高血压基底节区出血并脑疝58例治疗分析

周　祥　岳双柱　惠红岩　赵树鹏　惠　磊　金保哲　王仲伟　周文科

1)新乡医学院第一附属医院神经外科　卫辉　453100　　2)新乡医学院第一附属医院药剂科　卫辉　453100



高血压基底节区出血并脑疝58例治疗分析

周祥1)岳双柱1)惠红岩2)赵树鹏1)惠磊1)金保哲1)王仲伟1)周文科1)

1)新乡医学院第一附属医院神经外科卫辉4531002)新乡医学院第一附属医院药剂科卫辉453100

【摘要】目的探讨开颅血肿清除并去骨瓣减压术治疗基底节区脑出血并脑疝的效果。方法58例基底节区脑出血并脑疝患者采用开颅血肿清除并去骨瓣减压术治疗，术后给予控制血压、预防感染、脱水及补液等综合治疗，必要时行气管切开及腰椎穿刺术。结果术后6个月，根据ADL评分：Ⅰ级1例(1.72%)，Ⅱ级20例(34.48%)，Ⅲ级17例(29.31%)，Ⅳ级7例(12.06%)，Ⅴ级7例(12.06%)，死亡6例(10.34%)。结论开颅血肿清除并去骨瓣减压术可有效的降低病死率，提高患者生存质量，可作为脑疝患者的首选手术方式。

【关键词】基底节出血；高血压；脑疝；开颅血肿清除术

高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是在高血压的基础上发生的脑实质内出血，约70%发生在基底节区。其发病急，病情重，病死率高(40%～50%)，病残率也高(占生存者的50%～85%)，尤其是合并脑疝患者，病死率及病残率更高。本文对基底节区高血压脑出血并脑疝患者采用开颅血肿清除并去骨瓣减压术，效果明显，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料58例均为新乡医学院第一附属医院神经外科2012-01—2013-06收治的基底节区高血压脑出血并脑疝患者，全部患者均经头部CT确诊为基底节区出血。男35例，女23例；年龄24～65岁，平均(50±0.5)岁；高血压史2～37 a，平均(12±0.6)a。左侧基底节出血28例，右侧出血30例。手术前根据CT多田氏公式计算血肿量为60～170 mL，平均(80±7)mL，其中35例血肿破入脑室。中线结构移位程度0.5～1.0 cm 32例，>1.0 cm 26例。术前单侧瞳孔散大46例，双侧瞳孔散大12例。脑疝时间0.5～12.3 h，平均(9±1.62)h。GCS评分4～7分，平均(5.2±2.12)分。

1.2手术方法本组均采用耳前大问号形头皮切口，切口下至颧弓始于耳屏前1 cm，尽量避开颞浅动脉主干，在耳廓上方斜行向后上，其后转向前，止于额部发际，头皮切口大小根据血肿位置及血肿量有一定差别，皮肌瓣翻向前下，去除骨瓣，骨窗大小(7～12)cm×(9～14)cm，但下界要平颧弓，蝶骨嵴向深部切除。硬膜切开方式根据不同的进入途径确定，但均是分步切开，拟经侧裂岛叶皮层清除血肿者，硬膜可围绕蝶骨嵴弧形剪开，分开侧裂，穿刺岛叶皮层确定血肿腔后，可切开岛叶皮层1～1.5 cm，清除血肿并止血。拟经颞叶皮层清除血肿者，可先在拟穿刺部位切开硬膜2～3 cm，穿刺血肿腔并适当抽吸血肿减压，然后清除血肿并止血。脑压完全下降后可放射状切开硬膜，探查冲洗血肿腔，查看有无过多血肿残余或活动性出血，颞叶底面可适当抬起利于脑疝复位，术后可用人工硬膜或者颞肌筋膜扩大修补缝合硬膜，去除骨瓣减压。放置引流，仅缝合颞肌，不缝合筋膜，常规缝合头皮。脑室内出血多可能引起脑积水者血肿清除前行侧脑室外引流术。

1.3术后治疗(1)控制血压：根据术前血压控制情况，术后血压尽量控制在160～120/80～90 mmHg。可先用静脉降压药物，如硝普钠(浙江佐力药业股份有限公司，生产批号：20090901)，50 mg，微量泵泵入，根据血压调节；然后改用鼻饲或口服药物控制，如硝苯地平缓释片(扬子江药业集团，生产批号：09022101)，10 mg，口服或鼻饲，2次/d；依那普利片(扬子江药业集团，生产批号：08112801)，10 mg，口服或者鼻饲，2次/d。(2)术后48 h内复查CT，降低颅压并监测水电解质变化：根据术后骨窗可感知的压力及术后CT复查情况调整脱水剂用量，有颅内压监测的可根据颅内压调整脱水剂用量，监测电解质变化，及时补充。(3)气管切开通畅呼吸道：对于肺部感染重或者短期内意识障碍重者，可早期行气管切开，通畅呼吸道。(4)预防及控制并发症：如肺部感染及应激性溃疡。(5)腰椎穿刺：脑出血破入脑室者，可多次行腰椎穿刺，释放血性脑脊液刺激，降低颅内压。(6)康复治疗：早期行针灸和高压氧治疗，促进神经功能恢复。

2结果

术后48 h内再出血3例，1例再次手术后病情逐渐稳定，2例家属放弃治疗出院。10例出现不同面积的脑梗死，其中1例死亡。术后6个月随访，根据ADL评分[1]：Ⅰ级，完全恢复日常生活，1例(1.72%)；Ⅱ级，部分恢复或可独立生活，20例(34.48%)；Ⅲ级，需要人帮助，生活不能自理，17例(29.31%)；Ⅳ级，卧床但意识清醒7例(12.06%)；Ⅴ级，植物生存7例(12.06%)。死亡6例(包含放弃治疗者)，2例因再次出血死亡，1例因脑梗死死亡，2例因肺部感染死亡，1例因下肢深静脉血栓形成引起肺栓塞死亡。

3讨论

高血压脑出血合并脑疝治疗效果不佳，预后差，病死率高。治疗目的首先是抢救生命，其次才是降低其残疾率和提高生存质量。脑出血除由于血肿急性膨胀引起脑疝和机械压迫导致的局部微血管缺血性痉挛、梗阻、坏死外，还由于血肿分解产物的损害作用，使血肿周围脑组织由近及远的发生水肿、变性、出血和坏死，其中凝血酶、血红蛋白及其分解产物、血块回缩、血浆蛋白渗出等为脑实质继发性损伤的重要因素[2]。有文献报告[3]：血肿形成30 min，其周围的脑实质即发生海绵样变，血肿形成6 h，其周围的脑组织开始发生变性、出血和坏死。

目前对于其手术时机的认识基本趋于一致，认为对重型高血压脑出血患者行超早期手术治疗，在发病7 h内接受合理的手术治疗，可降低病死率，提高患者的生存质量[4-5]。由于患者发病到就医的时间差别大，真正在发病后7 h内接受手术的患者有限，我们认为年龄在65岁以下呼吸及心率稳定，血压无降低的单侧瞳孔散大患者及双侧瞳孔散大1 h内患者，均可考虑手术治疗。单侧瞳孔散大者，脑干功能未完全丧失，解除脑疝后可能恢复，本组术后6个月内单侧瞳孔散大者仅死亡2例。双侧瞳孔散大1 h内的GCS评分多在5分，有一定抢救价值，本组死亡4例，超过1 h后GCS评分多在3～4分，未列入病例。手术采用开颅血肿清除并去骨瓣减压术。其优势在于：(1)清除血肿相对彻底，止血充分：分步切开硬膜，除了可防止局部颅内压突然降低引起的急性脑膨出外，更有利于血肿的流动及脑组织复位，第一步切开硬膜及皮髓质到达血肿腔为第一次减压，这样减压后血肿会向压力低的地方流动，有利于缩小血肿腔，彻底清除血肿；第二步完全剪开硬膜后，有利于探查血肿清除情况，同时明确出血位置，基底节区出血来源绝大部分为大脑中动脉的豆纹动脉破裂，往往位于血肿的前外侧壁，此种术式暴露侧裂及颞叶前部充分，容易找到出血动脉并确切止血，减少术后再出血的几率。(2)减压充分：高血压脑出血并脑疝患者术后容易出现严重脑水肿及大面积脑梗死，开颅可根据出血位置、出血量、出血时间及患者的整体状态调整骨瓣的大小，必要时行大骨瓣开颅，骨窗下至颧弓，充分去除蝶骨嵴，充分显露额前叶中部及底部，外侧裂、颞极及颞叶底部，减压充分使颞叶脑组织向减压骨窗膨出，增加了颅腔内容积，及早解除颞叶沟回疝对脑干的压迫，有效地保护了脑干功能，最大程度提供幕上大脑侧方扩张能力，脑疝因此得以解除，并为术后脑水肿提供了向外扩展的空间，常规咬除蝶骨嵴，使侧裂血管充分减压，改善侧裂血管的供血和静脉回流防止因脑肿胀压迫侧裂血管而使颅内压进一步升高，改善脑组织血流，减轻术后的脑水肿及脑膨出。手术中间一定要把保护血管和保护神经放在同等重要的地位，避免术区形成梗死，加重病情。

高血压脑出血术后处理仍十分重要，术后主要并发症有再出血、大面积脑梗死、脑积水及肺部感染等，这些均是导致患者病情加重或死亡的重要原因。本组死亡6例，均是术后并发症引起。术后血压控制不稳定易再次出血，脑疝时间长容易出现严重脑水肿及大面积脑梗死，术后有颅内压监测的可使脑灌注压维持在70～100 mmHg，平均动脉压不宜超过110 mmHg。无颅内压监测的可根据骨窗压力保持血压在160～120/80～90 mmHg。术后气管切开、预防及治疗多种并发症及早期康复治疗也是提高生存率及生存质量的重要环节。

目前，高血压脑出血的手术治疗有多种方法[5-7]，包括：开颅血肿清除术，小骨窗血肿清除术，CT导向或立体定向血肿置管引流术，内镜辅助血肿清除术等治疗方法，每种方法都有其优势及略势。尽管开颅血肿清除并去骨瓣减压术有切口大，创伤大，术后易出现脑膨出，伴有颅骨缺损等缺点，但对于脑疝患者，开颅血肿清除并去骨瓣减压术，清除血肿彻底，减压快速彻底，可有效降低病死率，提高患者生存质量，应作为首要选择[8]。

4参考文献

[1]杨晓滨，李德康，胡泽军，等.标准大骨瓣开颅脑内血肿清除术治疗高血压性脑基底节区出血合并脑疝[J].四川医学，2009，30(10)：1 579-1 580.

[2]周志中，赵刚，张冬兰，等.脑出血的病理损伤机制研究进展[J].第四军医大学吉林军医学院学报，2003，25(3)：124-126.

[3]Nath FP.Early hemodynamic changes in experimental intracerebral hemorrhage[J].J Neurosurg，1986，65(3)：6792-703.

[4]Pantazis G，Tsitsopoulos P，Mihas C，et al.Early surgical treatment vs conservative management for spontaneous supratentorial intracerebral hematomas：a prospective randomized study[J].Srug Neurol，2006，66(4)：491-501.

[5]姬西团，章翔，费舟，等.高血压脑出血显微外科治疗[J].中华神经外科疾病研究杂志，2008，7(6)：545-548.

[6]乔建勇，王昌盛，武焕颖，等.幕上脑出血患者钻孔引流和开颅手术选择标准的初步探讨[J].中国现代神经疾病杂志，2012，12(6)：731-735.

[7]姚国权，周志武.高血压脑出血的外科治疗进展[J].齐齐哈尔医学院学报，2009，30(16)：2 032-2 034.

[8]孙茂林，陈大刚.高血压脑出血脑疝72例手术疗效分析[J].现代预防医学，2012，39(3)：792-793.

(收稿2015-06-14)

【中图分类号】R743.34

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)13-0018-02

Treatment analysis of hypertensive basal ganglia hemorrhage concomitant with cerebral hernia in 58 cases

ZhouXiang，YueShuangzhu，HuiHongyan，ZhaoShupeng，HuiLei，JinBaozhe，WangZhongwei，ZhouWenke

DepartmentofNeurosurgery，theFirstAffiliatedHospitalofXinxiangMedicalUniversity，Weihui453100，China

【Abstract】Objective To investigate the effect of craniotomy evacuation of hematoma jointing de-compressive craniotomy on patients with hypertensive basal ganglia hemorrhage complicated with cerebral hernia.Methods 58 patients with hypertensive basal ganglia hemorrhage and cerebral hernia received craniotomy evacuation of hematoma and de-compressive craniotomy，after operation，all of whom were treated with comprehensive therapy including controlling blood pressure，preventing infection，giving dehydration and fluid infusion.And patients received tracheotomy and lumbar puncture if necessary.Results After 6 months，according to ADL grade system，1 case(1.72%)reached to grade I，20 cases(34.48%)to grade II，17 cases(29.31%)to III，7 cases(12.06%)to grade IV，7 cases(12.06%)to grade V and finally 6 cases(10.34%)died.Conclusion The craniotomy evacuation of hematoma combined with de-compressive craniotomy can obviously decrease the mortality and enhance the activity of daily living，which should be considered as prior choice to cure cerebral hernia.

【Keywords】Basal ganglia hemorrhage；Hypertension；Cerebral hernia；Craniotomy evacuation of hematoma