝损害、地高辛的蓄积中毒等并不罕见，没有临床药师等专业人员的科学指导，缺少定期复查监测，出现问题盲目处理，可能使原本轻微的药物危害放大，造成严重后果。和临床医师门诊回访相对应，更专业的药学门诊在南京、杭州等地已收到很好的效果，也为药物警戒工作开辟了一种全新的模式，凸显了临床药师的价值所在。

综上所述，临床药师在药物警戒工作中的专业地位不容忽视，在虚心向临床医护人员学习，配合完成医疗工作的同时，留心药物警戒信号，用专业的眼光分析处置药物警戒事件，将保障患者用药安全放在药学服务的突出位置，更能在治疗团队中实现自我。

［1］吴永佩，颜 青.国外医院药学的地位与药师的价值［J］.中国医院，2013，17（10）：55-56.

［2］于培明，岳淑梅，李浩娜.药物警戒的理论与实践［J］.中国药业，2007，16（24）：12-13.

［3］WHO.The importance of pharmacovigilance：safety monitoring of medicinal products［M］.Geneva：World Heath Organization，2002：7.

［4］陈 娜.美国发布的药物警戒草案指南及其对我国的启示［J］.中国药业，2006，15（11）：16-17.

［5］孙培红，刘 晓，梁 雁.我院开展药物警戒工作的模式与经验探讨［J］.中国药房，2011，22（34）：3 169.

［6］赵 静，王松林.关于我国药品不良反应报告制度的思考［J］.中国新药杂志，2008，17（8）：642.

Professional Status of Clinical Pharmaceutists in Pharmacovigilance

Gao Jie
（Affiliated Hospital to Nantong University，Nantong，Jiangsu，China 226001）

Objective To explore the professional status of clinical pharmacists in pharmacovigilance.Methods The knowledge related to pharmacovigilance wasintroduced and the role ofclinicalpharmacistsin ensuring the safety ofdrug-use wasanalyzed. Resultsand Conclusion Clinical pharmacists can better play their roles in pharmacovigilance by mastering the breakthrough points and actively participating in clinical practice.By building pharmacovigilance network，we should pay attention to finding severe ADR at an early stage and improving rational drug use.

pharmacovigilance；adverse drug reaction；rational drug use

高捷，硕士研究生，副主任药师，主要从事临床药学工作，（电子信箱）gaolujie1@126.com。

2015－04－09）

R954；R952

A

1006－4931（2016）19－0077－03