对比微创穿刺引流与去骨瓣减压治疗自发性高血压颅内出血的疗效

赵向南　邵　峰　李光亮　刘建平

河南邓州市人民医院　邓州　474150



对比微创穿刺引流与去骨瓣减压治疗自发性高血压颅内出血的疗效

赵向南邵峰李光亮刘建平

河南邓州市人民医院邓州474150

【摘要】目的自发性高血压颅内出血(ICH)的处理仍有争议，本文探讨微创穿刺引流(MIPD)与去骨瓣减压(DC)相比能否改善患者预后。方法ICH患者(发病24 h内基底节出血≥30 mL)非随机分配到MIPD(A组)或DC(B组)行血肿清除术。主要观察终点是发病30 d后是否死亡及1 a后其功能独立程度。结果初始格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分为8.1±3.4，平均血肿体积(HV)为(56.7±23.0)mL。A组>B组，平均年龄(59.4±14.5vs55.3±11.1，P=0.025)，30 d和1 a的累积病死率分别为32.3%和43.4%，差异无统计学意义(P>0.05)。≤60岁、NIHSS <15或HV≤60 mL患者A组病死率显著低于B组(P均<0.05)。发病1 a后累积功能独立性为26.8%，A组(33/84，39.3%)和B组((20/114，17.5%)间差异有统计学意义(P=0.001)。多因素Logistic回归分析显示，发病1 a后治疗有效率与治疗方法、年龄、GCS、HV、IVH和肺部感染相关(P均<0.05)。结论对于自发性高血压脑出血(基底节HV≥30 mL)，通过评估发病1 a后功能独立率及≤60岁、NIHSS <15分或HV≤60 mL患者的病死率，MIPD治疗方法更有效。

【关键词】脑出血；微创穿刺；去骨瓣减压

基底节出血占所有自发高血压脑出血(ICH)的50%～70%。ICH在发病后30 d的病死率为33.3%～50.6%，而41%的幸存者有一定程度的残疾[1]。止血和清除血肿有病理生理学意义，能预防出血量增大，降低颅内压和去除血肿占位[2]。本研究旨在探讨MIPD与传统的去骨瓣减压(DC)相比是否可以改善患者的预后，现介绍如下。

1资料与方法

1.1一般资料2009-02—2014-02自发性高血压脑出血病人被非随机分配入MIPD(A组)或DC(B组)，该研究经我院伦理委员会批准。每个患者分配哪组最终由患者的亲属决定，他们都由神经外科医生介绍每种ICH治疗方法的风险和优势：DC(全身麻醉，去骨瓣减压，在直视下彻底清除血肿)，MIPD(局部麻醉，微创，非直视下，连续引流)或内科保守治疗。所有MIPD手术由第一作者完成。

1.2治疗方法所有患者均接受基础治疗，包括控制脑水肿、血压和血糖；胃黏膜保护；营养支持；防治并发症。B组接受DC，A组接受MIPD。随访主要观察结果是发病30 d后是否死亡。发病1 a后功能独立性评估使用格拉斯哥预后评分[3](GOS，分数范围从1到5，1表明死亡，≥4表明功能独立，得分越低说明残疾越重)。随访由神经科医生通过电话联系病人或他们的亲属。

2结果

2.1一般结果533例符合自发性基底节ICH。这些患者中，335例患者HV<30 mL，拒绝手术，或有并发症。因此，可用于这项研究共198例患者，其中9例随访丢失。A组84例，B组114例，在随访中各组分别有2和7例丢失。A组的年龄大于B组(59.4±14.5vs55.3±11.1岁，P= 0.025)。平均HV量为(56.7±23.0)mL(10～144 mL)。除年龄，2组性别、血压、初始GCS、NIHSS和从发病到手术的时间差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2短期结局发病后30 d，累计总病死率为32.3%(64/198)，A组(27.4%)与B组(36.0%)差异无统计学意义(OR=1.490，95%CI0.807～2.751，P=0.203)。此外，并发症的发生(RB，PI，RF和UGB)和其相应的病死率2组间差异有统计学意义(P<0.05)。进一步采用分层变量分析表明≤60岁，NIHSS <15或HV≤60 mL患者，A组的病死率显著低于B组。对于重症IVH患者，B组的病死率显著低于A组。单因素分析表明，糖尿病，GCS≤6，NIHSS> 20，HV> 60 mL或IVH> 4或并发症(RB，RF或PI)患者，发病30 d后病死率显著增加。逻辑回归分析显示，调整了年龄、性别等因素后，30 d病死率的独立影响因子包括低分级GCS和合并RB或RF的IVH，死亡风险增加分别大于13倍和3倍。

2.3长期结果发病1 a后累积病死率为43.4%(86/198)，A组和B组无显著差异(36.1%对48.2%，P=0.112)。采用分层变量进一步分析表明，≤60岁，NIHSS <15，HV≤60 mL，无IVH或无UGB患者，A组的1 a病死率显著低于B组。IVH 9～12分，1 a病死率B组明显低于A组。其他分层变量组间未见显著差异。

使用单因素分析，较高的病死率与DM(53.5%)、初始GCS≤6(67.5%)、NIHSS> 20(57.8%)、HV> 60 mL(67.2%)、IVH> 4(75%)并与并发症RB(77.8%)、RF(85.7%)、PI(58.5%)和消化道出血(73.3%)密切相关。对其他因素校正后对原始数据使用多变量分析，年龄、GCS、HV、IVH、RB和RF被确定为1 a后病死率独立的风险因素：发病后初始GCS得分越高，1 a死亡风险越低。如果病人有RB或RF并发症，1 a死亡风险分别增加了8倍和6倍。

Logistic回归分析表明，不同的治疗、年龄、GCS、HV、IVH和PI都是1 a后结果的显著影响因素。具体来说，MIPD治疗、低年龄、较高的初始GCS、少量HV和IVH/PI均与发病1 a后良好的结果相关。

3讨论

血肿的占位效应如颅内高压或脑疝可导致脑损伤。一些证据表明，HV(<60 mL)占位效应不是损伤的主要机制；从血肿释放的毒性物质，如血肿周围谷氨酸含量升高，可能对继发性脑损伤产生重要影响。因此，在急性期有效清除血肿是脑出血治疗的关键，并能降低病死率和提高患者长期生活质量。

一些已发表的随机试验表明[4-5]，高血压脑出血传统开颅手术与内科保守治疗相比无明显优势；严重情况下，DC的病死率高达64.7%，而老年患者存活更少[6]。也有一些研究比较深部ICH MIPD和DC的疗效。Zhou等[7]随机实验表明，与DC相比，MIPD无降低短期病死率但显著改善患者的长期预后。在本研究中，A、B 2组发病30 d后病死率相似(27.4%vs36.0%，P=0.203)；然而，MIPD组1 a良好的结果(39.3%vs17.5%，P<0.001)显著增高。我们的研究表明MIPD可能更有帮助于改善ICH患者神经功能的恢复。Logistic回归分析显示，发病30 d后病死率的危险因素分别为GCS、IVH、RB和RF。不同的治疗方法、年龄、GCS、HV、IVH和PI是影响1 a后良好结果的重要因素。年龄与ICH预后相关：年龄越大，病死率较高；越年轻，越有可能获得良好结果。对于≤60岁患者，A组发病30 d和1 a后的病死率显著降低，1 a良好率显著高于B组。对于超过60岁病人，组间短期或长期的疗效无明显区别。此结果意味着MIPD手术可提高ICH年轻患者的预后。

GCS是用于描述脑损伤病人意识水平和残疾严重程度最常见的评分系统。它与重型颅脑损伤[8]的预后密切相关。我们的数据显示，初始GCS得分15～13，12～7和6～3患者的30 d病死率分别是6.7%，23.9%和51.3%；1 a病死率为10.0%，33.0%和67.5%，而1 a良好结果率分别为53.3%，37.5%和5.0%。轻度至中度意识障碍A组1 a良好结果率是B组的2倍以上(70.6% vs 30.8%，P= 0.033；51.4% vs 27.5%，P=0.023)。该结果表明MIPD显著增加了轻度至中度意识障碍患者的长期良好率。

HV是一个重要的预后相关因子。HV> 60 mL患者发病30 d后病死率(52.5%)和发病1 a后病死率(67.2%)是HV <60 mL的2倍(分别为22.1%和31.3%，均P<0.001)，A组和B组间无差异。HV≤60 mL患者，A组30 d病死率(13.1%)和1 a病死率(21.3%)显著低于B组(30.0%和40.0%，P均<0.05)。1 a良好结果率A组显著高于B组(52.5% vs 27.1%，P=0.003)。这些结果表明，HV≤60 mL患者MIPD治疗比DC更有效，HV> 60 mL，MIPD治疗可降低病死率并提高神经系统功能的恢复。

IVH继发于ICH是独立的预后危险因素，30 d的病死率可高达91.7%。IVH的高病死率与IVH量，脑脊液循环阻塞和脑室血肿的毒性影响有关，特别是涉及第三和第四脑室时，可导致继发性脑血管痉挛和急性梗阻脑积水。在本研究中，IVH的发生率为67.7%(134/198)。IVH重症共36例，A组和B组患者30 d后病死率分别为91.7%和50.0%(P= 0.025)，1 a后病死率分别为100%和62.5%(P=0.036)。DC治疗有利于降低严重IVH患者的病死率。这样做的优势可归因于所述更彻底血肿清除和充足的脑室外引流，这更有效减少脑脊液循环受阻。然而，2组IVH 重症患者1 a后良好结果相似。

RB也是死亡的危险因素，发生率为4.5%(9/198，A组1例，B组8例)。在这些病例中，仅B组2例在发病1 a后存活但出现严重残疾。RF发生率为10.6%，是另一个潜在的致命的并发症(A组5例，B组16例)。A组所有的RF病例，B组13例RF病例在发病1 a后死亡。PI和UGB也ICH的常见并发症，各自的发生率为41.4%和7.6%。MIPD血肿清除术的关键点是完全液化血肿块，因为大多数急性血肿是固体或半固体，血凝块溶解使它们更易吸收或引流。

总之，对于自发性高血压脑出血的患者(基底节HV≥30ml)MIPD可能比DC更能改善患者的神经功能恢复，≤60岁、NIHSS评分<15或HV≤60 mL患者病死率更低。HV> 60 mL、深昏迷或严重IVH患者，两种治疗的结果相似。需要进一步的随机对照试验来评估MIPD对于自发深部高血压脑出血的优势。

4参考文献

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[6]詹悠．微创清除颅内血肿治疗高血压脑出血60例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志，2009，4(1)：86-88.

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(收稿2015-06-30)

【中图分类号】R743.34

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)13-0059-02